Langzeitverläufe bei Angststörungen

Die Literaturrecherche in PubMed wurde im Juni 2024 abgeschlossen. Im Rahmen der Suche wurden störungsspezifische Suchbegriffe mit alters- und domänenspezifischen Suchbegriffen kombiniert. Es erfolgte eine qualitative und quantitative Auswertung der Daten – d. h. wir betrachteten bei den einzelnen Angststörungen jeweils, ob sich die Art oder das Ausmaß der Veränderungen bzw. der Behandlungs- und Verlaufsprädiktoren in Abhängigkeit des Lebensalters verändert. In Bezug auf die jeweilige Fragestellung wurden zunächst Metaanalysen und gegebenenfalls einzelne Longitudinal- und Kohortenstudien in die Auswertung einbezogen. Neben der Darstellung im Text werden altersassoziierte Befunde zusätzlich als Übersicht durch Abb. 1 illustriert, sofern domänenspezifische Daten in Bezug auf mindestens zwei Altersgruppen ermittelt werden konnten. Es ist zu beachten, dass es sich bei der vorliegenden Arbeit um eine ausschnitthafte Darstellung der Befundlage und nicht um eine systematische Übersichtsarbeit handelt.

Es erscheint intuitiv, dass Angststörungen in allen Lebensabschnitten mit ausgeprägten Einschränkungen des psychosozialen Funktionsniveaus und der Lebensqualität einhergehen, neben der unmittelbaren symptomassoziierten psychischen Belastung nicht zuletzt durch das erkrankungsimmanente Sicherheits- und Vermeidungsverhalten bedingt. Eine relativ große Anzahl an Querschnittsuntersuchungen konnte zeigen, dass Angststörungen – unabhängig von ihrem Subtyp – bereits bei Kindern und Jugendlichen zu einer signifikanten Beeinträchtigung in unterschiedlichen Lebensbereichen führen. Hierzu zählen der familiäre Kontext (z. B. Schwierigkeiten bei der Teilnahme an Familienaktivitäten oder -routinen), die schulische Situation (v. a. schlechtere schulische Leistungen u. a. durch häufiges erkrankungsbedingtes Fehlen) sowie gestörte Beziehungen zu Gleichaltrigen, die mit größerer Einsamkeit und einem Verlust an sozialer Kompetenz verbunden sind (z. B. [7]). Darüber hinaus konstatierten einige Kohortenstudien in dieser Altersgruppe im Vergleich zu Menschen ohne Angststörungen signifikante Einschränkungen in unterschiedlichen Domänen der Lebensqualität wie dem körperlichen und psychischen Wohlbefinden, der autonomen Lebensführung und der Qualität der Beziehung zu Eltern- und Geschwistern [27].

Im Jahr 2024 wurde eine Metaanalyse publiziert, die negative Effekte von Angststörungen auf das psychosoziale Funktionsniveau in der Altersgruppe von 7 bis 17 Jahren quantifizierte. Unter Einschluss von insgesamt 9 vergleichsweise hochwertigen Studien wurde hier insgesamt ein großer statistischer Effekt gefunden [9]. Zusammen mit ebenfalls großen Effekten, die sich für die Minderung der Lebensqualität aus den entsprechenden Einzelstudien ergeben, unterstreicht dieser Befund noch einmal den stark invalidisierenden Einfluss, der aus einer Angststörung bereits für junge Menschen resultiert.

Bei Erwachsenen vermittelt nach wie vor eine Metaanalyse aus dem Jahr 2007 den umfangreichsten Eindruck in Bezug auf die mit einer Angststörung assoziierten Veränderungen des psychosozialen Funktionsniveau bzw. der Lebensqualität [19]. Diese umfasst 23 kontrollierte Studien, die die Panikstörung, die GAS oder die soziale Phobie adressierten und Personen einschlossen, die im Mittel 39 Jahre alt waren. Neben einer signifikanten Reduktion der allgemeinen Lebensqualität im Vergleich zu Gesunden üben alle Angststörungen statistisch jeweils große negative Effekte auf das private und berufliche Funktionsniveau sowie auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität aus – sowohl im somatischen als auch im psychischen Bereich. Der Vergleich der einzelnen Angststörungen deutet darauf hin, dass insbesondere das psychische Wohlbefinden bei Personen, die von einer GAS oder einer Panikstörung betroffen sind, stärker beeinträchtigt ist als bei denjenigen, die an einer sozialen Phobie leiden – ein Befund, der gut zu der bereits weiter oben berichteten negativen Assoziation zwischen der symptomassoziierten Belastung sowie Beeinträchtigung und dem Lebensalter passt.

Untersuchungen, welche die Lebensqualität bei Angststörungen im Senium zum Gegenstand haben, existieren kaum. Eine kontrollierte Studie, in der 164 Personen mit einer GAS ab einem Alter ab 65 Jahren eingeschlossen wurden, konnte ebenfalls eine signifikant ausgeprägtere Minderung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität durch die Angststörung detektieren [21] und zumindest einen Hinweis darauf liefern, dass dieser Aspekt über die Lebensspanne relevant bleibt.

