Gendermedizin in der klinischen Praxis

Wo, wie und warum ist Gendermedizin entstanden und warum brauchen wir sie? Was verstehen wir unter Sex und Gender? Schließt Gendermedizin das biologische und das soziokulturelle Geschlecht mit ein, zielt sie vor allem auf die Frauen oder auf die Männer oder auf Menschen mit einem anderen Geschlecht? Wie kommt es zur Entstehung von Intersex und was bedeutet Genderinkongruenz oder -dysphorie? Was verstehen wir unter SOGIESC? Wir diskutieren, wie man Sex und Gender messen kann, und welche Rolle das Geschlecht bei den Behandlungsergebnissen und in der Präzisionsmedizin spielt. Wir beschreiben die Integration von Genderaspekten in die Medizin und die medizinische Lehre in verschiedenen Zentren Europas, der USA und Kanadas. Sex und Gender spielen eine Rolle im Berufsleben, in der Karriere von Ärztinnen und Ärzten, mit Konsequenzen für die Versorgung. Und die kommende Digitalisierung hat auch Konsequenzen für die Umsetzung der Gendermedizin.

Sex und Gender spielen eine Rolle in der Diagnose und Therapie. Etwa, wenn diagnostische Strategien von Erwartungen mit beeinflusst werden und Frauen mit Brustschmerzen zuerst auf Magen-Darm-Erkrankungen untersucht werden und Männer auf Herzinfarkt. Oder wenn wir bei unklaren körperlichen Symptomen der Männer nicht an eine Depression denken. Viel zu wenig ist bekannt, welche Laborwerte für Frauen und Männer unterschiedliche Referenzbereiche haben, und Grenzwerte für Interventionen werden nicht geschlechtsspezifisch festgesetzt. Gender spielt eine Rolle in der Arzneimittelentwicklung. Der Zyklus weiblicher Tiere wird bewusst als komplizierender Faktor ausgeklammert, aber die an männlichen Tieren entwickelten Medikamente werden auch Frauen verabreicht. Geschlechterunterschiede in Pharmakokinetik finden sich in der Magen-Darm-Passage, in der Interaktion mit dem Darm-Mikrobiom, dem Metabolismus in der Leber, der Nierenfunktion. Geschlechterunterschiede in der Pharmakodynamik beruhen häufig auf unterschiedlichen Rezeptorstrukturen. Geschlechterunterschiede bei der Selbstmedikation, bei Placebo- und Nocebo-Effekten, bei der Interaktion von Arzt- und Patientengeschlecht sowie bei Arzneimittelnebenwirkungen werden unterschätzt. In der Fertilitätsbehandlung und der genderaffirmativen Hormontherapie betreten wir Neuland.

Hausärzt:innen haben eine Lotsenfunktion in der Versorgung. Bei Diagnose und Therapie, in der Prävention und der Betreuung chronisch Kranker spielt die Sensibilität für geschlechtsspezifische Probleme oft eine wichtige Rolle. Therapietreue ist vom Geschlecht abhängig. Die zellulären Mechanismen chronischer Schmerzen unterscheiden sich bei Frauen und Männern, ebenso der Umgang mit den Schmerzen. Im Jahr 2015 wurden doppelt so viele Frauen wie Männer wegen psychischer Erkrankungen vorzeitig berentet. Genetische Prädisposition und Hormonspiegel spielen dabei ebenso eine Rolle wie psychosoziale Faktoren, Abhängigkeiten in Beziehungen und am Arbeitsplatz oder Gewalterfahrungen. Die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist besser bei Männern und die Früherkennung maligner Erkrankungen bei Frauen. Das Verständnis sexueller Gesundheit ist anspruchsvoller geworden. Heute geben ca. 3 % der 21–25-jährigen Frauen an, homosexuell zu sein, 6 % identifizieren sich als bisexuell.

