Geschlechtsdysphorie in der Adoleszenz

Für diese Patientengruppe sind verschiedene Begrifflichkeiten in Verwendung, die mit unterschiedlichen Betrachtungsweisen des zugrundeliegenden Phänomens verbunden sind. So verschiebt sich mitunter die Implikation, je nachdem, ob von transgeschlechtlichen Jugendlichen, Jugendlichen mit Geschlechtsinkongruenz oder von Geschlechtsdysphorie die Rede ist: Geht es vorrangig um ein normvariantes Geschlechtsidentitätsmerkmal, um einen gesundheitsrelevanten Zustand oder um einen psychiatrischen Symptomkomplex? Die unterschiedlichen Begrifflichkeiten repräsentieren die diskursive Entwicklung, die eng verknüpft ist mit Bemühungen um eine Entpathologisierung [3, 4]. In den letzten Jahren wurde ein Paradigmenwechsel in der psychiatrischen Konzeptualisierung und Behandlung vollzogen, der sich am deutlichsten in der diagnostischen Revision der ICD-11 [5] erkennen lässt. Im Zuge der vollständigen Abkehr von einer störungsorientierten Sichtweise stellt das Vorliegen eines Leidensdrucks oder einer funktionalen Beeinträchtigung kein Kriterium für die Diagnose einer Geschlechtsinkongruenz dar. Auch im DSM‑5 [6] wurde zuvor schon von der vorangegangenen Diagnose einer Geschlechtsidentitätsstörung abgerückt. Mit der Diagnose einer Geschlechtsdysphorie bleibt jedoch das Leiden oder die Beeinträchtigung im Zusammenhang mit dem Geschlechtsidentitätserleben als diagnostisches Kernkriterium bestehen [7‐9]. In der ICD-11 hingegen kennzeichnet das als Geschlechtsinkongruenz bezeichnete Identitätserleben das zentrale Diagnosekriterium, verbunden mit dem Wunsch nach körpermodifizierenden Maßnahmen ab Pubertätseintritt. Die mögliche Indikationsstellung für solche Interventionen wird damit von einem klinisch zu explorierenden Symptomkomplex – der Geschlechtsdysphorie – entkoppelt und mit der Anpassung des Körpers an das geschlechtliche Selbstempfinden verbunden. Wir haben bereits an anderer Stelle [10] kritisch angemerkt, inwiefern diese neue diagnostische Klassifikation die spezifischen Entwicklungsbedürfnisse und Vulnerabilitäten junger Menschen in der Adoleszenz unzureichend berücksichtigt. Während der Anspruch, Geschlechtsinkongruenz nicht mehr als psychiatrische Störung zu klassifizieren, nachvollziehbar ist, entfällt mit dem Kriterium eines klinisch relevanten Leidensdrucks ein zentrales diagnostisches und behandlungsleitendes Symptom.

In der klinischen Versorgung ist der erhebliche Leidensdruck jedoch meist ein zentrales Behandlungsmotiv betroffener Jugendlicher und ihrer Familien. Herrmann und Becker-Hebly [1] wie auch Pauli [2] haben in ihren Beiträgen bereits auf die hohen Raten psychischer Auffälligkeiten hingewiesen, die in klinischen Stichproben junger Menschen mit Geschlechtsdysphorie erfasst wurden [11‐13]. Eine empirische Untersuchung der Stichprobe unserer Spezialsprechstunde verdeutlicht die Heterogenität des Ausmaßes dieser psychischen Auffälligkeiten. In unserer Datenanalyse konnten drei Subgruppen identifiziert werden, die bei vergleichbarer Ausprägung des geschlechtsdysphorischen Leidensdrucks sehr unterschiedliche Belastungsprofile aufwiesen. Während eine Gruppe ein weitgehend stabiles psychosoziales Funktionsniveau zeigte, waren die beiden anderen Gruppen durch ein moderates bis hohes Ausmaß psychischer Belastungen, Entwicklungsbeeinträchtigungen und traumatischen Erfahrungen gekennzeichnet [14].

Eine sorgfältige Exploration und ein umfassendes Verständnis der Geschlechtsdysphorie im Kontext individueller Entwicklungsbedingungen und des familiären Bezugssystems der jungen Menschen ist von zentraler Bedeutung. Wird ein Erleben von Geschlechtsinkongruenz stattdessen als isoliertes Phänomen unabhängig von der Persönlichkeitsentwicklung im Ganzen betrachtet, droht damit die dringend erforderliche differenzialdiagnostische Sorgfalt verloren zu gehen.

Im Hinblick auf Diagnostik und Behandlungspraxis wurde in beiden zuletzt in dieser Zeitschrift erschienen Beiträgen auf ausgewählte Leitlinien verwiesen, insbesondere auf die kürzlich erschienene S2k-Leitlinie für den deutschsprachigen Raum [15] sowie die „Standards of Care“ der World Professional Association for Transgender Health (WPATH) in der mittlerweile achten Version [16]. Dabei wurde bereits vereinzelt auf kritische Auseinandersetzungen rund um die verfügbare Evidenz zur Wirksamkeit der medizinischen Behandlungspraxis verwiesen [1, 2]. Wir halten diesen Aspekt für wichtig im gegenwärtigen Fachdiskurs und knüpfend daher vertiefend an die vorangegangenen Darstellungen an.

