Die thorakale endovaskuläre Aortenreparatur (TEVAR) ist die Standardtherapie für Pathologien im distalen Aortenbogen und der Aorta descendens. In bis zu 50 % der Fälle ist eine Landung in der Ischimaru-Zone 2 notwendig, um eine sichere Abdichtung zu erreichen, wobei die Perfusion der linken A. subclavia (LSA) erhalten bleiben sollte, um Schlaganfälle und Ischämien zu vermeiden. Zur Revaskularisierung der LSA stehen offene chirurgische Verfahren wie der karotidosubklaviale/axilläre Bypass und die LSA-Transposition sowie endovaskuläre Ansätze wie gebranchte (bTEVAR) und fenestrierte Endoprothesen (fTEVAR) zur Verfügung. Endovaskuläre Techniken umfassen „custom-made“ (CMD), Off-the-Shelf- und Physician-modified-Devices (PMD), wobei letztere in Ex- und In-situ-Modifikationen unterteilt werden. Eine weitere Methode ist die Parallelgrafttechnik. Die Wahl der Technik hängt von der Anatomie des Patienten, den technischen Möglichkeiten und der Expertise des Behandlers ab.
bTEVAR-Prothesen sind technisch anspruchsvoll und erfordern oft zusätzliche Manipulationen. fTEVAR benötigen eine engere Lagebeziehung zur Aortenwand und erfordert daher einen größeren Abstand zur Aortenpathologie. CMD-Prothesen bieten höchste Präzision, sind jedoch teuer und nicht immer verfügbar. Off-the-Shelf- und PMD-Prothesen bieten mehr Flexibilität, wobei PMDs spezielle Expertise erfordern. Die Parallelgraft-Technik wird als Bailout-Strategie eingesetzt.
Zukünftige Entwicklungen zielen auf standardisierte, kostengünstigere Lösungen ab, jedoch fehlen noch Langzeitergebnisse. Größere Studien sind notwendig, um die optimale Technik zu bestimmen.
Der Artikel gibt einen Überblick über die aktuellen endovaskulären Debranching-Techniken der LSA und diskutiert deren Vor- und Nachteile.
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Einleitung
Die thorakale endovaskuläre Aortenreparatur (TEVAR) ist mittlerweile die Standardtherapie in der Behandlung von Pathologien im distalen Aortenbogen, bzw. der Aorta descendens [10, 19, 31]. In bis zu 50 % der Fälle bedarf es dabei einer Landung in der Ischimaru-Zone 2 des Aortenbogens, um eine sichere proximale Abdichtung von mindestens 2 cm (sog. „sealing“) zu erreichen [3, 17, 18, 40]. Dabei wird empfohlen, dass die Perfusion der linken A. subclavia (LSA) erhalten bleibt, wodurch das Risiko eines postoperativen Schlaganfalls, einer spinalen Ischämie und einer Ischämie der linken oberen Extremität reduziert wird [5, 8, 32, 40]. Es wurden verschiedene Techniken zum Debranching der LSA beschrieben: Klassischerweise wird die Perfusion der LSA im Rahmen von sog. Hybrideingriffen sichergestellt. Dabei erfolgt ein offen-chirurgisches Debranching der LSA entweder als karotidosubklavialer Bypass oder mittels Transposition der LSA auf die linke A. carotis communis [34]. Im Vergleich zu rein endovaskulären Verfahren gehen diese mit einem erhöhten Risiko für postoperative Schlaganfälle, Nervenschädigungen und Lymphfisteln einher, wohingegen die Raten für spinale Ischämien, perioperative Mortalität und 5‑Jahres-Mortalität vergleichbar sind [14, 26, 38].
Die rein endovaskuläre Therapie hat in den letzten Jahrzehnten bemerkenswerte Fortschritte gemacht. Zu den endovaskulären Debranching-Techniken gehören gebranchte oder fenestrierte Endoprothesen. Dabei werden entweder Custom-made-Devices (CMD), Physician-modified-Devices (PMD) oder Off-the-Shelf-Prothesen implantiert. Daneben gibt es die Parallelgraft-Technik. Hier wird ein Stentgraft parallel und damit außerhalb der Aortenendoprothese in die LSA implantiert.
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Dieser Übersichtsartikel zeigt die aktuellen endovaskulären Debranching-Techniken der LSA auf und diskutiert deren Vor- und Nachteile, basierend auf aktuellen Studien und technologischen Entwicklungen.
