Schwangerschaftscholestase erhöht Frühgeburtsrisiko

Die intrahepatische Schwangerschaftscholestase erhöht die Gefahr von Fehlgeburt und intrauterinem Fruchttod. Sie manifestiert sich meist im letzten Trimenon und macht ein engmaschiges Monitoring erforderlich. Vorherrschendes Symptom ist ein quälender Juckreiz. Intensiver und besonders nachts quälender generalisierter Pruritus: Das ist das dominierende Symptom der intrahepatischen Schwangerschaftscholestase. Immerhin ein Prozent aller Schwangeren ist davon betroffen, betonte Prof. Dr. Frank Lammert, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg. Die Erkrankung beginnt bei einem Viertel der Patientinnen bereits im zweiten, bei 60% im letzten Trimenon. Die Prognose für die Mutter ist gut. Dennoch zählen Schwangerschaften mit intrahepatischer Schwangerschaftscholestase zu den Risikoschwangerschaften. Erhöhte Gallensäurekonzentrationen im Serum (>40 µmol/l) sind signifikant mit Frühgeburt, intrauterinem Fruchttod und Amnioninfektionssyndrom assoziiert. „Das Frühgeburtsrisiko ist mit 4 – 25% signifikant erhöht“, so Lammert. Der Juckreiz, als dessen Ursache vor Kurzem Lysophosphatidsäure identifiziert werden konnte, tritt vor allem an den Extremitäten auf. Ein Ikterus ist dagegen selten. „Nur zehn Prozent der Patientinnen sind ikterisch“, so Lammert. Sensitiver Parameter: erhöhte Gallensäurekonzentrationen im Serum Klagt eine Schwangere über Juckreiz, muss die Verdachtsdiagnose „intrahepatische Schwangerschaftscholestase" differentialdiagnostisch abgeklärt werden. Dafür sprechen ein Beginn des Pruritus in der Schwangerschaft, Pruritus bis zur Entbindung und Rückbildung nach der Entbindung und ein Pruritus in vorausgegangenen Schwangerschaften, nach Einnahme von Kontrazeptiva oder bei Mutter oder Schwester. Auch Negativzeichen können die Diagnose untermauern. So spricht es für eine Schwangerschaftscholestase, wenn die Patientin sonst noch nie unter Juckreiz gelitten hat. Auch der Ausschluss von Anzeichen einer anderen Hautkrankheit, etwa ein Exanthem, erhärtet den Verdacht. Sensitivster Parameter aber ist laut Lammert die Erhöhung der Transaminasen oder der Gallensäuren im Serum (oberer Grenzwert in der Schwangerschaft: 11 µmol). „Sie sind nach Ausschluss anderer Lebererkrankungen in der Regel ausreichend um die Verdachtsdiagnose einer intrahepatischen Schwangerschaftscholestase zu bestätigen.“ Als weitere Ursachen einer Cholestase kommen eine biliäre Obstruktion (Gallensteine) in Betracht, aber auch eine Virushepatitis, eine Autoimmunhepatitis oder eine primär biliäre Zirrhose. Bei Ikterus Geburtseinleitung überlegen Die Therapieoptionen bei intrahepatischer Schwangerschaftscholestase sind eher dünn gesät. Medikament der Wahl ist Ursodeoxycholsäure (UDC), so Lammert mit Verweis auf überzeugende Daten aus drei randomisierten, kontrollierten Studien. Sie lindert den Juckreiz, reduziert die Alanin-Aminotransferasen (ALT) und den intrauterinen Mekoniumabgang. Allerdings handelt es sich dabei um einen Off-label-Einsatz, da UDC für diese Indikation nicht zuglassen ist. Eine weniger gut belegte Alternative ist 5-Adenosylmethionin, ein Methylgruppendonator, oder, ebenfalls off label, Rifampicin, das die Expression hepatischer Transportproteine induziert. Lammert empfahl die Behandlung des Pruritus mit UDC (8 – 15 mg/kg/d), insbesondere bei Beginn der intrahepatischen Schwangerschaftscholestase vor SSW 33+0 oder Gallensäurekonzentrationen > 40 µmol/l. Außerdem betonte er die Notwendigkeit eines wöchentlichen Monitorings von ALT, Bilirubin und Gallensäuren im Serum. Die Einleitung der Geburt sollte bei milder Cholestase ab SSW 35+0 überlegt werden, bei Ikterus bereits ab SSW 33+0. Dossier "Medikamente in der Schwangerschaft" Wann schaden ACE-Hemmer dem Fetus wirklich? Erhöhen PPI das Fehlbildungsrisiko? Welche Antidepressiva sind sicher? Mit der Gratwanderung "Medikamente in der Schwangerschaft" beschäftigt sich dieses Dossier. Der Pathogenese auf der Spur Eine Schlüsselrolle in der Pathogenese der intrahepatischen Schwangerschaftscholestase spielen hormonelle und genetische Faktoren. So gibt es Hinweise auf eine genetische Prädisposition, die mit einer veränderten Funktion hepatischer Transportproteine für Phosphatidylcholin oder Gallensäuren einhergeht. Die erhöhten Gallensäurekonzentrationen in Amnionflüssigkeit, Nabelschnurblut und Mekonium weisen zudem darauf hin, dass im Verlauf der Schwangerschaftscholestase der maternofetale Flux von Gallensäuren ansteigt.

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Schwangerschaftscholestase erhöht Frühgeburtsrisiko

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