Gefährdungsanalyse als Baustein der Entwicklung eines Schutzkonzepts gegen (sexualisierte) Gewalt

In allen institutionellen Kontexten gibt es Risikofaktoren für (sexuelle) Übergriffe und Gewalt. In Deutschland wurde dies insbesondere durch den sog. Missbrauchsskandal 2010 deutlich. Seinerzeit wurden Fälle sexueller Übergriffe in verschiedenen institutionellen Kontexten bekannt und führten zu einer breiten (fach)politischen und öffentlichen Debatte [11]. In Rahmen der Begleitforschung der damals eingerichteten Anlaufstelle der Unabhängigen Beauftragten Sexueller Kindesmissbrauch (UBSKM) wurden auch Fälle aus dem medizinischen Bereich berichtet, z. B. Übergriffe im Kontext von Psychotherapie [9]. Der ebenfalls seinerzeit eingerichtete Runde Tisch Sexueller Kindesmissbrauch (RTKM) empfahl in seinem Abschlussbericht in allen Institutionen Schutzkonzepte zu etablieren und hatte Elemente solcher Schutzkonzepte vorgeschlagen [2]. Diese Elemente sollen (sexuelle) Übergriffe in einer Einrichtung präventiv verhindern und Interventionen festlegen, wenn es zu einem Übergriff gekommen ist [19].

Im Vergleich zu anderen institutionellen Kontexten zeigt sich im medizinischen Bereich ein geringerer Umsetzungsgrad von Schutzkonzepten [14]. Seit November 2020 ist die Entwicklung von Schutzkonzepten für Kliniken nun jedoch durch eine Änderung in der Qualitätsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zwingend vorgeschrieben und es sind Elemente vorgegeben, die umgesetzt werden müssen [10]. Die Etablierung der vorgegebenen Elemente soll dabei auf den Ergebnissen einer Gefährdungsanalyse beruhen. Ziel einer Gefährdungsanalyse ist es, die institutionsspezifischen Risikofaktoren zu identifizieren und die umzusetzenden Elemente darauf auszurichten, die ermittelten Risikofaktoren präventiv auszuschalten oder zu minimieren. Aus der Literatur sind eine Vielzahl solcher Risikofaktoren bekannt (z. B. [1, 3, 5‐7, 17, 18]).

Zur konkreten Umsetzung der Elemente von Schutzkonzepten gibt es keine fixen Vorgaben. In der entsprechenden Literatur werden meist Best-practice-Beispiele dargestellt (z. B. für den medizinischen Bereich [13, 15, 19‐23]). Auch zur Durchführung einer Gefährdungsanalyse gibt es bereits solche Praxisbeispiele, zum Beispiel zur Reflexion von Situationen aus dem institutionellen Alltag mit Kindern und Jugendlichen. Solche Analysen sind wichtig, bilden jedoch nur einen Teil möglicher Risikofaktoren in der Institution ab, da sie strukturelle Risikofaktoren, wie etwa Umgang mit Macht und Hierarchien oder die Personalausstattung nicht berücksichtigen.

Hintergrund der hier dargestellten Ergebnisse einer klinikweiten Befragung zu Risikofaktoren (Gefährdungsanalyse) war ein Projekt zur Auditierung der Schutzkonzeptentwicklung am Universitätsklinikum des Saarlandes (UKS). Im Juni 2019 war öffentlich bekannt geworden, dass ein ehemaliger Assistenzarzt der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie des UKS unter Verdacht stand, Kinder sexuell missbraucht zu haben. Am UKS wurde im Sommer 2019 als Folge der öffentlich diskutierten Missbrauchsvorwürfe sehr schnell ein Schutzkonzept entwickelt. Im genannten Projekt sollten Anstöße zur inhaltlichen Weiterentwicklung dieses Schutzkonzepts gegeben und die Implementierung in die alltägliche Arbeitspraxis des UKS begleitet werden. Einer der Anstöße war die Durchführung einer klinikweiten Gefährdungsanalyse. Es entstand die Idee, eine Erhebung von Risikofaktoren mittels eines Fragebogens klinikweit durchzuführen. Neben der Klärung der Machbarkeitsfrage sollten die ermittelten Faktoren vom UKS dafür genutzt werden, in den einzelnen Abteilungen des Gesamtklinikums gezielte Maßnahmen zu ergreifen und mit den Mitarbeitenden über die Risikofaktoren ins Gespräch zu kommen. Entsprechend war es Ziel der Auswertungen, eine Einschätzung des Vorhandenseins und der Gewichtung der Risikofaktoren zu erhalten sowie Gruppenunterschiede zwischen Mitarbeitenden und Leitungskräften zu ermitteln.