Techniken
Gebranchte und fenestrierte Endoprothesen
Seit den frühen 2000er-Jahren werden thorakale Endoprothesen mit Ästen, sogenannte „branches“ (bTEVAR), sowie Endoprothesen mit Fenstern, sogenannte fenestrierte Endoprothesen (fTEVAR), zur Behandlung von Aortenbogenpathologien entwickelt, eingesetzt und kontinuierlich optimiert [6, 7, 21]. Mittels bTEVAR können nah am LSA-Ostium gelegene Aortenpathologien sicher abgedichtet werden. Dies kann jedoch zusätzliche Manipulationen mit Drähten und Kathetern erfordern, was das Schlaganfallrisiko erhöht. fTEVAR ist zwar weniger invasiv, erfordert aber eine enge Lagebeziehung der Fenestrierung zur Aortenwand, um sicher abdichten zu können. Dies bedeutet auch, dass der Abstand zur Aortenpathologie, wie zum Beispiel einem penetrierenden Aortenulkus, größer sein muss als bei einer bTEVAR [9, 21, 36, 37].
Bei der bTEVAR unterscheidet man zwischen Prothesen, bei denen die Branches in der Aortenprothese liegen („inner branches“) und das Zielgefäß (LSA) mithilfe von Bridging-Stent-Grafts (BS) verbunden wird, von solchen, bei denen die Branches außen an der Prothese angebracht sind. Bei letzterer kann ein Anschluss der LSA auch ohne BSs erreicht werden (z. B. Castor® Single-Branch Unibody-Prothese, MicroPort, Shanghai, China). Im Falle der LSA ist der „inner branch“ bei allen Prothesenherstellern retrograd angeordnet, sodass das Debranching entweder von femoral oder von brachial erreicht werden kann.
Bei der zweiten Technik, den fTEVAR, wird die LSA über ein anatomisch angepasstes Fenster in der Prothesenwand perfundiert. Diese Fenster können entweder vollständig in die Prothese integriert oder Aussparungen am proximalen Ende des Hauptkörpers der Prothese, sogenannte „scallops“, sein. In den meisten Fällen ist die Fenestrierung so geplant, dass sie passgenau an dem Ostium der LSA zum Liegen kommt. Die LSA wird hierbei in der Regel nicht mit einem BS angeschlossen. Anders sieht dies bei der In-situ-Fenestrierung aus, wo die Fenestrierung erst nach Implantation der Endoprothese hergestellt wird. Hierfür existieren verschiedenste Methoden, worauf weiter unten näher eingegangen wird.
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Die Wahl der Technik hängt von Anatomie, Behandlungsdringlichkeit und Prothesenverfügbarkeit ab
Die meisten dieser Prothesen (sowohl fTEVAR als auch bTEVAR) werden aufgrund der Vielzahl an anatomischen Variationen von den verschiedenen Prothesenherstellern individuell für den Patienten hergestellt. Es handelt sich um sogenannte Custom-made-Devices, kurz „CMD“-Prothesen. Daneben gibt es bisher aktuell nur eine zugelassene „off-the-shelf“ bTEVAR, die Thoracic Branch Endoprosthesis (TBE) von Gore (W. L. Gore & Associates, Newark, DE, USA) die man in verschiedenen Größen vorrätig halten oder bestellen kann.
In dringenden Fällen oder Notfällen, wenn weder Zeit für die Herstellung einer CMD-Prothese noch eine geeignete Off-the-Shelf-Prothese verfügbar ist, kann eine passende Prothese selbst hergestellt werden (sog. Physician-modified-Devices, „PMD“) oder die Parallelgraft-Technik angewendet werden.
Allen Methoden gemeinsam ist als Grundvoraussetzung, dass bereits eine Aortenchirurgie mit Expertise auch in Versorgung komplexer Aortenpathologien etabliert ist, inklusive enger interdisziplinärer Zusammenarbeit mit den Fachrichtungen Herzchirurgie, Kardiologie, Anästhesie und Intensivmedizin.
