Gesetzliches Hautkrebsscreening in Deutschland

Hautkrebs zählt sowohl in Deutschland als auch weltweit zu den häufigsten Krebsarten [1, 2]. Das Tumorstadium zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nimmt erheblichen Einfluss auf die Überlebensrate, insbesondere beim malignen Melanom (MM). Primäres Ziel des Hautkrebsscreenings (HKS) ist es, maligne Veränderungen der Haut bzw. deren Vorstufen frühzeitig zu detektieren und durch entsprechende therapeutische Maßnahmen die Mortalität zu senken [3, 4]. Nachdem sich in der Pilotstudie SCREEN zum HKS 2003/2004 in Schleswig-Holstein Hinweise auf eine Reduktion der melanombedingten Mortalität gezeigt hatten, wurde im Sommer 2008 in Deutschland erstmals flächendeckend das HKS für gesetzlich Versicherte ab 35 Jahren eingeführt [3‐5]. Hierfür ist eine visuelle Inspektion des gesamten Integuments und der einsehbaren Schleimhäute alle zwei Jahre durch einen Dermatologen oder Allgemeinmediziner nach entsprechender Zusatzausbildung vorgesehen. Die additive Untersuchung mittels Dermatoskopie ist seit April 2020 in den einheitlichen Bewertungsmaßstab-Leistungskatalog (EBM) der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) mit aufgenommen. Bisher galt diese als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) [6].

Seit Einführung des Screenings ist bereits ein Anstieg der Inzidenz des Hautkrebses zu verzeichnen, v. a. der frühen und damit prognostisch günstigeren Stadien [7]. Ferner zeigt sich zwischen 2013 und 2017 ein Rückgang der Mortalität am MM unter Altersstandardisierung [8, 9].

Das gHKS ist eine sinnvolle, für den Patienten wenig aufwendige Maßnahme, die bei einem großen Teil der Bevölkerung auf Zustimmung trifft [10]. Dennoch ist die Teilnahmequote verhalten, nur etwa jeder zweite Berechtigte nahm die Leistung bisher in Anspruch [11]. Nach dreizehn Jahren gHKS wollen wir die Gründe für die geringe Inanspruchnahme beleuchten.

Die Studie untersucht die allgemeine Wahrnehmung des Themas Hautkrebs in der Bevölkerung, die Population der Nichtteilnehmer am gHKS und deren Gründe für die Nichtteilnahme trotz Berechtigung.

In computergestützten Telefoninterviews wurde eine repräsentative Bevölkerungsstichprobe von deutschsprachigen gesetzlich Versicherten ab 18 Jahren genommen und zum gHKS befragt. Diese Querschnitterhebung erfolgte im Zeitraum vom 22.01.2019 bis 01.02.2019 in der gesamten Bundesrepublik Deutschland durch entsprechend ausgebildete Mitarbeiter der Forsa Gesellschaft für Sozialforschung und statistische Analysen mbH.

Inhaltlich wurde nach der Meinung der Allgemeinbevölkerung zum gHKS und anderen Vorsorgeuntersuchungen bzw. Früherkennungsuntersuchungen gefragt sowie danach, inwieweit die Befragten über ihren Zugang und ihre Berechtigung informiert waren. Bei den Nichtteilnehmern des gHKS, die ab 35 Jahren jedoch dazu berechtigt sind, wurde nach den Beweggründen für die Nichtteilnahme gefragt. Ein Teil der Daten wurde mit vorausgehenden Erhebungen aus den Jahren 2011, 2013 und 2015 verglichen.