Die Befragung fand mittels Online-Fragebögen im Zeitraum 21.03.–26.04.2022 statt. Für die Befragung lag eine Zustimmung des Personalrates des UKS und des Betriebsrats der UKS Service GmbH vor. Die Links zu den Fragebögen wurden durch das UKS an alle Mitarbeitenden versendet. Zugriff auf die Befragungsdaten haben nur Projektmitarbeitende der KJPP Ulm. Fragen des Datenschutzes wurden im Vorfeld der Befragung mit dem Datenschutzteam der Universitätsklinik Ulm abgestimmt. Die Befragungsergebnisse wurden dem UKS nur in aggregierter Form übermittelt.

Grundlage des Fragebogens waren Arbeitsmaterialien zur Durchführung einer Gefährdungsanalyse, die von den Autor*innen dieses Beitrags auf Basis von in der Fachliteratur benannten Risikofaktoren für (sexuelle) Übergriffe in Institutionen (s. oben) im Rahmen der Entwicklung von zwei Online-Kursen zu Themen des Kinderschutzes¹ sowie eines Fachbuches [8], entwickelt wurden.

Für den Fragebogen wurde eine Einteilung von Risikofaktoren nach König et al. [16] genutzt. Es wird hier unterteilt in:

Die Risikofaktoren wurden dichotom mit den Antwortmöglichkeiten Ja/Nein abgefragt. Alle Items waren optional, konnten also von den Befragten auch übersprungen werden.

Um zu ermitteln, ob es Gruppenunterschiede zwischen Leitungspersonen und Mitarbeitenden gibt, und sich somit die Einschätzung eines Risikofaktors signifikant unterscheidet, wurden Chi-Quadrat-Tests für die Risikofaktoren aus den Gruppen Betreuungsverhältnis, Personal/-politik sowie Fehlerkultur, Information, Beteiligungsstrukturen und Beschwerdemanagement gerechnet. Es wurde ein Signifikanzniveau von p = 0,05 angewandt, wobei die Anzahl der Vergleiche pro Bereich berücksichtigt und eine Alpha-Fehleradjustierung nach Bonferroni vorgenommen wurde. Die Effektstärke Cramer’s V wird für signifikante Unterschiede angegeben und anhand der Richtlinien von Cohen [4] mit Werten zwischen 0,1 und 0,3 = schwacher Effekt, Werten zwischen 0,3 und 0,5 = mittlerer Effekt und Werten ab 0,5 = starker Effekt interpretiert. In der Ergebnisdarstellung der signifikanten Unterschiede werden nur Items berücksichtigt, bei denen mindestens ein mittlerer Effekt vorliegt.

Insgesamt haben 1189 Mitarbeitende des UKS den Online-Fragebogen ausgefüllt, davon 289 Leitungskräfte und 900 Mitarbeitende aus der Patientenversorgung. Dies entspricht in Bezug auf Zahl der Mitarbeitenden am UKS einer Ausfüllquote von 9,9 %.

