Morbi-RSA: Gericht kippt Kassenausgleich

Das Landessozialgericht NRW verdonnert das Bundesversicherungsamt zur Neuberechnung des Morbi-RSA für dieses Jahr. Das Bundesversicherungsamt (BVA) muss Fehler im morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) beheben und die Zuweisungen für die Kassen aus dem Gesundheitsfonds für dieses Jahr neu berechnen. Das hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG) in sechs Verfahren entschieden. Die Urteile sind nicht rechtskräftig. Die Knappschaft, die AOKen und einige Betriebskrankenkassen hatten gegen das Berechnungsverfahren für den Morbi-RSA geklagt. Dabei ging es um die aus ihrer Sicht unangemessene Berücksichtigung der Kosten für die Behandlung von Patienten, die im Laufe eines Jahres gestorben sind. Bislang werden die Kosten auf das ganze Jahr hochgerechnet, bei der Zuweisung der Pauschalen aus dem Gesundheitsfonds aber nur die Tage berücksichtigt, an denen sie tatsächlich gelebt haben. Der Wissenschaftliche Beirat für die Weiterentwicklung des RSA hat sich schon länger für eine Änderung des Verfahrens ausgesprochen. 2011 hat er in einem Evaluationsbericht für das Jahr 2009 Verzerrungen durch den Rechenfehler belegt. Das BVA wollte deshalb 2012 das Verfahren korrigieren, wurde daran aber durch eine Anweisung aus dem Bundesgesundheitsministerium gehindert. Das bisherige Berechnungsverfahren führe zu systematischen Verzerrungen und sei nicht geeignet, Anreize zur Risikoselektion zu vermeiden, wie es das Gesetz erfordere, entschied das LSG. Deshalb sei das BVA verpflichtet, das Berechnungsverfahren für 2013 zu ändern. Weder dem Amt noch dem Ministerium stehe es zu, mit Blick auf eine künftige Gesamtlösung für den RSA von den notwendigen Änderungen abzusehen, so die Richter. Das Ansinnen von vier der Kassen, auch die Zuweisungen für die Jahre 2011 und 2012 neu zu berechnen, wies das LSG zurück. Der Vorsitzende des AOK-Bundesverbands Jürgen Graalmann, begrüßte die Urteile. „Es beendet die bestehende Diskriminierung von alten und schwer kranken Menschen.“ Das Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats habe gezeigt, dass für ältere Versicherte und für chronisch Kranke eine deutliche Unterdeckung der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds vorliegt, sagte der Beiratsvorsitzende Professor Jürgen Wasem zu Springer Medizin / Ärzte Zeitung. „Das liegt daran, dass das BVA die Verstorbenen im RSA nicht so berücksichtigt, wie dies dem internationalen Standard in der Gesundheitsökonomie entspricht.“ Es sei gut, dass das LSG dies als rechtlich fehlerhaft beurteilt habe, sagte er. Der BKK-Bundesverband hat eine umfassende Überarbeitung des RSA gefordert. Die Korrektur eines der vielen Methodenfehler, wie sie das LSG angeordnet habe, reiche dafür nicht aus, sagte Vorstand Franz Knieps. „Es gibt an vielen Stellen Unwuchten bei der Umverteilung von Beitragsgeldern, deren Beseitigung aus unserer Sicht ebenso wichtig ist.“ Az.: u.a. L 16 KR 646/12 KL Kommentar von Ilse Schlingensiepen: Mathematik und Morbi-RSA Politische Erwägungen dürfen anerkannte Verfahren der Mathematik und der Gesundheitsökonomie nicht aushebeln. Das ist eine zentrale Botschaft der aktuellen Entscheidung des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (LSG) zur Neuberechnung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) – und zugleich eine Ohrfeige für das Bundesgesundheitsministerium. Das Ministerium hatte das Bundesversicherungsamt (BVA) daran gehindert, einen Fehler bei der Berechnung der Pauschalen zu beheben, die den Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds zugewiesen werden. Durch den Fehler wurden die Kassen benachteiligt, die besonders viele ältere und chronisch kranke Versicherte haben. Ohne eine Korrektur bleiben nach Einschätzung des Gerichts Anreize zur Risikoselektion bestehen. Aber diese sollten ja gerade vermieden werden. Auch wenn die Entscheidung des Landessozialgerichts rechtskräftig werden sollte, ist klar, dass das Gerangel um den Risikostrukturausgleich damit nicht beendet sein wird. Dafür ist zu viel Geld im Spiel, sind die Interessen der Beteiligten auch zu unterschiedlich. Es kann nicht sein, dass man Fakten ignoriert, nur weil sie nicht ins politische Kalkül passen. gp@springer.com

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