Noch immer ist nicht klar, warum Männer mehr und früher im Leben Herzinfarkte haben, aber jüngere Frauen ein höheres Risiko, an einem erlittenen Infarkt zu versterben. 90 % der plötzlichen Herztodesfälle beim Sport und die Mehrzahl der Kardiomyopathien und Myokarditiden betreffen Männer, aber die stressinduzierte Herzerkrankung, das Takotsubo-Syndrom, zu 90 % postmenopausale Frauen. In den Gefäß- und Herzzellen finden sich genetisch und hormonell verursachte Geschlechterunterschiede. Gender, Stress, Depression und das Zusammenspiel von Herz, Immunsystem und Gehirn beeinflussen das Auftreten und den Verlauf von Herzerkrankungen geschlechtsspezifisch. Blutdrucke im Verlauf des Lebens unterscheiden sich bei den Geschlechtern. Das Risiko von Schwangerschaftskomplikationen für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (HKE) muss stärker berücksichtigt werden. Kardiovaskuläre Medikamente müssen für Männer und für Frauen optimiert werden. Frauen profitieren ebenso wie die Männer von interventioneller Therapie.

Der Mensch ist so alt wie seine Gefäße. Diese einfache Erkenntnis zeigt, wie wichtig die Angiologie ist. Heute zeigt die nicht-invasiven Pulswellenanalyse zur Messung der Gefäßfunktion wesentliche Unterschiede in der Gefäßfunktion bei Frauen und Männern auf. Veränderungen der Gefäßfunktion beeinflussen geschlechtsspezifisch den zentralen Blutdruck und die Herzfunktion. Endothelzellen unterscheiden sich bereits bei Geburt bei Jungen und Mädchen und im Laufe des Lebens entwickeln sie sich – auch unter dem Einfluss der Sexualhormone – weiter auseinander. Bei Frauen wird eine pAVK später diagnostiziert und viele ältere Frauen leben mit einer pAVK. Wichtig und zum Teil erschreckend sind die Erkenntnisse zu den Aortenaneurysmen, dass nämlich Bauchaortenaneurysmen auch bei Frauen häufig auftreten, dass Frauen seltener operiert werden und die Operation bei Frauen immer noch mit einer höheren Sterblichkeit behaftet ist als bei Männern.

Die meisten Hormone unseres Körpers interagieren mit den Sexualhormonen. Wir fokussieren uns auf die Geschlechterunterschiede bei relativ häufigen Erkrankungen, bei Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankungen, Obesitas und Osteoporose. Diabetes Typ 2 unterscheidet sich in seinen Risikofaktoren bei Frauen und Männern und löst bei Frauen eine größere Risikoerhöhung für Herz-Kreislauf-Erkrankungen aus als bei Männern. Die Prävalenz von Fettleibigkeit hat sich in den letzten 40 Jahren verdreifacht, ca. 30 % der Erwachsenen weltweit sind betroffen. Body-Mass-Index (BMI) und Taillenumfang sind unabhängige Risikoprädiktoren bei Frauen und Männern. Das Darmmikrobiom trägt geschlechtsspezifisch zu der Entstehung von Übergewicht, aber auch von anderen Erkrankungen bei. Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse treten häufiger bei Frauen auf, Schilddrüsenkrebs häufiger bei Männern. Osteoporose betrifft vor allem Frauen nach der Menopause. Männer sind im Schnitt bei dieser Erkrankung unterdiagnostiziert und unterbehandelt.

Die chronische Nierenkrankheit nimmt in ihrer Häufigkeit zu und ist ein wesentlicher Grund für Invalidität in den westlichen Gesellschaften. Betroffen sind über 10 % der Bevölkerung, mehr Frauen als Männer. Sex- und genderbezogene Aspekte finden sich in der Diagnostik, in Therapie und Verlauf. Die Formeln zur Schätzung der glomerulären Filtrationsrate sollten daraufhin überprüft werden, ob sie das Ausmaß der Funktionseinschränkung bei Männern und Frauen richtig abbilden. Wir stellen die wichtigsten Krankheitsbilder, die chronische Nierenkrankheit, die diabetische Nephropathie, die polyzystische Nierenerkrankung und die Glomerulonephritis vor. Unter den Dialysepatient:innen finden sich weniger Frauen als Männer und auch Nierentransplantationen werden seltener bei Frauen durchgeführt. Wir diskutieren, warum Frauen später dialysiert werden als Männer und warum sie weniger Lebendspendernieren erhalten. Und wir besprechen Nierenerkrankungen in der Schwangerschaft.