Ein Überblick gibt der Algorithmus in Abb. 1. Im Weiteren werden die einzelnen Techniken, ihre Vor- und Nachteile, sowie Limitationen näher beschrieben:
Abb. 1
Algorithmus zur LSA-Revaskularisierung: z. B. Ruptur, Transsektion, symptomatische oder große Aneurysmen, komplizierte Dissektion; LSA Linke A. subclavia; CMD „custom-made device“; PMD „physician-modified device“
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Custom-made-Devices (CMD)
CMD-Prothesen werden anhand einer aktuellen CT-Angiographie individuell auf Basis der anatomischen Gegebenheiten des Patienten von spezifischen Herstellern, wie z. B. Cook Medical (Bloomington, IN, USA), Terumo Aortic/Bolton (Inchinnan, Renfrewshire, Scotland), MicroPort Medical/Lombard (Shanghai, China) oder SB-Kawasumi Lab./Penumbra (Kanagawa, Japan) hergestellt. Hierbei beschränken sich manche Hersteller auf fTEVAR oder bTEVAR, andere bieten beide Techniken an. CMD-Prothesen haben den Vorteil, dass sie exakt auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt sind. So können z. T. auch Low-profile-Varianten hergestellt werden, damit engere Zugangsgefäße passiert werden können. Der Nachteil ist, dass sie aufgrund von Planung, Produktion und Lieferung eine lange Vorlaufzeit benötigen (etwa 4–8 Wochen) und mit hohen Kosten verbunden sind.
Beispiele für CMD fTEVAR wäre die aus Japan stammende Najuta-Prothese von Kawasumi, die in Europa von Penumbra vertrieben wird. Bei diesem System werden keine BSs zur Verbindung der Fenestrierung an das Zielgefäß, z. B. der LSA, verwendet. In einer Studie aus Japan an 363 Patienten zeigte sie vielversprechende Ergebnisse mit einer 30-Tage-Mortalität von 1,6 % und eine Schlaganfallrate von 1,8 % [11, 41]. Beim Zenith® „fenestrated arch endograft system“ von Cook Medical, ist bereits ein Draht durch die Fenestrierung oder einen „scallop“ vorgelegt, der in-situ von brachial her mittels eines Snare-Katheters gefangen werden muss. Durch den etablierten brachiofemoralen Durchzugsdraht wird die Rotation und Ausrichtung der Prothese im Aortenbogen kontrolliert. Anschließend kann die Fenestrierung über denselben Durchzugsdraht mit einem BS mit dem Zielgefäß verbunden werden. In Fallserien wurde über eine vergleichsweise hohe Mortalität von bis zu 20 % und eine Schlaganfallrate von bis zu 14 % berichtet [11, 27, 36]. Die Relay® Proximal-Scallop-Endoprothese (Terumo Aortic, Renfrew, Schottland) wird mit proximalem „scallop“ für die LSA hergestellt und es werden keine BSs verwendet. In einer kleinen Fallserie zeigte sich eine vergleichsweise hohe Mortalität von 5 % und Schlaganfallrate von 14 % [1, 11].
Die hohe Schlaganfallrate bei den fTEVAR hat dazu geführt, dass sich im Bereich des Aortenbogens zunehmend die bTEVAR durchzusetzen scheinen, wobei die meisten Hersteller hier auf innen liegende Branches („inner branches“) setzen. Dies kann an der ggf. geringeren Manipulation im Aortenbogen und der damit einhergehenden geringeren Embolisationsgefahr liegen, da bei bTEVAR im Gegensatz zur fTEVAR das Ostium der Prothese nicht exakt vor dem Ostium des Zielgefäßes liegen muss [21], was die Platzierung vereinfacht.
Einzig die Castor®-Prothese (MicroPort) verwendet einen externen Branch, wobei dieser vollständig in die Prothese integriert ist (Unibody-Design) und wodurch in der Regel keine weiteren BSs zur Verbindung der LSA notwendig sind (siehe Abb. 2).
Langfristige Ergebnisse an größeren Patientenkohorten stehen jedoch für alle Prothesen noch aus
Für die Cook- und Terumo-bTEVAR-Systeme wurden bisher für die singuläre Versorgung der LSA keine dezidierten Schlaganfall- bzw. Mortalitätsraten beschrieben. Bei der Verwendung im gesamten Aortenbogen fallen diese jedoch bereits geringer aus als bei der fTEVAR. So sind für beide „inner branch“ bTEVAR (Cook und Terumo) Schlaganfallsraten von 11 % bzw. 7 % beschrieben. Die 30-Tage-Mortalität betrug 0 % bzw. 7 % [11, 12, 35]. Für die Castor®-Prothese zeigte die bisher größte Fallserie anhand von 73 Patienten vielversprechende Ergebnisse mit einer Schlaganfallrate von 0 % und einer 30-Tage-Mortalität von 1,4 % [16].