Vergleichbar zu anderen in diesem Beitrag behandelten Themen liegt in Bezug auf Angststörungen für den Bereich der kognitiven bzw. neuropsychologischen Leistungen bisher ebenfalls keine Longitudinaluntersuchung vor, die einen Eindruck darüber vermittelt, wie sich bestimmte Domänen in einer stabilen Gruppe betroffener Personen über einen definierten Zeitraum entwickeln. Mit Ausnahme der spezifischen Phobien existieren jedoch für alle in der ICD-10 gelisteten Subtypen insbesondere vom jungen bis zum höheren Erwachsenenalter Querschnittsuntersuchungen bzw. diese zusammenfassende Übersichtsarbeiten, die diesen Bereich zum Gegenstand haben.

Während für den Altersbereich der Kinder und Jugendlichen Daten zur Panikstörung und GAS bisher fehlen, konnte für die soziale Phobie bereits eine relativ große Anzahl an Befunden in dieser Altersgruppe erhoben werden, die mit der Fähigkeit zur Verarbeitung sozial relevanter Informationen zusammenhängen. Im Vergleich zu Gesunden zeigten Erkrankte im Rahmen standardisierter Testreihen wiederholt vor allem eine Wahrnehmungsverzerrung hin zu bedrohlichen sozialen Stimuli sowie eine signifikant erhöhte Tendenz, mit Unsicherheit besetzte Situationen als bedrohlich wahrzunehmen sowie die eigene Leistung im Kontext sozialer Bewertung zu unterschätzen [15]. Es scheint naheliegend, dass diese Befunde zentral mit der Entstehung und Aufrechterhaltung sozialer Ängste verknüpft sind.

Für den jungen und mittleren Erwachsenbereich liegen vor allem Ergebnisse vor, die bei der Panikstörung, der GAS und der sozialen Phobie auf Beeinträchtigungen impliziter bzw. expliziter Gedächtnisleistungen, des Arbeitsgedächtnisses, der kognitiven Inhibition sowie der Aufmerksamkeitssteuerung hinweisen (z. B. [5]). Insbesondere die beiden letztgenannten Faktoren gelten mittlerweile als zentrale und im Kontext von Angststörungen transdiagnostisch relevante Pathogenesefaktoren.

Auch wenn für das höhere Lebensalter wenige Arbeiten vorliegen, konnten einige der genannten Befunde auch in diesem Lebensabschnitt bei allen genannten Angststörungen repliziert werden. Interessant erscheinen zudem die Ergebnisse einer relativ aktuellen Übersichtsarbeit, die Daten in Bezug auf die Emotionsverarbeitung bei Menschen mit einer GAS ab einem Alter von 66 Jahren zusammengetragen hat und Hinweise dafür fand, dass diese im Vergleich zu Nichtbetroffenen eine Beeinträchtigung in der Verarbeitung negativer emotionaler Stimuli aufweisen [12].

Angststörungen weisen unbehandelt meist einen chronischen bzw. durch wiederholte Rezidive geprägten Verlauf auf [24]. Entsprechend ist es einigermaßen von Bedeutung, die Effekte von v. a. erstrangigen Behandlungsverfahren wie Psycho- und Pharmakotherapie auf die langfristige Symptomentwicklung abschätzen und bewerten zu können.

Obwohl sich insbesondere neuere Antidepressiva auch bei Angststörungen im Kindes- und Jugendalter als wirksam erwiesen haben, liegen in dieser Altersgruppe bisher keine Daten in Bezug auf ihre Effekte auf den Langzeitverlauf vor. In Bezug auf die Beurteilung der nachhaltigen Wirksamkeit einer Psychotherapie bei jungen Betroffenen hat die Metaanalyse von Barry und Kolleg:innen in der jüngeren Vergangenheit einen relativ großen Beitrag geleistet [4]. Unter Einschluss von mehr als 140 randomisiert-kontrollierten Studien (RCT) wurde berechnet, ob sich die Effekte einer expositionsbasierten kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) bei Personen mit einer Panikstörung, einer GAS, einer sozialen oder einer spezifischen Phobie in Abhängigkeit ihres Alters voneinander unterscheiden. Hierzu wurden zwei Altersgruppen gebildet (11 bis 18 Jahre vs. 19 bis 59 Jahre) und jeweils die Behandlungseffekte unmittelbar nach Abschluss der KVT sowie zu einem ggf. durchgeführten Katamnesezeitpunkt ermittelt. Es zeigte sich, dass die Gruppe der Älteren unmittelbar nach Abschluss der Behandlung eine ausgeprägtere Symptomreduktion aufwies und diese langfristig relativ stabil blieb. Die Jüngeren zeigten jedoch innerhalb des Nachbeobachtungszeitraumes eine weitere deutliche Symptomverbesserung, sodass zwischen beiden Gruppen zur Katamnese kein Unterschied mehr bestand. Überlegungen zu dieser Beobachtung waren dahingehend, dass die der KVT zugrunde liegenden Lernmechanismen bzw. deren Konsolidierung im jüngeren Alter möglicherweise mehr Zeit in Anspruch nehmen oder erst nach längerer „Beübung“ alltagsrelevant werden.