Nachfolgend werden die Ergebnisse zu den einzelnen Gruppen der Risikofaktoren jeweils im Vergleich zwischen Leitungskräften und Mitarbeitenden in der Patientenversorgung vorgestellt. Aufgrund von Limitation der Textlänge dieses Beitrags wird auf die Darstellung der Ergebnisse zu den Risikofaktoren in Bezug auf die Zielgruppe verzichtet.

In allen drei Gruppen von Risikofaktoren konnten mittels des Fragebogens klare Ergebnisse erzielt werden, die von den Leitungskräften und den Mitarbeitenden auch gleich oder ähnlich in der Gewichtung eingeschätzt wurden, wie sich in der Platzierung der jeweils am stärksten ausgeprägten Risikofaktoren zeigt.

Bei den 5 am stärksten benannten Risikofaktoren zum Betreuungsverhältnis zeigten sich 2 im klinischen Kontext erwartbare Risikosituationen. Dies waren zum einen unbeaufsichtigte Einzelkontakte sowie die Durchführung von Pflegehandlungen. Es ist entsprechend wichtig, sich diese beiden Faktoren nun für jeden Arbeitsbereich am UKS spezifisch anzuschauen, denn die Kontexte stellen sich in den unterschiedlichen klinischen Bereich unterschiedlich dar. So gestaltet sich z. B. ein Einzelkontakt in Form eines psychotherapeutischen Gesprächs anders als eine Überwachungssituation im Aufwachraum. Grundsätzlich können Einzelkontakte im klinischen Kontext jedoch nicht völlig unterbunden werden, sondern sind Teil von Krankenbehandlung. Umso wichtiger ist es, hier für die Risiken solcher Situationen zu sensibilisieren. Die anderen drei Faktoren bezogen sich auf Aspekte, die sich eher im baulichen Kontext einordnen lassen („dunkle Ecken“, „Privatsphäre ermöglichen“). Hier müssten Lösungen im baulichen Bereich (z. B. Umgestaltung von Räumlichkeiten, bessere Beleuchtung o. ä.) gefunden werden.

Auch bei den Items zu Personal/-politik lassen sich die relevantesten Faktoren gut ableiten. Insbesondere sollte am UKS an der Fort- und Weiterbildung zu den Themen „Kinderschutz/Gewaltschutz“ gearbeitet werden, zumal diese Thematiken weder in der Ausbildung von Pflegekräften noch im Medizinstudium bisher in ausreichendem Umfang integriert sind. Auch sind hier aufgrund der immer wieder stattfindenden Personalwechsel regelmäßige Nachschulungen notwendig. Ein weiterer bedeutender Risikofaktor ist der Personalschlüssel. Dieser Faktor hat nicht nur in Bezug auf die Prävention von Gewalt, sondern auch auf die qualitativ hochwertige Versorgung der Patient*innen sowie die Zufriedenheit der Mitarbeitenden einen Einfluss, ist jedoch aufgrund des Fachkräftemangels nicht leicht zu lösen. Umso wichtiger ist es für den klinischen Bereich, für die vorhandenen Arbeitskräfte gute Bedingungen zu schaffen.

Bei den Items aus dem Block „Fehlerkultur, Information, Beteiligungsstrukturen und Beschwerdemanagement“ zeigten sich zwei übergeordnete Aspekte, die angegangen werden sollten. Dies sind zum einen die Etablierung von Regeln zum Umgang mit Fehlverhalten und die bessere Dokumentation von Grenzverletzungen. Ein Baustein eines Schutzkonzepts sollten immer Verhaltensleitlinien sein; in diesen ist u. a. festzulegen, was erwünschtes Verhalten von Fachkräften ist und wie mit Fehlverhalten umgegangen werden sollte. Eine Erfassung und Analyse von Grenzverletzungen ist im Sinne eines Fehlerlernens sowohl im Team als auch in der organisationalen Weiterentwicklung immer zu empfehlen. Zum zweiten sollten Bestandteile des Schutzkonzepts breiter bekannt gemacht werden. Dies ist eine Herausforderung für alle Institutionen. Bei der Bekanntheit des Handlungsplans zeigt sich in dieser Befragung ein signifikanter Unterschied zwischen Mitarbeitenden und Leitungskräften. Um im Falle eines Übergriffs in der Institution adäquat handeln zu können ist die Kenntnis des Handlungsplans aber essentiell. Damit sich ein Schutzkonzept in der alltäglichen Arbeitspraxis Wirkung entfaltet, ist es wichtig, das Schutzkonzept im Gedächtnis der Institution präsent zu halten, die Mitarbeitenden regelmäßig zu informieren und zu schulen und das Schutzkonzept in einem partizipativen Prozess weiterzuentwickeln [12, 23].