Off-the-Shelf-Prothesen
Off-the-Shelf-Prothesen sind vorgefertigte Stent-Grafts, die nicht individuell an den Patienten angepasst werden müssen. Sie haben standardisierte Größen und können im Lager bereitgehalten werden. Im Gegensatz zu CMD-Prothesen bieten sie eine schnellere und kostengünstigere Lösung, erfordern jedoch möglicherweise Anpassungen, damit sie sicher abdichten. Mögliche erforderliche Anpassungen sind z. B. eine proximale oder distale Verlängerung, sowie die geeignete Auswahl eines BSs für den Anschluss der LSA. Bisher ist in Europa für die Versorgung der LSA nur die Thoracic Branch Endoprosthesis (TBE) von Gore (W. L. Gore & Associates) zugelassen. Die relativ strengen anatomischen Kriterien schränken jedoch die Anwendung ein (siehe Tab. 1). So konnte gezeigt werden, dass die anatomischen Anforderungen nur bei 28 % der Patienten mit einer Aortendissektion Typ B, bei denen ein TEVAR bis in Zone 2 erforderlich war, erfüllt sind [25]. Kritisch betrachtet werden müssen bei der TBE, dass die Dimensionen des iliofemoralen Zugangs für eine 26-F-Schleuse ausreichen müssen. Auch bei dieser Prothese muss neben einem femoral eingebrachten Draht für den Prothesenhauptkörper ein brachiofemoraler Durchzugsdraht für den BS etabliert werden. Einer der Schlüsselpunkte für eine erfolgreiche Implantation ist, dass der Führungsdraht der Aortenprothese und der Durchzugsdraht für das LSA-Debranching parallel verlaufen und sich beim Einführen nicht verwickeln (analog Abb. 2a). Zur Vermeidung von Embolien sollten Ausrichtungskorrekturen der Aortenendoprothese nicht im Aortenbogen, sondern in der Aorta descendens erfolgen [22].
Tab. 1
Anatomische Kriterien für die Castor® Unibody-Prothese (CMD von MicroPort, Shanghai, China) und die „thoracic branched endoprothesis“ (TBE) von Gore (W. L. Gore & Associates, Newark, DE, USA; off-the-shelf)
Prothese
Castor®
TBE
Aortenaneurysma
Aortendissektion
Alle Pathologien
Aortendiameter (mm)
23–41
22–40
31–42
Distanz zw. LCCA – LSA (mm)
7–30
7–30
Keine Angabe
LSA-Diameter (mm)
6–13
5–12
6–18*
LSA-Länge# (mm)
> 25
> 25
≥ 25–30
Sealing-Zone-Länge (mm)
15
15
≥ 25–36
Iliakofemoraler Diameter (mm)
8
8
≥ 7,5
LCCA linke A. carotis com., LSA linke A. subclavia, CMD Custom made device
*innere Diameter;
#Länge vom Ostium der LSA bis zum Abgang der A. vertebralis, respektive der A. thoracica interna bei Zustand nach koronarem Bypass mit diesem Gefäß
Bisher wurden kaum Ergebnisse zur TBE publiziert. Eine multizentrische prospektive Machbarkeitsstudie, die 31 Patienten umfasste, zeigte eine technische Erfolgsquote von 100 % für die Implantation der TBE in die Zone 2. Die perioperative Schlaganfallrate lag bei 3 %. Weder perioperativ noch im dreijährigen Follow-up wurde eine aortenbedingte Mortalität beobachtet. Die Reinterventionsfreiheit betrug nach einem und drei Jahren 97 %, obwohl zwei Verschlüsse des LSA-Branches festgestellt wurden [24].
Andere Off-the-Shelf-Lösungen, wie z. B. die Valiant Mona LSA (Medtronic, Valiant, Minneapolis, MN, USA) haben bisher noch keine Marktzulassung [33].
Physician-modified-Devices (PMD)
PMD bieten eine kostengünstige, flexible und schnell verfügbare Alternative zu CMD oder Off-the-Shelf-Prothesen. Bei fehlender Alternative wird eine Standard-TEVAR-Prothese modifiziert und damit der Patientenanatomie angepasst. Zum Anschluss der LSA wird in der Regel eine TEVAR-Prothese fenestriert. Diese Technik erfordert ein hohes Maß an technischem Know-how und unterliegt einer gewissen Lernkurve. Wichtig ist, dass Patienten darüber aufgeklärt werden, dass es sich um einen Off-Label-Eingriff handelt und die verwendeten Prothesen dafür nicht zugelassen sind.
Man unterschiedet Ex-situ- von In-situ-Modifikationen:
Ex-situ-Modifikation.
