Gesundheitsförderung mit Kindern und Jugendlichen: der Ansatz der Gesundheitsförderungskultur

In den letzten Jahren gewann der Setting-Ansatz im Rahmen der gesundheitswissenschaftlichen Debatten zunehmend an Bedeutung [1]. Seit der Einführung des sog. Präventionsgesetzes (PrävG) [2] im Jahr 2015, welches verschiedene Änderungen der Sozialgesetzgebung in Deutschland mit sich trug, werden die Krankenkassen verpflichtet, einen Teil ihrer Gelder für Verhältnisprävention auszugeben. Im Sinne des Setting-Ansatzes knüpft Gesundheitsförderung an dem Ort oder in dem sozialen Kontext an, wo Menschen ihren täglichen Aktivitäten nachgehen, z. B. im Berufsalltag oder bei Freizeitaktivitäten. Dabei werden Umweltfaktoren, d. h. organisationale und personale Faktoren in einer Interaktion sowie die Prinzipien des Empowerments und der Partizipation berücksichtigt [3]. Damit gewinnt die Veränderung der Umwelt von Menschen in der Gesundheitsförderung an Bedeutung und formuliert gleichzeitig andere Ansprüche an die Gestaltung eben jener.

Hintergrund der Idee ist folglich, die Gesundheit von Menschen nicht nur durch Schulungen oder Ähnliches zu fördern, sondern dabei die Umgebung von Menschen gleichzeitig in den Blick zu nehmen. Dieser Ansatz lässt sich u. a. auf das Modell der Determinanten von Gesundheit (Abb. 1) nach Dahlgren und Whitehead [4] zurückführen. Hierbei wird deutlich, dass die Gesundheit von Menschen durch viele verschiedene Faktoren auf sehr unterschiedlichen Ebenen, von der Genetik über das individuelle Verhalten bis zu Umgebungsfaktoren wie Umweltverschmutzung, beeinflusst wird [4].

Für die Gesundheitsförderung ist zudem das Verständnis des Begriffs der Gesundheit zentral, da die Bedeutung gleichzeitig die Zielsetzung von Gesundheitsförderung festlegt. Eine einflussreiche Definition nahm die Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Jahr 1948 mit dem Inkrafttreten ihrer Verfassung vor: „Gesundheit ist der Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens („well-being“) und nicht nur des Freiseins von Krankheit und Gebrechen“ [6]. Im Bereich der Gesundheitsförderung bedeutet dies, dass der Setting-Ansatz neben der Verbesserung der Gesundheit auch die des Wohlbefindens, als eine Komponente von Gesundheit sowie als einen gesundheitsförderlichen Faktor, adressiert.

Der Setting-Ansatz kann daher als eine der Schlüsselstrategien zur Umsetzung der Ottawa-Charta angesehen werden, die u. a. auf den Aufbau eines gesundheitsfördernden Umfelds verweist [3] und wird dementsprechend prominent diskutiert [7]. Obgleich die Stärken des Setting-Ansatzes anerkannt werden, ist die Diskussion nicht frei von Kritik. Diese richtet sich jedoch v. a. auf die Unschärfe des Begriffs Setting bzw. die synonyme Nutzung mit dem der Lebenswelt [8]. Denn auch dieser Begriff dient als theoretische Rahmung, um den Ansprüchen der Ottawa-Charta gerecht zu werden [9]. Es lässt sich also konstatieren, dass in der Gesundheitsvorsorge und -förderung sowohl die Umwelt als auch das Individuum fokussiert werden. Ein theoretischer Ansatz, der die Relation bzw. die Wechselwirkung der beiden Ebenen analytisch erfasst, fehlt jedoch oder wird wenig prominent besprochen.

An dieser Stelle setzt der Ansatz der Gesundheitsförderungskultur an, indem er versucht, einen theoretischen und analytischen Überbau für Gesundheitsförderung zu schaffen und den Setting-Ansatz theoretisch stärker zu fundieren. Der Ansatz verfolgt dabei im Kern zwei theoretische Konzepte, aus denen insbesondere die Wirkungslogik sowie die methodische Vorgehensweise zu begründen sind: das Konzept der Lebenswelt [10‐13] und das Habituskonzept [14].

Der Rückgriff auf den Lebensweltbegriff ist an dieser Stelle sinnvoll und notwendig, da die Lebensweltorientierung [8] einerseits ein elementares Prinzip des Setting-Ansatzes darstellt und andererseits der Lebensweltbegriff häufig als Synonym für den Setting-Begriff genutzt wird wie beispielsweise im Präventionsgesetz. Dabei ist der Begriff in Unterscheidung zum Setting theoretisch entscheidend. Anders als das Modell von Dahlgren und Whitehead [4] suggeriert, ist der Einfluss der dort verorteten Determinanten individuell unterschiedlich stark ausgeprägt, ebenso wie die Einflussmöglichkeiten auf die Determinanten selbst.