Geschlechterunterschiede bei Lungenerkrankungen sind seit langem bekannt. Sie beruhen auf Unterschieden in der Pathophysiologie und Anatomie der Lunge, sind genetisch, hormonell oder psychosozial mitbegründet und führen zu unterschiedlicher Häufigkeit im Auftreten von Lungenerkrankungen, zu geschlechtsspezifischen Krankheitsverläufen und unterschiedlicher Sterblichkeit von Männern und Frauen. Sie betreffen die chronische obstruktive Lungenerkrankung, Asthma bronchiale, Lungenkarzinom, Lungenembolie, pulmonale Hypertonie und seltenere Krankheitsbilder wie die zystische Fibrose, idiopathische Lungenfibrose und Lymphangioleiomyomatose. Sie sind von klinischer Relevanz, denn z. B. bei der Therapie des nicht kleinzelligen Lungenkarzinoms oder bei der pulmonal-arteriellen Hypertonie zeichnet sich ein unterschiedliches Ansprechen von Frauen und Männern auf die Behandlung mit verschiedenen Formen der Chemo-, Immun- oder medikamentösen Therapie ab.

Autoimmunerkrankungen sind in der Bevölkerung häufig, die Prävalenz liegt bei 5–8 %, zu 80 % sind Frauen betroffen. Weibliche Gene und Sexualhormone spielen eine Rolle und man nimmt einen entwicklungsbiologischen Zusammenhang mit der Schwangerschaft an, mit der Entwicklung der Immuntoleranz gegen den Föten. Die Inzidenz ist abhängig von den Lebensphasen, von Menarche, Menopause, Andropause und Schwangerschaft. Der Einfluss der Hormone unterscheidet sich bei den einzelnen Autoimmunerkrankungen sehr stark. Dies muss bei der Kontrazeption und bei Hormontherapie in der Menopause bedacht werden. In der Regel setzen die Autoimmunerkrankungen auch eine genetische Prädisposition voraus. Die meisten Patient:innen mit Autoimmunerkrankungen haben ein erhöhtes Risiko für Atherosklerose.

Frauen und Männer unterscheiden sich in ihrer Anfälligkeit und Reaktion auf Infektionen, was zu geschlechtsspezifischen Unterschieden bei Inzidenz und Schwere der Infektionskrankheiten führt. Der Hintergrund für Geschlechterunterschiede in der Infektabwehr resultiert zum Teil daraus, dass während der Schwangerschaft die Immunabwehr reduziert ist, möglicherweise, damit die Mutter den Föten, der zu 50 % „fremd“ ist, nicht abstößt. Entsprechend haben Schwangere ein erhöhtes Infektrisiko und Frauen und Männer unterscheiden sich in ihren Immunantworten. Männer haben schlechtere Überlebenschancen bei schweren Infektionskrankheiten wie z. B. Sepsis, Tuberkulose, Lungenentzündungen, Meningitis, Hepatitis, Malaria, HIV, Syphilis. Von 2020 bis 2022 stand vor allem die COVID-19-Pandemie im Fokus der öffentlichen Aufmerksamkeit. Hier bestätigte sich der ungünstigere Verlauf bei den Männern. Die erhöhte Sterblichkeit der Männer bei COVID-19 rückte Geschlechterunterschiede in das Zentrum des Interesses.

Auch bei Magen-Darm-Erkrankungen unterscheiden sich Frauen und Männer. Männer haben ein höheres Risiko für chronische Virushepatitis, Zirrhose und hepatozelluläres Karzinom sowie für eine primär sklerosierende Cholangitis, während Frauen ein höheres Risiko für primär biliäre Cholangitis und Autoimmunhepatitis haben. Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) betrifft Männer 3–4-mal häufiger als Frauen. Das Darmmikrobiom unterscheidet sich bei beiden Geschlechtern, ernährungsbedingt und auch hormonbedingt, beeinflusst das Körpergewicht und spielt eine Rolle bei Typ-1-Diabetes, Lupus erythematodes, polyzystischem Ovarialsyndrom (PCOS), Endometriose, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und anderen Syndromen. Männer und Frauen erkranken etwa gleich häufig an chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Bei der Colitis ulcerosa scheinen die Männer häufiger betroffen (Buettner und Thimme 2019) bei Morbus Crohn dagegen überwiegen die Frauen. Darmkrebs betrifft die Männer früher als Frauen und das sollte sich in Screeningstrategien niederschlagen.