Für das UKS ergeben sich durch die Erhebung klare Ansatzpunkte, welche Risikofaktoren zuerst bearbeitet werden sollten. Bei der Identifizierung der wichtigsten Faktoren zeigten sich zwischen den Mitarbeitenden und den Leitungskräften Übereinstimmungen in der Benennung der gewichtigsten Risikofaktoren. Wenn ein mindestens mittlerer Effekt zugrunde gelegt wird, gibt es insgesamt nur bei einem Item einen signifikanten Unterschied. Dies ist dahingehend zu bewerten, dass beide Gruppen eine ähnliche Einschätzung der Risikofaktoren haben. Die Frage, ob Gruppenvergleiche sinnvoll und notwendig sind, kann für eine zukünftige Anwendung dieses Fragebogens nicht abschließend beantwortet werden. Auch wenn es in dieser Befragung nur bei einem Item einen Unterschied gab, ist erstens das Ergebnis trotzdem wichtig, weil es zum einen eben eine ähnliche Einschätzung der Risikofaktoren zwischen den beiden Gruppen zeigt und zum zweiten sich gruppenbezogene Unterschiede in einer anderen Institution auch anders darstellen könnten.

Eine Gefährdungsanalyse in einer Klinik wurde mit diesem Instrument deutschlandweit zum ersten Mal durchgeführt. Der Rücklauf der Fragebögen betrug knapp 10 %. Da Vergleichswerte für solche Befragungen fehlen, kann die Güte des Ergebnisses nicht beurteilt werden. Es ist bezüglich des Ausfüllverhaltens von verschiedenen Limitationen auszugehen. Das Ausfüllen des Fragebogens erfordert ein gewisses Interesse am Thema Prävention von Gewalt oder Schutzkonzeptentwicklung. Aufgrund der Vorgeschichte des Missbrauchsfalls am UKS könnte es auch Personen gegeben haben, die den Fragebogen nicht ausfüllen wollten, z. B. weil sie der Anonymität der Erhebung nicht vertraut haben oder sich mit dem Thema nicht (mehr) auseinandersetzen wollten. Es ist weiterhin möglich, dass nicht alle Mitarbeitenden am UKS von der Befragung erfahren haben oder den Zugang zum Fragebogen nicht gefunden haben. Auch unzureichende Kenntnisse der deutschen Sprache könnten limitierend gewirkt haben. Die Stichprobe der Befragten ist somit nicht repräsentativ für die Mitarbeitenden am UKS.

Insgesamt gesehen kann eine Erfassung von Risikofaktoren über eine institutionsweite Befragung mit diesem Fragebogen trotz der genannten Limitationen ein gutes methodisches Mittel sein, um nachfolgend basierend auf den Ergebnissen gezielter mit den einzelnen Arbeitsbereichen/Teams dazu in die Diskussion zu kommen. Wenn es überhaupt an einer Institution eine Untersuchung zum Thema „Risikofaktoren für Gewalt“ gibt, kann dies auch bereits das Bewusstsein für das Thema erhöhen.

Als weitere Limitation ist zu nennen, dass der Fragebogen auf Basis von in der Literatur benannten Risikofaktoren entwickelt wurde. Es ist entsprechend möglich, dass es Risikofaktoren gibt, die der Fragebogen nicht abdeckt.