Die Ex-situ-Modifikation erfolgt unter sterilen Bedingungen auf einem „back table“ (siehe Abb. 3). In Abhängigkeit der individuellen Anatomie können sowohl „scallops“, „branches“ oder Fenestrierungen hergestellt werden. Die größte Herausforderung liegt im sog. „Re-Sheating“, bei welchem die freigesetzte Standardprothese nach Modifikation erneut in das Trägersystem gepackt werden muss, damit sie ohne Friktionen problemlos implantiert werden kann. Hier stehen zahlreiche Methoden zur Verfügung [13, 30].
Abb. 3
„Ex-situ physician-modified device“ (PMD) einfach-fenestrierte TEVAR. a Zu behandelnde Pathologie: Rasch progredientes symptomatisches thorakoabdominales Aortenaneurysma als Folge einer Aortendissektion Typ B. b Auf dem „back table physician-modified“ (PMD) thorakale Endoprothese (Medtronic, Valiant, Minneapolis, MN, USA) mit einer drahtvorgeladenen Fenestrierung für die linke A. subclavia (LSA). c Abschlussangiographie nach Transposition der linken A. carotis communis auf die LSA und Implantation der einfach-fenestrierten PMD-TEVAR
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Es ist es ratsam, sich mit einer für einen am besten geeignete Methode vertraut zu machen und diese gründlich zu üben, damit im Ernstfall das Re-Sheating reibungslos verläuft. Parallel zur Modifikation kann ein zweites Team den Patienten vorbereiten und Schleusen sowie Drähte platzieren. Dies spart im Notfall wertvolle, zum Teil lebensrettende Zeit.
Für das PMD-LSA-Debranching wurden zahlreiche Single-Center-Serien publiziert. Eine der umfangreichsten Serien stammt von der Gruppe um Ludovic Canaud aus Frankreich, die 63 Patienten mit PMD-fTEVAR behandelt haben und über drei Jahre nachverfolgten. Canaud et al. rapportierten einen technischen Erfolg von 98 %, eine 3 %-Schlaganfallrate, und 10 % Mortalität nach 30 Tagen. Diese Serie beinhaltet auch vier Rupturen und eine retrograde Aortendissektion. Langfristige Komplikationen wie Endoleaks oder Stentmigration wurden nicht beobachtet [2]. Zudem versprechen erste Langzeitdaten eine gute Haltbarkeit der PMD-Prothesen [23]. Insgesamt sind jedoch weitere Langzeitstudien auch in Hinblick auf einen Vergleich zwischen CMD und PMD notwendig.
In-situ-Modofikation.
Während die Ex-situ-Modifikation an sich eine komplexe und zeitaufwendige Prozedur darstellt, erfolgt bei der In-situ-Modifikation, wie der Name impliziert, die Modifikation erst nach Implantation einer Standardprothese direkt im Körper. Diese Methode bietet wesentliche Vorteile: So wird die Rotationskontrolle der Prothese, einer der kritischsten Schritte bei Implantation einer fTEVAR oder bTEVAR, komplett eliminiert. Dies ist insbesondere bei stark torquiertem Verlauf der Aorta ein wichtiger Vorteil. Daneben kann insbesondere die Zeit bis zur Implantation der Aortenprothese deutlich verringert werden, was insbesondere in Notfallsituationen vorteilhaft sein kann.
Trotz ihrer Off-Label-Verwendung wird diese Technik gemäß den neuesten ESVS-Richtlinien für abdominale Aortenaneurysmen in dringenden oder Notfällen als Möglichkeit empfohlen [39]. Es existiert eine Vielzahl an Techniken für die In-situ-Fenestrierung [20]. Die Laser- und Nadel-in-situ-Fenestrierung sind die am weitesten verbreiteten Techniken und werden im Folgenden behandelt.
In-situ-Laserfenestrierung
Die Hauptvorteile der In-situ-Laserfenestrierung (ISLF) liegen in ihrer Flexibilität und der Möglichkeit, sie in einer Vielzahl von anatomischen Situationen einzusetzen. Allerdings ist sie technisch anspruchsvoll und erfordert spezielles Equipment. Es wird mindestens ein femoraler und ein brachialer Zugang benötigt.