Frauen leiden häufiger unter Anämien und seltener unter Hämochromatose. Eisenmangel und Substitution spielen bei der chronischen Herzinsuffizienz eine große Rolle und können durch die bessere Verfügbarkeit intravaskulärer Eisenpräparate besser angegangen werden. Lungenembolien betreffen vor allem die Frauen, möglicherweise aufgrund von Geschlechterunterschieden in der Blutplättchenfunktion und einer stärkeren Aktivität prokoagulatorischer Proteine. Maligne Lymphome und myeloische Leukämien betreffen vor allem die Männer. Frauen haben zwar häufiger mehr Nebenwirkungen unter einer Tumortherapie, dennoch bei Lymphomen und Leukämien häufiger einen günstigeren klinischen Verlauf.

Von den soliden Tumoren sind die Männer oft häufiger und schwerer betroffen als die Frauen und sie sterben öfter daran. Gründe könnten sein, dass sie häufiger am Arbeitsplatz und in der Freizeit gegenüber Schadstoffen exponiert sind, so z. B. mehr rauchen. Sie gehen seltener zur Vorsorge oder Früherkennung. So tritt einer der häufigsten Tumoren, Darmkrebs bei Männern, bekannterweise früher bei ihnen auf als bei Frauen. Mutationen in X-chromosomalen Tumorsuppressorgenen können bei Männern schlechter kompensiert werden als bei Frauen. Dennoch bleibt es unklar, warum Männer häufig von Tumoren betroffen sind und – wenn sie betroffen sind – schlechter auf die Therapie ansprechen und häufiger sterben. Das, obwohl die Therapie eigentlich auf Männer zugeschnitten ist. Frauen haben bei Chemo- und insbesondere bei Immuntherapie mehr Nebenwirkungen. Dieses Kapitel bespricht die Unterschiede in der Epidemiologie und Pathogenese, die Unterschiede in den genetischen und molekularen Grundlagen von Krebserkrankungen und im Ansprechen auf Therapie.

In den letzten Jahren erscheinen vermehrt Publikationen, die darauf hinweisen, dass Frauen seltener auf Intensivstationen aufgenommen werden als Männer; eine schlechtere Chance haben, bei einem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses von Laien reanimiert zu werden, und auch bei einer Aufnahme nach Reanimation auf eine Intensivstation eine weniger aggressive Therapie erhalten. Bei Infektionen, die zu den häufigsten intensivmedizinischen Krankheitsbildern gehören, haben Männer häufiger den schwereren Verlauf und die COVID-Epidemie rückte die höhere Sterblichkeit der Männer in den Vordergrund. Das Kapitel diskutiert grundsätzliche Probleme des Zugangs zu intensivmedizinischer Behandlung und die wichtigsten intensivmedizinischen Krankheitsbilder: Schädel-Hirn-Traumata, akutes Atemnotsyndrom, Pneumonien, Sepsis und septischen Schock.

Es gibt sie wirklich, die Unterschiede in männlichen und weiblichen Gehirnen. Funktionelle Untersuchungen mit modernen bildgebenden Verfahren und molekularbiologischen Methoden zeigen eindeutig, dass Knoten und Verknüpfungen, Eiweiße und RNA in männlichen und weiblichen Gehirn unterschiedlich sind. Aber was hat das mit Gesundheit und Krankheit zu tun? Geschlechterunterschiede bei neurologischen Erkrankungen betreffen sowohl den Schlaganfall als eine der häufigsten Manifestationen neurovaskulärer Erkrankungen; sie betreffen aber auch entzündliche Erkrankungen des Nervensystems wie die Multiple Sklerose, degenerative Erkrankungen wie Alzheimer und Parkinson ebenso wie Epilepsie. Hier machen derzeit die Erkenntnisse zu Krankheitsmechanismen auf molekularer und zellulärer Ebene so große Fortschritte, dass wir mit sehr großer Wahrscheinlichkeit erwarten können, dass die Erkenntnisse in den nächsten Jahren sich auch in der Therapie widerspiegeln werden.