In den letzten 15 Jahren hat sich der sog. geschlechtsaffirmative Ansatz als paradigmatisch in der klinischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen mit Geschlechtsdysphorie/Geschlechtsinkongruenz etabliert und wurde in den beiden vorangegangenen Beiträgen bereits benannt. Aufbauend auf einen sozialen Geschlechtsrollenwechsel umfasst das Behandlungsmodell ab Tanner II körpermedizinische Maßnahmen in Form temporärer Behandlung mit Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga (GnRHa), kontinuierlicher Gabe gegengeschlechtlicher Hormone sowie chirurgischen Eingriffen in Einzelfällen (z. B. Mastektomie). Als vordergründiges Behandlungsziel gilt – wie es auch in den S2k- und in den WPATH-Leitlinien festgehalten wird – eine Reduktion des Leidensdrucks und Verbesserung der Lebensqualität durch die Angleichung des Körpers an die empfundene Geschlechtszugehörigkeit [15, 16]. Diese angestrebten Behandlungsergebnisse bilden die Indikationsgrundlage für körpermodifizierende medizinische Interventionen bei Minderjährigen mit Geschlechtsdysphorie/Geschlechtsinkongruenz. Zahlreiche systematische Übersichtsarbeiten und kommissionierte Berichte in den vergangenen Jahren verweisen jedoch mehrheitlich auf eine schwache Evidenzbasis für die Wirksamkeit dieser Behandlungsmaßnahmen [17‐26]. Im Wesentlichen ist dies auf die begrenzte Zahl verfügbarer Beobachtungsstudien, methodische Uneinheitlichkeit und hohe Drop-out-Raten sowie auf das Fehlen von Kontrollgruppen und langfristigen Nachuntersuchungen zurückzuführen. Auch hinsichtlich der bislang nur unzureichend erfassten somatischen Risiken bleibt die Datenlage unsicher [23, 24, 27]. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt kann daher auf Basis vorhandener Studien weder eine evidenzbasierte Aussage über die nachhaltige Effektivität geschlechtsaffirmativer medizinischer Behandlungen noch über deren potenzielle Risiken getroffen werden. Mehrere europäische Länder, darunter Großbritannien, Schweden und Finnland, haben angesichts dieser Evidenzlage gesundheitspolitische Konsequenzen gezogen und den Einsatz körpermedizinischer Maßnahmen bei Minderjährigen deutlich eingeschränkt [28‐31].

Die Sk2-Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Jugendalter erkennt die methodischen Limitationen bisheriger Studien und die insgesamt unsichere Evidenzbasis ausdrücklich an. Sämtliche Empfehlungen der Leitlinie wurden schließlich auf Basis von Expertenkonsens beschlossen [15]. Gleichzeitig wird sich dem Bestreben verpflichtet, bestehende Lücken in der Evidenzbasis für die Empfehlungen in absehbarer Zukunft schließen zu können. In diesem Sinne sind Forschung und klinische Versorgung eng aufeinander abzustimmen, um die Behandlung junger Menschen mit Geschlechtsdysphorie bzw. Geschlechtsinkongruenz im Sinne einer evidenzbasierten Medizin zu gewährleisten, die wissenschaftliche Befunde, klinische Erfahrung und Patientenperspektive miteinander verbindet. Evidenzbasierte Medizin ist nach einer Stellungnahme der Bundesärztekammer [32] zu verstehen als „Integration individueller klinischer Expertise mit der bestverfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung“ und stützt sich auf „drei Säulen: die individuelle klinische Erfahrung, die Werte und Wünsche des Patienten und den aktuellen Stand der Forschung“. Es ist keineswegs auf den Bereich geschlechtsaffirmativer Behandlungspraxis begrenzt, dass konsensbasierte kinder- und jugendmedizinische Leitlinienempfehlungen eine schwache Evidenzbasis aufweisen [15, 33]. Gleichwohl ist eine solche je nach Indikation, Behandlungsmodalität, ihrer Tragweite und dem jeweiligen Risikoprofil unterschiedlich zu gewichten. Behandlungsentscheidungen für körpermodifizierende Maßnahmen bei Minderjährigen mit Geschlechtsinkongruenz/Geschlechtsdysphorie tragen – wie in der S2k-Leitlinie festgehalten wird – eine hohe ethische Begründungslast und erfordern in jedem Einzelfall sorgfältige Abwägungen und ein hohes Maß klinischer Sorgfalt, um eine gesundheitsförderliche Behandlung sicherzustellen.

Eine klinisch verantwortungsbewusste Haltung schließt ebenso ein, gemeinsam mit betroffenen Jugendlichen Wege zu explorieren, wie sich Leidensdruck und Einschränkungen auch durch nichtinvasive Maßnahmen – etwa psychotherapeutische Behandlung – lindern lassen. Auch hierzu bedarf es systematischer Untersuchungen, um Wirksamkeit und geeignete Rahmenbedingungen besser zu verstehen. Ein gesellschaftliches Klima, das geschlechtsvariantem Erleben mit größerer Toleranz und weniger rigiden Geschlechternormen begegnet, könnte Jugendlichen zudem mehr Raum geben, ihr individuelles Erleben auszudrücken.

Einem Empfinden von Geschlechtsinkongruenz sollte mit Akzeptanz, Offenheit und einem entwicklungsdynamischen Verständnis begegnet werden. Pädiater in der Primärversorgung nehmen eine wichtige Rolle ein, da sie Kind und Familie meist schon über Jahre hinweg begleiten und vielfach die erste professionelle Ansprechperson sind. Durch Offenheit und empathische Kommunikation können sie maßgeblich zu einem wohlwollenden und förderlichen Umfeld für betroffene junge Menschen beitragen und Ängste oder Unsicherheiten in der Familie adressieren. Bevor eine spezialisierte Diagnostik oder Behandlung in Erwägung gezogen wird, ist ihre Rolle zentral für die Vermittlung von Orientierung, Aufklärung und eine ergebnisoffene Begleitung und Unterstützung.