Nachdem die Prothese in Zone 2 des Aortenbogens freigesetzt wurde, wird eine steuerbare Schleuse oder ein Katheter von brachial oder radial aus bis ans Ostium der LSA, respektive bis auf die einliegende Aortenprothese vorgeschoben. Hierüber wird eine Lasersonde (z. B. 2,0 oder 2,3 mm Turbo-Elite von Philips, Amsterdam, Niederlande) vorgebracht. Anschließend wird die Sonde in zwei Ebenen perpendikulär zur Aortenprothese ausgerichtet. Diese ist entscheidend, um zu verhindern, dass die Lasersonde von der Prothese abrutscht und diese nicht durchdringen kann. Die ISLF erfolgt durch eine kurze Energieabgabe (40 mJ) unter leichtem Vorwärtsdruck der Sonde. Der Vorschub des über die Lasersonde eingebrachten V18-Drahtes erfolgt bis in die Aorta ascendens. Hier wird nochmal die korrekte intraluminale Lage kontrolliert. Anschließend wird die Fenestrierung z. B. durch einen 5 × 20 mm Cutting Ballon (z. B. WOLVERINETM Cutting Balloon, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) dilatiert. Danach lässt sich in der Regel die steuerbare Schleuse problemlos durch das Fenster bis in die Aortenprothese und hierüber ein BS entsprechender Größe einbringen. Dieser wird mit einer Überlappung von mind. 5 mm in der Aortenprothese freigesetzt [22] (siehe Abb. 4).
Abb. 4
„In-situ physician-modified“ (PMD) einfachlaserfenestrierete TEVAR; a Positionierung der nicht entfalteten thorakalen Stentprothese (TEVAR) im Aortenbogen sowie Vorlage einer transbrachial eingeführten steuerbaren Schleuse bis ins Ostium der linken A. subclavia (LSA). b Entfalten der TEVAR und orthogonales Ausrichten der steuerbaren Schleuse. c Nach Laserfenestrierung und Ballonangioplastie des Fensters (Cutting Ballon 5 mm) Vorschub der steuerbaren Schleuse in die TEVAR. Angiographischer Nachweis der korrekten Lage vor Implantation des Bridging-Stent-Grafts (BS). d Abschlussangiographie. e Postoperative CT-Angiographie mit regelgerechter Lage der TEVAR und offenem BS
×
Eine systematische Übersicht über experimentelle und klinische Studien zur ISLF von verschiedenen Stentprothesen zeigt, dass multifilamentiertes Polyethylenterephthalat (z. B. Cook Zenith® TX2®, Cook Zenith Alpha oder Medtronic Valiant) und die Dilatation mit „non-compliant“ Ballons als die beständigsten Techniken gelten. Die technischen Erfolge der ISLF sind beachtlich, jedoch gibt es bislang nur wenige Langzeitdaten. Daher wird die ISLF bisher noch auf dringende Fälle oder Notfälle begrenzt [29]. Eine umfassende Studie mit Langzeitdaten über mehr als 5 Jahre untersuchte den Einsatz der ISLF bei 130 Patienten mit akuter Typ-B-Aortendissektion. Diese retrospektive Untersuchung zeigte eine technische Erfolgsrate von 96,9 % und eine langfristige Offenheit der LSA von 97 %, ohne neurologische Komplikationen oder Todesfälle [42]. Diese vielversprechenden Ergebnisse deuten darauf hin, dass die ISLF eine sichere, praktikable und effiziente Behandlungsoption darstellt. Dennoch sind weiterführende Studien und umfangreichere Langzeitdaten erforderlich.
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In-situ-Nadel-Fenestrierung
Eine andere In-situ-Technik ist die Nadel-Fenestrierung, wobei es hierfür schon ein kommerziell erhältliches System gibt, das auch eine CE-MDR-Zulassung besitzt – das AnkuraTM TAA Stent Graft System mit dem dazu erhältlichen selbstzentrierenden Ballon-Punktionssystems (FuThroughTM, Lifetech Scientific, Shenzen, China). Eine andere, nicht selbstzentrierende Methode wäre die (Off-Label‑)Verwendung des BeBackTM crossing catheters (Bentley, Hechingen, Deutschland), der eine steuerbare Nadel enthält und eigentlich für die Revaskularisierung von „chronic total occlusions“ (CTO) in der PAVK-Behandlung zugelassen ist.
Von den Zugängen unterscheidet sich dieses System nicht von der Laserfenestrierung. Nach Einbringen und Freisetzen der TEVAR in die thorakale Aorta wird das Ballon-Punktionssystem über einen transbrachialen Zugang und eine dort platzierte steuerbare Schleuse eingeführt. Durch Inflation des Ballons auf Höhe des LSA-Ostiums wird die Punktionsnadel zentriert und stabilisiert. Danach kann die Fenestrierung der Aortenprothese durchgeführt werden. Nach Fenestrierung erfolgt die Erweiterung der Fenestrierung und Versorgung mit einem BS analog wie bei der ISLF. Eine erst kürzlich veröffentlichte Single-Center-Serie konnte anhand von 50 Patienten aussichtsreiche Ergebnisse mit einer hohen technischen Erfolgsquote von 94 %, einer 30-Tage-Mortalität von 2 % (nicht auf Aorten bezogen) und einer perioperativen Schlaganfallsrate von 4 % aufzeigen [28].