Die statistische Auswertung erfolgte mithilfe der Statistiksoftware IBM SPSS Statistics Version 23 (Armonk, NY, USA). Um ein repräsentatives Meinungsbild der Gesamtbevölkerung zu erhalten, wurde ein Gewichtungsfaktor für Alter, Geschlecht, Bildungsstatus und Region mit einbezogen. Die deskriptive Datenauswertung erfolgte zum Gesamtkollektiv beim allgemeinen Meinungsbild zu Vorsorgeuntersuchungen. Ferner wurden die Daten zur Gruppe der gHKS-Berechtigten ab 35 Jahren mit der Subgruppe der Nichtteilnehmer zu den Gründen der Nichtteilnahme deskriptiv ausgewertet. Hierbei wurde unter anderem auf die soziodemografischen Variablen Geschlecht (männlich, weiblich; divers zum Erhebungszeitpunkt noch nicht gefordert), Alter (35 bis 64 Jahre, > 64 Jahre), Bildungsniveau (niedrig, mittel, hoch), Region (Westdeutschland: alte Bundesländer inklusive Berlin, Ostdeutschland: neue Bundesländer exklusive Berlin) und Regionstyp (städtische Region, Region mit Verstädterungsansätzen, ländliche Region) eingegangen. „Weiß nicht“ sowie „keine Angabe“ als Antworten wurden als fehlende Antworten gewertet und nicht in die Berechnung einbezogen. Mit dem Chi-Quadrat(χ²)-Test wurden Gruppenunterschiede auf ihre statistische Signifikanz mit einem Signifikanzniveau von α = 0,05 überprüft.

Ziel der vorliegenden Studie war es, Unterschiede zwischen den Teilnehmenden und den Nichtteilnehmenden am gHKS zu analysieren und die Nichtteilnehmer mit soziodemografischen und Einstellungsvariablen zu charakterisieren. Diese Fragestellung ist insofern von versorgungsrelevanter Bedeutung, als dass bisher nur ein kleinerer Teil der Berechtigten ab 35 Jahren das gHKS in Anspruch genommen hat. Zum einen haben eine weite Anfahrt und lange Wartezeiten beim Facharzt einen organisatorischen und regionalen Einfluss auf die Teilnahme am gHKS, mit dem sich Andrees et al. ausführlich befasst haben [12]. Zum anderen geht die niedrige Teilnehmerzahl mit der beobachteten abnehmenden Besorgnis in der Bevölkerung bezüglich des Themas Hautkrebs einher, obwohl die Mortalität insgesamt steigt [8]. Bei einer Altersstandardisierung zeigte sich jedoch ein Rückgang der Mortalität am MM zwischen 2013 und 2017, der sich evtl. auf die Einführung des gHKS zurückführen lässt [9]. Generell wird der Einfluss aller Krebsscreenings auf die Mortalität als gering, aber als klinisch und gesundheitsökonomisch relevant erachtet [13]. Da viele Befragte angaben, dass sie keine Kenntnisse über eine gHKS-Berechtigung hatten oder dass sie aufgrund von anderen priorisierten Erkrankungen bzw. Zeitmangel nicht teilgenommen hatten, scheinen ein Informationsdefizit und ein damit einhergehendes mangelhaftes Risikobewusstsein über die Gefahr von Hautkrebs in der Bevölkerung zu bestehen. Ähnliche Ergebnisse hinsichtlich eines geringen Risikobewusstseins zum Thema Hautkrebs fanden sich auch in anderen Studien, darunter einer europaweiten Befragung von MacKie und einer Erhebung an Bergführern in Deutschland von Zink et al. [14, 15]. In einer weiteren Studie zeigten sogar bereits an Hautkrebs Erkrankte ein nur geringes Interesse an hautkrebsbezogenen Apps [16].