Der Begriff der Lebenswelt findet erstmals bei Edmund Husserl [12] Verwendung. Dieser stellte die Lebenswelt der Wissenschaft gegenüber und sprach davon, dass Menschen sich durch Wissenschaft ihrer Lebenswelt entfremden. Damit meint er, dass die wissenschaftlichen Logiken ganz andere sind oder sein können, als die lebensweltlichen [12]. So kann es sein, dass wissenschaftlich zu messen ist, dass eiweißhaltige Nahrungsmittel essentiell für Menschen sind. Gleichzeitig findet dieser Zusammenhang in der lebensweltlichen Erfahrung nicht statt. Der Effekt von eiweißhaltigen Nahrungsmitteln ist u. U. nicht direkt erlebbar. In der Regel ist es auch nicht direkt erlebbar, dass bestimmte Ernährungsweisen das individuelle Leben ggf. verlängern oder Krankheiten vorbeugen können. Entsprechend wachsen Kinder und Jugendliche in einer Welt auf, in der sie zwar über diese Umstände informiert werden, diese gleichzeitig aber nicht immer erlebbar sind.

Zudem prägen erwachsene Menschen das Erleben von Kindern und Jugendlichen (und [somit auch späteren] Erwachsenen) so, dass sie durch Sprache und Begriffe das Erleben von Kindern strukturieren. Kinder lernen, was gesund und gut für sie ist, was sie verletzen könnte und vieles mehr. Dabei müssen sie dies gar nicht selbst erleben.

Diese Überlegungen lassen sich insbesondere auf das Konzept des Lebensweltbegriffs zurückführen, welches von Alfred Schütz [13] vorgestellt wurde. Dieser führt zudem an, dass die Struktur von Lebenswelten auch eigene Sinn-Systeme und Aspekte der Selbsterfahrung in sich tragen. So ordnen Menschen ihre Erlebnisse und deren Bedeutung in ihre individuelle Lebenswelt ein. Die Bewertung bzw. die damit einhergehenden Assoziationen eines Erlebnisses erfolgen stets auf Basis der eigenen Lebenswelt. Gleichzeitig akzeptieren Menschen ihre persönliche Wirklichkeit und nehmen diese als gegeben hin. Insbesondere Kinder sind entwicklungsbedingt noch nicht in der Lage, zu verstehen, dass die Welt sowie das Erleben der Welt durch Sprache und symbolischen Handlungen geprägt sind. So können sorgenvolle Blicke oder Belehrungen aus lerntheoretischer Perspektive dazu führen, dass Kinder Ängste vor bestimmten Handlungen entwickeln, obwohl sie die Konsequenzen nie erlebt haben oder sich für Dinge schämen, diese meiden oder Ähnliches [15].

Zudem hat die Lebenswelt von Menschen unterschiedliche Perspektiven auf Zeit und zeitliches Erleben [13]. Kinder und Jugendliche haben aufgrund ihrer bisherigen Lebensdauer gänzlich andere, teilweise nicht greifbare Erfahrungen als Erwachsene. Somit ist für sie nur schwer vorzustellen, dass ihr Verhalten im Hier und Jetzt in 30 Jahren mögliche Auswirkungen auf ihre Konstitution oder ihre Gesundheit haben könnte. Für Kinder ist kaum vorstellbar, wie lange dieser Zeitraum ist, weil sie erst viel kürzer auf der Welt sind und können daher auch den Zusammenhang mit dem aktuellen Verhalten und den zukünftigen Auswirkungen nur schwer in Beziehung setzen. Erwachsene besitzen zwar die kognitiven Fähigkeiten dafür, trotzdem fällt es auch ihnen häufig schwer, ihr Verhalten zu ändern und beispielsweise eine „gesundheitsschädliche“ Gewohnheit wie das Rauchen aufzugeben [15]. Die gefühlte Belohnung im Hier und Jetzt ist größer als der vermeintliche Nutzen auf das Wohlbefinden in 30 Jahren. Zudem sind die entsprechenden Zusammenhänge teilweise auch wissenschaftlich fraglich [16‐18]. Viel häufiger entstammen sie aus der Interpretation der eigenen Lebenswelt [10, 13]. Beispielhaft zeigen sich solche Interpretationen der Eltern in prominenten, alltäglichen Floskeln „Pass in der Schule gut auf, dann wird später was aus dir“ oder „Iss nicht so viel Süßes, sonst bekommst du schlechte Zähne“. Diese Konsequenzen sind für Kinder abstrakt, da das Konzept von Gesundheit bei Kindern und Jugendlichen entwicklungsbedingt nicht dem einer erwachsenen Person entspricht [19]. Daraus resultiert, dass Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge nicht in der vollen Komplexität verstanden und abgespeichert werden können [19]. Sie haben meistens noch kein Gefühl für „schlechte Zähne“ oder „Gesundheit“, da sie hierzu einen ganz anderen Erlebenshorizont, also eine andere Lebenswelt, haben.