Parallelgrafts
Eine weitere Methode, die jedoch als Bailout-Strategie im Notfall gilt, ist die der Parallelgrafts. Hierbei wird neben der Aortenprothese die LSA über einen hierzu parallel einliegenden Stentgrafts versorgt. Dieser wird entweder in Chimney- (Kamin‑)Konfiguration antegrad oder in Periscope- (Schnorchel‑)Konfiguration retrograd perfundiert. Die Hauptvorteile dieser Technik sind die einfache Anwendbarkeit und Flexibilität. Sie ermöglicht eine sofortige Versorgung und kann ohne zusätzliches Spezialequipment durchgeführt werden. Allerdings besteht ein erhöhtes Risiko für Endoleaks und Komplikationen durch das Auftreten von Gutter-Endoleaks [15]. Das operative Setup ähnelt denen der In-situ-Fenestrierung, wobei hierbei keine transbrachial eingebracht steuerbare Schleuse notwendig ist. Für eine Periscope-Konfiguration wäre zusätzlich die Etablierung eines brachiofemoralen Durchzugsdrahts erforderlich. Dies ist beim Chimney nicht notwendig. Je nach geplanter Konfiguration wird von transbrachial eine lange Schleuse bis in die Aorta ascendens (Chimney) bzw. descendens (Periscope; via Durchzugsdraht) gelegt. Hierüber wird der geplante Stentgraft entsprechender Größe vorgeladen und etwa 10 mm proximal bzw. distal der aortalen Prothese positioniert. Die zum Aortendurchmesser um 30 % überdimensionierte Aortenprothese wird dann im Zielgebiet entfaltet. Erst dann wird der Chimney‑/Periscope-Stentgraft ebenfalls freigesetzt. Anschließend wird sowohl die Aortenprothese als auch der Parallelgraft gleichzeitig mittels Ballons angioplastiert, wodurch diese entsprechend anmoduliert werden und die Größe der inhärent entstehenden Gutter-Endoleaks reduziert wird. Die Langzeitergebnisse einer Studie mit 33 Patienten, die mittels Parallelgrafts im Aortenbogen vorsorgt wurden, zeigte jedoch eine hohe Rate an Typ-I-Endoleaks und eine Reinterventionsfreiheit von nur 68 % nach 5 Jahren [15]. Damit scheint der Stellenwert dieser Methode auf Situationen mit fehlenden sinnvollen Alternativen limitiert. So zum Beispiel bei komplexen anatomischen Variationen des Aortenbogens, bei denen besser etablierte Lösungen anatomisch und technisch nicht möglich sind.
Wann kann welche Technik eingesetzt werden?
In Vergleichen zwischen offenen und endovaskulären Techniken des LSA-Debranchings, schneiden in der Regel die endovaskulären Therapien zumindest in den kurz und mittelfristigen Ergebnissen besser ab [14, 26]. Vergleichende Langzeitergebnisse liegen bisher kaum vor. Patientenfaktoren, die für ein endovaskuläres LSA-Debranching gegenüber einem offen-chirurgischen sprechen, finden sich in Tab. 2.
Tab. 2
Gründe für die Bevorzugung des endovaskuläres Verfahrens gegenüber dem offenen LSA(Linke A. subclavia)-Debranching. (Modifiziert nach [22])
Bestrahlungen im Halsbereich
Tracheotomie
Neck-dissection oder andere Eingriffe im Operationsgebiet
Traumafolgen: Instabile Halswirbelsäule mit absoluter Indikation für Halskragen; Polytrauma mit der Notwendigkeit anderer lokaler Eingriffe
Starkes Übergewicht
Steifer Hals, der eine adäquate chirurgische Freilegung verhindert
Hohes Blutungsrisiko, z. B. schwere Leber- oder Niereninsuffizienz oder Einnahme von Gerinnungshemmern
Linksseitiger zentraler Venenzugang
Kontralaterale Rekurrensparese
Insgesamt hängt die Wahl der geeigneten Technik jedoch stark von den individuellen anatomischen Gegebenheiten des Patienten, den spezifischen pathologischen Befunden und den technischen Möglichkeiten der jeweiligen Klinik ab. CMD-Prothesen bieten höchste Präzision, während ein Off-the-Shelf-Produkt eine schnelle Verfügbarkeit bietet. Bislang ist jedoch nur eine solche Option, die TBE, auf dem Markt erhältlich, die jedoch nur bei etwa einem Drittel der Patienten ohne zusätzliche Eingriffe anatomisch passt [25]. PMD-Prothesen inkl. In-situ-Fenestrierung bieten eine hohe Flexibilität, sind aber technisch anspruchsvoller. Die Parallelgraft-TEVAR hat sich aufgrund ihrer schnellen und vergleichsweise simplen Durchführung als Bailout-Strategie etabliert, allerdings mit niedrigeren Langzeiterfolgsraten [15]. Ein vorgeschlagener Algorithmus ist in Abb. 1 dargestellt.