Weitere Aufklärung der Bevölkerung bezüglich Relevanz des Themas Hautkrebs mit seinem potenziell letalen oder stark beeinträchtigenden Ausgang ist notwendig. Mit einer solchen für den Patienten wenig aufwendigen Vorsorgeuntersuchung können maligne Veränderungen der Haut bzw. deren Vorstufen frühzeitig diagnostiziert und der Verlauf kann günstig beeinflusst werden [3, 5]. Ein besseres Verständnis des Präventionsansatzes ist in der Aufklärungsarbeit dringend zu vermitteln, um gerade diejenigen anzusprechen, die angaben, sich gesund zu fühlen und deshalb nicht am gHKS teilgenommen zu haben. Ferner darf die eigenverantwortliche Selbstuntersuchung als Präventionsmaßnahme nicht unterschätzt werden und muss ebenso in die Aufklärungsarbeit mit einhergehendem Verweis an das gHKS integriert werden.

Es bedarf einer besseren Information der Versicherten über die Möglichkeit bzw. den Anspruch, am gHKS teilzunehmen, und dessen schmerzfreien Ablauf. Die Verbesserung der Information über Berechtigung und Ablauf ist mit einfachen Mitteln zu erzielen und kann der Unwissenheit Abhilfe schaffen. Zwar zeigt sich ein sprunghafter Anstieg des Anteils der Informierten ab 35 Jahren, dennoch weiß nach über einer Dekade gHKS ein Drittel der Berechtigten nicht, dass sie einen Anspruch auf das gHKS haben. Von Bedeutung scheint demnach auch das Alter der Screeningberechtigten zu sein, denn die Teilnahmequote ist bei den jüngeren deutlich niedriger. Hier könnten eine generell größere Distanz zum Thema Hautkrebs und eine geringere Betroffenheit der Jüngeren von Bedeutung sein. So ist in der entsprechenden Frage der Anteil der wegen Hautkrebs Besorgten in der jüngsten Altersgruppe (< 35 Jahre) deutlich geringer. Dies könnte beim Einstiegsalter in die Früherkennung (35 Jahre) eine Rolle spielen. Objektive Gründe könnten das in der Tat deutlich geringere Risiko für Hautkrebs sein, subjektive das geringere Gesundheits- und Präventionsbewusstsein, das sich auch in anderen Erhebungen findet [17].

Bei den Teilnehmern über 65 Jahren scheint sich eine Art risikostratifizierter Synergieeffekt mit anderen Vorsorgeuntersuchungen zu zeigen, da diese über den Zugang zum gHKS deutlich besser informiert waren. Diese Tatsache offenbart, dass eine bedeutende, aber zu lösende Aufklärungslücke besteht. Auch könnte der Anteil derjenigen, die nicht am gHKS teilnehmen, da sie die Abläufe der Untersuchung nicht kennen, durch gute Aufklärungsarbeit reduziert werden.

Neben den Fachgesellschaften und Berufsverbänden engagieren sich in Deutschland auch private Stiftungen, Pharmaunternehmen sowie Kosmetikhersteller bei der Aufklärung zum Thema Hautkrebs. Als Beispiele sind „Euromelanoma“, geführt von einem Netzwerk europäischer Dermatologen in Unterstützung verschiedener Pharmafirmen, und die Aufklärungskampagne „Rebel against Skincancer“ von dem österreichischen Verein „Spot the Dot“, ebenfalls unterstützt von einer Pharmafirma, anzuführen [18, 19]. Hier wurde bereits erkannt, dass bestimmten Gruppen besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden muss.

Eine zentrale Bedeutung für die Aufklärung zum Hautkrebs haben die Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Prävention (ADP) e. V. und die Nationale Versorgungskonferenz Hautkrebs (NVKH) e. V.. Bereits seit 1989 engagiert sich die ADP in Zusammenarbeit mit der Stiftung Deutsche Krebshilfe bei der Aufklärung der Bevölkerung zur Prävention von Hautkrebs. Die NVKH verfolgt mit Medizinern und politischen Entscheidungsträgern ebenfalls mit ihren Projekten die Prävention und Versorgung von Hautkrebs.

