Immunadsorption bei rheumatischen Autoimmunerkrankungen: eine alternative Therapieoption

In der Exploration wurden 373 Immunadsorptionsbehandlungen an 31 Patient:innen mit 3 verschiedenen Adsorbern – Globaffin (Fresenius Medical Care AG, Hof an der Saale, Deutschland), Tryptophan (DIAMED Medizintechnik GmbH, Köln, Deutschland) und Immunosorba (Fresenius Medical Care AG, Hof an der Saale, Deutschland) – durchgeführt. Die Patient:innen (52 % Frauen und 48 % Männer, Alter: Median = 50 Jahre, IQR [„interquartile range“]: 45–65) litten an verschiedenen rheumatische Erkrankungen (71 % rheumatoide Arthritis, 26 % Kollagenose/Vaskulitis, 3 % Spondyloarthritiden). Die Behandlungsanzahl variierte zwischen 3 und 54 (Median: 7, IQR: 4–14), die mittlere Behandlungsdauer betrug 48 Tage (IQR: 15–124) mit einem Behandlungsintervall von durchschnittlich 7 Tagen (IQR: 4,25–9,25). Sieben Patient:innen erhielten bis zu 4 Behandlungszyklen (≤ 6 Wochen Abstand zwischen den Sitzungen), insgesamt wurden 42 Zyklen dokumentiert. Ein Zyklus dauerte im Mittel 48 Tage. Die Details der Studienpopulation sind in Tab. 1 aufgeführt.

Systemisch entzündliche rheumatische Erkrankungen umfassen ein breites Spektrum an akuten und chronischen Manifestationen, die zu Funktionseinschränkungen, Gelenkschäden und einer erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrate führen [1, 2, 15]. Die IA wird häufig bei akuten Krankheitsschüben eingesetzt, wobei eine hohe Krankheitsaktivität oder humorale Krankheitslast die häufigste Indikation darstellen. Kontraindikationen oder Versagen anderer Therapien spielen ebenfalls eine Rolle. In der Literatur wird die Immunadsorption bei rheumatischen Erkrankungen v. a. als Option bei langwierigen, therapierefraktären Verläufen oder zur Entfernung pathogener Autoantikörper und Immunkomplexen beschrieben, um Krankheitsprogression und Gewebeschäden zu begrenzen [1, 8, 11]. In der bahnbrechenden randomisierten, kontrollierten Studie mit Scheinapherese konnte Felson 1999 einen derart überraschenden Effekt auf die RA-Aktivität zeigen, dass die Verblindung aus ethischen Gründen gestoppt wurde [13]. Die Immunadsorption ist für RA und systemischen Lupus erythematodes (SLE) zugelassen, wird aber auch bei anderen Erkrankungen eingesetzt [16, 17]. Mittlerweile haben wir jedoch ein großes Armamentarium an verschiedenen DMARDs zur Verfügung, sodass die IA bei RA nur noch bei ausgewählten Fällen in Betracht kommt. Dies belegt auch unsere Exploration, die zeigte, dass die IA oft für einen begrenzten Zeitraum als „Bridging-Therapie“ zwischen 2 medikamentösen Therapien eingesetzt wurde. Aufgrund ihres invasiven Charakters und unter Kosten-Nutzen-Abwägungen bei Kosten von ca. 2500 € pro Immunadsorption wird sie nur in seltenen Fällen als Dauertherapie und in der Regel nicht als erste Therapie eingesetzt [14].

Unsere Untersuchung ergab, dass eine höhere Behandlungsfrequenz, z. B. eine IA alle 5 bis 6 Tage, zu einem besseren Ansprechen führen könnte. In der Literatur finden sich noch keine Antworten auf die Frage nach dem optimalen Behandlungsprotokoll für die Immunadsorption [8, 18]. In den Zulassungsstudien der Immunadsorption zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis wurde einem festen Behandlungsschema mit einer IA pro Woche über 12 Wochen gefolgt [13]. In der Praxis werden die Behandlungsdauer und Behandlungsanzahl individuell für die Patient:innen festgelegt, bzw. es wird im Verlauf evaluiert, ob die Therapie noch die optimale Therapieoption darstellt [19]. Zur Evaluation eines optimalen Behandlungsprotokolls sind weitere Studien erforderlich.

Durch die Therapie mittels Immunadsorption sinken die Immunglobulinspiegel erwartungsgemäß, im Median um 50 % für IgG, 26 % für IgM und 20 % für IgA mit zusätzlichem Nachweis einer signifikanten Langzeitreduktion von IgG. Diese Reduktionsraten sind von der Tendenz her ähnlich wie in anderen Studien [11, 19‐21], somit kann diese Untersuchung die signifikante Immunglobulinreduktion durch die IA bestätigen. Die Immunglobulinsynthese unterliegt keinem Biofeedbackmechanismus (Goldammer et al., 2002); der erneute Anstieg nach Antikörperentfernung ist vermutlich auf einen veränderten Katabolismus und Rückfluss aus dem extravaskulären Raum zurückzuführen [22, 23], sodass keine übermäßige Nachproduktion zu erwarten ist.

