Dauertherapie mit PPI: Cave Clostridium-difficile-Kolitis

Patienten, die dauerhaft Protonenpumpeninhibitoren (PPI) einnehmen, neigen vermehrt zu gastrointestinalen Infektionen. Das gilt besonders für Clostridium-difficile-assoziierte Erkrankungen. Prof. Jürgen Pohl mahnte daher beim Internisten-Update 2016 den indikationsgemäßen Einsatz der Säureblocker an. Es gibt kaum eine Nebenwirkung, die nicht schon mit einer PPI-Langzeittherapie in Zusammenhang gebracht wurde. In den meisten Fällen hat sich der Verdacht allerdings nicht bestätigt, wie Prof. Jürgen Pohl (Asklepios-Klinik in Altona) beim Internisten Update betonte. Als Beispiel nannte er das lange Zeit vermutete Osteoporoserisiko: Für den Anstieg von Oberschenkelhalsfrakturen bei älteren Frauen gebe es „schlechte Evidenz für ein klinisch wahrscheinlich nicht signifikantes Risiko“. Die „Number Needed to Break“, so Pohl, sei größer als 2500. Statistisch gesehen müssten also mindestens 2500 Frauen regelmäßig ein PPI einnehmen, damit eine zusätzliche Fraktur auftritt. Der Gastroenterologe gab auch Entwarnung, was die Resorption von Eisen, Vitamin B 12 und Folsäure betrifft. „PPI haben darauf keinen Einfluss.“ Auch der Blutdruck werde durch PPI nicht erhöht. Ebenso unbegründet sei die Sorge vor einer verminderten Clopidogrelwirkung. Der Thrombozytenhemmer wird zwar auf demselben Weg verstoffwechselt wie die PPI. „Die Interaktion ist aber klinisch nicht relevant“, so Pohl. Nicht mehr Atemwegsinfektionen Beim Infektionsrisiko sind die Botschaften gemischt. Der Verdacht, PPI könnten Infektionen der oberen Atemwege oder Pneumonien begünstigen, hat sich laut Pohl nicht bestätigt. Für die Lungenentzündung hat dies unter anderem eine gerade veröffentlichte Studie gezeigt (Othman F et al. BMJ 2016; 355: i5813). Danach haben Patienten, die mit PPI behandelt wurden, zwar häufiger Pneumonien. Die Infektionsrate ist jedoch unabhängig von der säurehemmenden Therapie und schon vorher erhöht. Bei Infektionen des Magen-Darm-Trakts hält Pohl einen Zusammenhang mit einer PPI-Dauertherapie dagegen für „wahrscheinlich“. Als „sicher“ beurteilt der Gastroenterologe das Risiko für Clostridium-difficile-Infektionen. Die Wahrscheinlichkeit einer Infektion sei unter PPI fast verdoppelt, die Rezidivgefahr um etwa 50% erhöht. Mundflora kann leichter „durchrutschen“ Als wahrscheinlichste Ursache für die erhöhte Infektionsneigung gilt eine veränderte Kolonisation der Darmschleimhaut. „Das Darmmikrobiom kann je nach Zusammensetzung eine protektive oder permissive Wirkung auf Infektionen haben“, so Pohl. Dass PPI tatsächlich die Zusammensetzung des Mikrobioms verändern, ist gerade in einer aufwendigen Studie gezeigt worden, in der das Bakteriengenom in Stuhlproben komplett sequenziert wurde (Imhann F et al. Gut 2016; 65: 740–748). Bei den 1600 Nicht-PPI-Anwendern wurde eine höhere Bakterienvielfalt und vor allem ein Übergewicht an Bifidobakterien entdeckt. Bei den 200 PPI-Anwendern fand sich außer einer geringeren Diversität auch ein erheblicher Teil der Flora der Mundschleimhaut sowie ein deutlich Zuwachs bei Staphylo-, Pneumo- und Enterokokken. „Unter PPI steigt die Durchlässigkeit der Säurebarriere, Bakterien aus dem Mund können besser durchflutschen“, so Pohl. Fördern PPI die Demenzentstehung? Erst in diesem Jahr hat eine weitere PPI-Studie für Aufregung gesorgt: Auf der Basis von AOK-Daten wurde bei älteren Menschen mit PPI-Dauertherapie ein 1,4-fach erhöhtes Risiko für eine Demenzentwicklung festgestellt (Gomm W et al. JAMA Neurol 2016; 73: 410–416). Anlass für die Analyse waren Tierstudien, die bei Mäusen unter PPI mehr Amyloidablagerungen im Gehirn entdeckt hatten. Pohl warnte jedoch vor übereilten Schlüssen, schließlich handele es sich um eine Assoziationsstudie mit vielen Fehlermöglichkeiten: „Das hat man bei PPI schon öfter gesehen, dass Schweine durchs Dorf gejagt wurden und am nächsten Tag wieder eingefangen werden mussten.“ Der Gastroenterologe sieht in den Studienergebnissen zunächst einmal einen Weckruf. „Sie sollten uns dazu stimulieren, PPI sinnvoll und indikationsgemäß einzusetzen – und den großzügigen Umgang mit PPI zu stoppen.“ Indikationsgerecht behandeln Bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit sind PPI nach wie vor die Therapie der ersten Wahl. Anders als oft gehandhabt sollten die Patienten aber zunächst nur eine einmal tägliche Therapie erhalten. Erst wenn das nicht ausreicht, ist laut Pohl die zweimal tägliche Gabe angezeigt. Zur Prophylaxe gastroduodenaler Ulzera „sollten“, so die Leitlinie aus diesem Jahr, PPI z. B. dann eingesetzt werden, wenn die Patienten eine NSAR-Dauertherapie erhalten und mindestens einen Risikofaktor wie höheres Alter oder Ulkusanamnese aufweisen. Neu ist eine „Soll“-Empfehlung für Patienten, die außer einem NSAR ein Antithrombotikum einnehmen. Kommt zu einer Monotherapie mit einer gerinnungsaktiven Substanz ein Risikofaktor wie höheres Alter hinzu, gilt eine „Kann“-Empfehlung für PPI. Ärzte müssten aber nicht nur die Indikationen für PPI kennen, betonte Pohl: Sie müssten auch daran denken, PPI abzusetzen, wenn eine Indikation nicht mehr bestehe. „Oft ist eine PPI-Therapie ein Selbstläufer – davor möchte ich warnen.“ Basierend auf einem Vortrag von Prof. Jürgen Pohl beim Internisten-Update 2016, München, 18./19. November 2016

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