Auch die jährliche Maßnahme „2 m² Haut“ des Hauptverbandes der Berufsgenossenschaften in den deutschen Betrieben ist für die Prävention von hoher Bedeutung. Revolutionär engagierten sich bei dieser Kampagne erstmals Unfallversicherungsträger und die GKV in Kooperation. Der Erfolg der Kampagne verblasst allerdings mit den Jahren und bedarf einer neuen Auflage, um erneut in den Köpfen der Betroffenen präsent zu sein.

In der Befragung zeigte sich, dass das männliche Geschlecht und Menschen unter 65 Jahren eine höhere Wahrscheinlichkeit für die Nichtteilnahme haben. Dies sollte bei der Aufklärung besonders berücksichtigt werden. Im Rahmen der Aufklärungskampagnen zur „Männergesundheit“ der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung werden Männer zwar als „oft weniger gesundheitsbewusst als Frauen“ bezeichnet, explizit auf das Thema Haut, Hautgesundheit oder Hautkrebs wird allerdings nicht hingewiesen [20]. Dies deutet den Nachholbedarf seitens der Gesundheitspolitik an. Die GKV dient hier als Bindeglied mit direktem Zugang zum Patienten und damit als Informationsmedium. Es existieren zwar schon Informationsmöglichkeiten und -kampagnen über die einzelnen GKVen, nicht zu unterschätzende Kampagnen wie das Bonushefte-Programm für Vorsorgeuntersuchungen, das einige Patienten auch an das gHKS herangeführt hatte, wurden jedoch zum Großteil wieder eingestellt. Das in dieser Befragung aufgezeigte Informationsdefizit demonstriert, dass die Aufklärungsarbeit durch die GKV durchaus ausbaufähig ist und von den Krankenversicherern als Gesundheitsinformationsmedium offensiver angegangen werden sollte.

Mit der Aufnahme der Dermatoskopie in den EBM-Leistungskatalog der GKV zum April 2020 sollte ein Schritt in die richtige Richtung gemacht werden. Die sinnvolle Zusatzuntersuchung mit dem Dermatoskop war bisher als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) verzeichnet, und das gHKS wurde durch viele Ärzte nur in Kombination mit der IGeL angeboten. Die Aufnahme in den Leistungskatalog der GKV nimmt der Untersuchung also abschreckende Zusatzkosten für den Teilnehmer. Anzumerken ist, dass mit der neuen EBM-Ziffer kein Qualitätsnachweis der Dermatoskopie vom Untersuchenden und vom Untersuchungsgerät gefordert wird. Qualitätssichernde Maßnahmen sind hier also nachzufordern. Die Vergütung der aktualisierten EBM-Ziffer 01745 für Dermatologen wird von einigen Ärzten als unzureichend empfunden und deshalb scharf kritisiert, zum Teil auch boykottiert [21]. Damit wird das essenzielle Informationsmedium Arzt unfreiwillig beschnitten.

Insgesamt bedarf es besserer Informationen für die Versicherten über das gHKS und ihre Berechtigung dazu. Insbesondere die Gruppen männlich und mittleren Alters müssen besser erreicht werden. Aufklärungskampagnen müssen intensiviert werden, um Risikobewusstsein zu schaffen. Diese Aufgabe obliegt besonders der Gesundheitspolitik in produktiver Zusammenarbeit mit den Krankenversicherern und der Ärzteschaft. Die immer wieder beobachtete hohe Zustimmung der Gescreenten, die auch in der vorliegenden Studie gefunden wurde, ist dabei auch in der Öffentlichkeitsarbeit zu betonen. Zu vermitteln ist ferner die Einsicht, dass der Nutzen des gHKS nicht nur in der Verbesserung der Mortalität liegt, sondern gemäß dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschuss auch in der Senkung der Morbidität, Erhöhung oder Wahrung der Lebensqualität und Minderung von Kosten durch Hautkrebs [4]. Nur in der ganzen Breite dieser Nutzenkriterien und in Gesamtsicht auf Melanom und hellen Hautkrebs sollte die Nutzendiskussion geführt werden.