Jürgen Habermas [10, 11] griff in seinen Überlegungen zur Lebenswelt den Gedanken der kommunikativen Weitergabe von lebensweltlichen Erfahrungen auf. Er nannte diesen Prozess kulturelle Transmission. Die lebensweltlich geprägten konzeptuellen Vorstellungen der Welt (Kognitionen), die Bewertungen (evaluative Konzepte) sowie Ausdrucksweisen (expressive Komponente), die wir durch Kommunikation weitergeben, stellen die Kultur dar. Das Verhalten und die Einstellung von Menschen sowie die Gestaltung der Umwelt, wie z. B. der Städtebau, hängt nicht nur von den eigenen Erfahrungen ab, sondern wird durch die kommunikative Weitergabe von Kultur bestimmt. Die Deutung der Umgebung wird lebensweltlich durch die Interaktion von Erfahrung und Kultur geprägt [13]. Damit ist Kultur auch veränderbar, wenngleich diese Veränderung nicht immer intendiert ist.

Die Gestalt der Welt, wie oben bereits beschrieben, hängt also von Deutungen bzw. von Handlungsorientierungen ab. Der dargestellte Schulhof (Abb. 2) ist nicht zufällig so gestaltet, sondern folgt einem Gestaltungsprinzip. Die erkennbaren Objekte haben einen Sinn, der nicht naturgegeben ist: Auf einem Klettergerüst kann man klettern, auf einem Baum lieber nicht. Letzteres kann der Bedeutung des Gitters um den im Vordergrund stehenden Baum entnehmen. Entsprechend gibt dieses Gitter ebenso Handlungsorientierung wie z. B. eine Belehrung oder eine Aufgabe, die gestellt wird. Die so entstehenden Handlungsorientierungen sind aber nicht gleich oder gleich verteilt. Sie sind nicht nur durch zufällige kulturelle Übermittlung oder Deutungsvorgaben (was man mit einem Klettergerüst denn so macht), sondern auch durch die soziale Herkunft geprägt. Es macht einen Unterschied, wie Menschen sich in Räumen bewegen und was sie sich zutrauen. Orte, wo man sich leise oder andächtig verhält, Orte, die eine gewisse Würde ausstrahlen, an denen man sich gerne aufhält oder die Ängste auslösen [9, 20].

Dieser Umstand lässt sich aus den Theorien des französischen Soziologen Pierre Bourdieu [14] begründen, der das Konzept des Habitus vorgestellt hat. Hierbei ist die Rede von unbewussten Mustern des Denkens, Fühlens und Handelns, die entsprechend der sozialen Herkunft geprägt sind [14]. Das Erleben der Welt ist also z. B. dadurch geprägt, dass in der Kindheit aufgrund von Armut nie in einem Restaurant besucht wurde. Entsprechend fühlen sich jene Personen dort u. U. zunächst nicht wohl, da die Regeln des Raums nicht bekannt sind. Machen Menschen in der Kindheit viele solcher Erfahrungen, kann dies zu entsprechenden konstanten (Bourdieu spricht auch von der Trägheit des Habitus) Verhaltens- und Reaktionsmustern führen [22]. So trauen sich gegebenenfalls Kinder nicht an bestimmte Orte, in der Furcht, Ärger zu bekommen. Oder sie befürchten, etwas bezahlen zu müssen oder dass sie bestimmte Erwartungen nicht erfüllen können. Diese Muster beziehen sich nicht nur auf Orte oder Gebäude, sondern auch auf Menschen [23, 24].

Um den oben problematisierten Umständen Rechnung zu tragen, wurde der Ansatz der Gesundheitsförderungskultur entworfen. Dieser beinhaltet verschiedene Postulate, die sich aus den oben genannten Ausführungen begründen. Gesundheitsförderung im Sinne der Gesundheitsförderungskultur muss empowernd, also (selbst)ermächtigend und partizipativ (beteiligend) handeln und gleichzeitig darauf zielen, Selbstwirksamkeitserleben zu ermöglichen.