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Die geeignete Technik hängt stark von den anatomischen Gegebenheiten des Patienten ab
In Summe nehmen die endovaskulären Techniken deutlich zu, wobei noch kein klarer Trend zu sehen ist, welche der Techniken am vorteilhaftesten ist und sich durchsetzen wird [26].
Größere Studien, welche die endovaskulären Techniken miteinander vergleichen, liegen unzureichend vor. Diese wären jedoch notwendig, um abschließend sagen zu können, welches Verfahren in Hinblick auf Komplikationen wie Schlaganfall, spinale Ischämie, Mortalität und Nachhaltigkeit favorisiert werden sollte.
Zukunftsperspektiven
Die Zukunft der endovaskulären Debranching-Techniken verspricht spannende Entwicklungen. Mehr Off-the-Shelf-Lösungen, wie z. B. das Cratos-System (Weiterentwicklung der Castor®-Prothese von MicroPort), sind in der Entwicklung und zielen darauf ab, eine standardisierte, sofort verfügbare Lösung für eine Vielzahl von anatomischen Herausforderungen zu bieten.
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Aktuell sind die meisten Systeme noch sehr teuer und innerhalb der deutschen Fallpauschalen nicht kostendeckend. Bischoff et al. haben dies für die TBE-Prothese von Gore (W. L. Gore & Associates) aufgearbeitet. Die Studie untersucht die Kosten- und Erlösaspekte bei der endovaskulären Behandlung von Pathologien des distalen Aortenbogens. Dabei wurde die offen-chirurgische LSA-Revaskularisierung mit TEVAR mit der TBE verglichen. Die retrospektive Analyse von 13 Fällen zeigte, dass der Einsatz der TBE zwar zu geringeren Erlösen führt, jedoch durch Einsparungen bei der Belegungsdauer und intensivmedizinischer Versorgung wirtschaftlich sinnvoll sein könnte [4]. Es ist zu erwarten, dass die Preise für Prothesen sinken könnten, wenn mehr Off-the-Shelf-Lösungen auf den Markt kommen und der Konkurrenzdruck steigt.
Fortschritte in der Navigationstechnologie, zum Beispiel fiberoptische Verfahren, und der Einsatz von 3D-Druck für die Herstellung patientenspezifischer Stentprothesen könnten die präoperative Planung und intraoperative Präzision weiter verbessern.
Zudem könnten zukünftig durch eine kontinuierliche Verbesserung der Lernkurve voraussichtlich bessere Ergebnisse erzielt werden.
Fazit für die Praxis
Endovaskuläre Debranching-Techniken der linken A. subclavia (LSA) haben in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte gemacht und bieten eine Vielzahl von Optionen für eine individualisierte Therapie. Sie werden daher in zunehmendem Maße im Vergleich zur offenen Revaskularisierung eingesetzt.
Jede Technik hat spezifische Vor- und Nachteile, und die Wahl der geeigneten Methode erfordert eine sorgfältige Abwägung patientenspezifischer Faktoren, technischer Möglichkeiten sowie lokaler Expertise.
Die individuelle Lernkurve gilt es dabei nicht zu unterschätzen.
Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit ist in der komplexen Aortenchirurgie unerlässlich, um auch bei Komplikationen optimale Behandlungsergebnisse zu erzielen.
Technologische Fortschritte könnten die Behandlungsergebnisse weiter verbessern und durch Skaleneffekte könnten die Prothesen bald kostengünstiger erhältlich sein.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
B. Reutersberg ist Proctor für Terumo Aortic und Cook Medical, erhielt Forschungsgelder und hielt Vorträge für Lombard Medical. A. Zimmermann ist Proctor für Cryolife/JotecArtivion, Terumo Aortic, Cook Medical, Lombard/Endovastec/Microport und iVascular. Er ist Mitglied im Advisior Board von Medtronic, Artivion und iVascular. L. Meuli und A.-L. Menges geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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