Auch für das mittlere Erwachsenenalters existiert zu diesem Thema eine aussagekräftige Metaanalyse [3]. In dieser wurden die Ergebnisse von insgesamt 94 RCT ausgewertet, welche die Effekte unterschiedlicher psycho-, jedoch auch pharmakotherapeutischer Behandlungsstrategien bei der Panikstörung, der GAS oder der sozialen Phobie untersuchten sowie zusätzlich jeweils eine Katamneseuntersuchung mit einem zeitlichen Abstand zum Therapieende von bis zu 2 Jahren durchführten. Die in den eingeschlossenen Studien am häufigsten verwendete psychotherapeutische Technik war die KVT; die weiteren Methoden umfassten psychodynamische, interpersonelle, achtsamkeitsbasiere und auf Entspannung ausgerichtete Therapieansätze, welche für die metaanalytische Auswertung als „andere Psychotherapien“ zusammengefasst wurden. Die dritte Gruppe der Medikamente beinhaltete neuere Substanzen aus den Klassen der selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer und der Monoaminooxidasehemmer, das Trizyklikum Imipramin sowie verschiedene Benzodiazepine. Durch die metaanalytische Auswertung konnte transdiagnostisch gezeigt werden, dass die durch alle drei aktiven Therapiemaßnahmen erreichte signifikante Symptomverbesserung bis zur Katamnese mindestens aufrechterhalten wurde. Ausschließlich durch die KVT konnte jedoch zusätzlich eine weitere Reduktion der erkrankungsspezifischen Symptomatik zwischen dem Ende der Behandlung und dem Nachbeobachtungszeitpunkt erzielt werden [3].

In den vergangenen Jahren wurden häufig psychologische, demographische, psychosoziale, biographische sowie geschlechtsspezifische Aspekte intensiv dahingehend untersucht, ob sie den Verlauf bzw. die Prognose von Angststörungen beeinflussen. Die verfügbaren Befunde der bisherigen Kohorten- und teils auch Longitudinaluntersuchungen ergeben diesbezüglich nicht immer ein eindeutiges Bild.

Untersuchungen im Jugend- bis hin zum Erwachsenenalter weisen auf mehrere Faktoren hin, die häufig mit einer langfristig höheren Symptomausprägung über die Zeit sowie einem größeren Risiko für einen chronischen Verlauf bzw. häufige Symptomrezidive verbunden sind. Neben störungsbezogenen Aspekten (z. B. längere Dauer, höherer Schweregrad, ein länger bestehendes Vermeidungsverhalten, stärkere Beeinträchtigungen, eine höhere Anzahl an Panikattacken), dem Vorliegen komorbider psychischer (v. a. Persönlichkeitsstörungen) oder somatischer Erkrankungen und dem weiblichen Geschlecht scheinen weitere umwelt- und entwicklungsbedingte Risikofaktoren vorzuliegen, wie ein geringes Geburtsgewicht, elterlicher Substanzgebrauch oder frühe Missbrauchserfahrungen. Die Ergebnisse verdeutlichen darüber hinaus den negativen Einfluss demographischer Risikofaktoren auf den Erkrankungsverlauf (z. B. niedriger sozioökonomischer Status und Bildungsgrad, alleinstehend und kinderlos). Während der Adoleszenz sowie im mittleren Erwachsenenalter scheinen Persönlichkeitsmerkmale wie erhöhte Werte in Bezug auf Neurotizismus, Angstsensitivität und Verhaltenshemmung ein niedriger Selbstwert mit erhöhten Rezidivraten assoziiert zu sein [2, 17, 26].

Schwerpunktmäßig seit Anfang der 2000er-Jahre wurden kontrollierte Studien mittels Magnetresonanztomographie durchführt, die die strukturelle Hirnanatomie von Angststörungen abbilden. Ein Fokus lag hierbei auf den Bereichen des sog. „Angst-“ oder „Furchtnetzwerks“, zu dem die Amygdala, der Hippokampus, der Hypothalamus, die Insula, präfrontale Hirnbereiche und weitere (para-) limbische Strukturen gehören und welches für die Wahrnehmung und Bewertung potenziell bedrohlicher Stimuli sowie für die Auslösung der psychophysiologischen Angstreaktion von zentraler Bedeutung ist. Während Longitudinalstudien auch zu diesem Thema bis heute fehlen, liegen mittlerweile für alle in der ICD-10 gelisteten Angststörungen einige Querschnittsuntersuchungen und Metaanalysen vor. Insbesondere für die GAS wird durch diese ein relativ großes Altersspektrum abgedeckt. Obwohl vielfach eine erkrankungsassoziierte Volumenveränderung einzelner Hirnstrukturen sowie eine Korrelation dieser Befunde mit der Symptomschwere gefunden wurde, zeichnet sich die Datenlage in jedem Lebensalter sowie für die einzelnen Subtypen durch eine große Heterogenität aus. Dies lässt vermuten, dass das Erkrankungsrisiko in diesem Bereich am ehesten auf eine Störung der strukturellen bzw. funktionellen „Homöostase“ und nicht auf einzelne Veränderungen zurückführbar ist.