Entsprechend benötigt die Gesundheitsförderungskultur nicht länger einen deduktiven „Top-down“-Ansatz, sondern einen induktiven „Bottom-up“-Ansatz. Der Versuch die Deutungen und Handlungsorientierungen der Menschen zu verstehen, soll ein Verständnis für das Verhalten und die damit einhergehenden Bedingungen sowie die Wechselwirkungen zwischen diesen Komponenten ermöglichen. Dies kann durch Kommunikation gelingen, da daraus die (Lebens)welt konstruiert wird [10, 11]. Die Kommunikation des Individuums kann potenziell wiederum gehemmt sein, weil z. B. Kinder und Jugendliche es nicht immer gewohnt sind, Wünsche äußern zu dürfen. Gleichzeitig gehen diese bei einigen Kindern deutlich seltener – z. B. aufgrund ihres sozialen Status – in Erfüllung [25, 26]. Kinder und Jugendliche sollten empowert und ermutigt werden, ihrer Bedürfnisse wahrzunehmen, Wünsche zu äußern und entsprechend selbstbestimmter zu handeln. Nur so kann es gelingen, dass sie die (positiven) Konsequenzen auf ihr eigenes Verhalten zurückführen und sich als selbstwirksam erleben [27]. Dies ist in der methodischen Aufwärtsspirale dargestellt, welche einen immer wiederkehrenden Kreislauf zwischen Partizipation, Selbstwirksamkeit, Empowerment und Exploration beschreibt (Abb. 3).

Gegenseitiger Informationsaustausch ist ein wichtiger Bestandteil der Gesundheitsförderung. Um jedoch den Zugang zu den Lebenswelten von Kindern und Jugendlichen zu bekommen, ist es von zentraler Bedeutung, ein Verständnis darüber zu erhalten, wie sie ihre Welt wahrnehmen und wie sie damit selbst zu (gesundheits-)kulturschaffenden Individuen werden. Dementsprechend müssen die Deutungen von Kindern und Jugendlichen ernst genommen werden, indem zugehört und verstanden wird. Dabei ist es zwingend erforderlich, die Bedingungen der sozialen Herkunft zu verstehen und zu berücksichtigen, um nicht unintendierte „Elitenförderung“ zu betreiben bzw. um gesundheitlichen Ungleichheiten entgegenzuwirken [28]. In den vergangenen Jahrzehnten der Gesundheitsförderung war und ist es bis heute eine zentrale Herausforderung vulnerable Communities zu erreichen [28]. Häufig haben die Bemühungen und Interventionen der Gesundheitsförderung die Gruppen erreicht, die ohnehin bessere Gesundheitschancen haben [26]. Mit Hilfe der Gesundheitsförderungskultur soll ein Beitrag dazu geleistet werden, weitere Adressat*innen zu erreichen. Die Gesundheitsförderungskultur als ein analytisches Instrument, das Möglichkeitsräume schafft, indem Adressat*innen ihre (milieuspezifischen) Lebenswelten durch Sprache, Interaktion und Verhalten kommunizieren können und diese Exploration (die entdeckende Haltung der Fachkräfte) die Grundlage liefert, gemeinsam (gesundheitsförderungs-)kulturschaffende Angebote zu konzipieren.

Die Beteiligung (Partizipation) der Kinder und Jugendlichen ist hierbei gleichzeitig pädagogische Methode und Erfahrungsraum, der wiederum Informationen und Interpretationen über Deutungsmuster und Handlungsorientierung der Adressat*innen bzw. der Kinder und Jugendlichen zu vermitteln vermag. Daher ist es wichtig, Offenheit für die Konzepte und Denkweisen der Adressat*innen und Nutzer*innen zu gewinnen. Nicht die Wissenschaftler*innen machen oder gestalten für andere, sondern Wissenschaftler*innen gestalten gemeinsam mit anderen. Dabei müssen ungleiche Machtverhältnisse (Machtasymmetrien) abgebaut bzw. reflektiert und transparent gemacht werden, sodass durch gegenseitige Neugier und Offenheit neue Möglichkeiten des Verständnisses und Austausches ermöglicht werden. Wissenschaftliche Erkenntnisse müssen dabei immer als ein Nebeneinander von lebensweltlichen Realitäten verstanden werden und nicht als übergeordnete Realität. Gleichzeitig müssen Fachkräfte sich durch Offenheit und eine entdeckende und empowernde Haltung weg von einer Gesundheitsförderung im Sinne von Expertokratie („wir wissen was gut für euch ist“) hin zu einer gemeinsam gestalteten gesundheitsförderlichen Kultur weiter professionalisieren. Eine Stärke des Ansatzes der Gesundheitsförderungskultur kommt somit insbesondere dann zur Geltung, wenn die beschriebenen sozialen Dynamiken im Bewusstsein professioneller Akteur*innen verankert sind.