Diese Exploration untersuchte den Einsatz von Medikamenten begleitend zur IA. Die Patient:innen erhielten Glukokortikoide (65 %), andere immunsuppressive Therapien (32 %) und Analgetika (65 %). Yamaji et al. (2008) zeigten, dass IA bei SLE eine schnellere und länger anhaltende Reduktion der Steroiddosis als die Kombination von Glukokortikoiden mit einer Cyclophosphamid-Stoßtherapie bewirkt [8, 18]. Auch in unserer Untersuchung war eine Reduktion der Glukokortikoiddosis zu beobachten, diese war jedoch statistisch nicht signifikant – möglicherweise bedingt durch die geringe Fallzahl der entsprechenden Subgruppe.

Der DAS28 verbesserte sich in einer kleinen Subgruppe signifikant. Insgesamt konnte bei 48 % der Patient:innen – sowohl nach dem ersten Zyklus als auch nach der gesamten Therapie – ein positiver Therapieeffekt festgestellt werden. Ein Zusammenhang mit einer begleitenden Glukokortikoidtherapie bestand dabei nicht. Prinzipiell kann also eine Wirksamkeit der Immunadsorption angenommen werden.

Ein positiver Therapieeffekt zeigte sich in einem Fall auch erst nach einem zweiten Zyklus, obwohl der erste keine Wirkung zeigte – im Gegensatz zu Felson et al. (1999), die in solchen Fällen keinen späteren Effekt fanden [12, 13]. Unsere Ergebnisse widersprechen dieser Einschätzung zumindest teilweise.

Im Vergleich zur Literatur liegt unsere Erfolgsquote höher als in den Zulassungsstudien mit Erfolgsraten von 41,7 und 31,9 %, was durch Unterschiede in Indikationsstellung und Begleittherapie erklärbar ist [12, 13]. Fuchs et al. (2022) berichteten bei anderen Erkrankungen sogar eine Ansprechrate von 63 % [19]. Dies unterstreicht die Bedeutung der Patientenselektion und Grunderkrankung für den Therapieerfolg.

In dieser Untersuchung zeigten sich signifikante Unterschiede in der Reduktion einzelner Immunglobulinklassen durch verschiedene Adsorber: Globaffin führte zur stärksten IgG-Reduktion, Immunosorba reduzierte sowohl IgG als auch IgA am effektivsten, während Tryptophan IgM am stärksten senkte. Diese Unterschiede bieten einen interessanten Ansatzpunkt für weitere Untersuchungen. Die gezielte Auswahl des Adsorbers bei verschiedenen Krankheitsbildern, wie z. B. IgG-vermittelten Autoimmunerkrankungen, bei Patient:innen mit Sicca-Symptomatik oder erosiver RA mit erhöhten Leveln an IgA-RF (Rheumafaktor), entsprechend der immunologischen Konstellation, könnte zukünftig zur Optimierung der Therapie beitragen [24, 25]. Hier sind jedoch weitere Untersuchungen nötig, um zu evaluieren, ob die Auswahl eines spezifischen Adsorbers unter Berücksichtigung der Unterschiede der Adsorber auch einen Effekt auf den Therapieerfolg hat.

Die IA war in dieser Untersuchung insgesamt gut verträglich. Bei 25 % der Patient:innen traten Nebenwirkungen wie Blutdruckabfall, Parästhesien oder Kopfschmerzen auf; schwerwiegende Nebenwirkungen waren selten (kritischer Blutdruckabfall in 3 Fällen, 8 %). Im Vergleich zu anderen Studien mit Nebenwirkungsraten von bis zu 88 % wurden relativ wenige Nebenwirkungen beobachtet [12‐14]. Die Rate an schwerwiegenden Nebenwirkungen der IA wird jedoch auch in der Literatur teilweise, z. B. in dem Paper von Matic et al. (2001) mit 1 % bei Verwendung der Immunosorba-Säule, als sehr gering beschrieben [16]. Insgesamt ist die Varianz der Nebenwirkungsraten hoch, was sich unter anderem durch Unterschiede in den Patient:innenkollektiven und Grunderkrankungen erklären lässt.

Die Ergebnisse dieser Analyse basieren auf retrospektiven Daten aus dem klinischen Alltag und zeigen Heterogenitäten sowohl in Bezug auf die Zeiträume der IA-Behandlungen als auch auf die eingeschlossenen Krankheitsbilder. Viele Auswertungen waren daher nur in kleinen Subgruppen möglich. Zudem war keine einheitliche Definition des Therapieerfolgs möglich, da verschiedene Erkrankungen mit unterschiedlichen klinischen Parametern eingeschlossen wurden. Eine weitere Einschränkung bestand darin, dass in einigen Fällen zusätzlich eine Glukokortikoidtherapie verabreicht wurde. Jedoch konnte eine Glukokortikoidreduktion beobachtet werden, und auch bei Patient:innen ohne begleitende Steroidgabe traten positive Therapieeffekte auf.

Da insgesamt jedoch nur wenige Studien zum Thema Immunadsorption bei rheumatischen Erkrankungen existieren, kann diese Exploration insbesondere auch bei der Planung weiterer Untersuchungen im klinischen Alltag einen Beitrag leisten. Zur Evaluation der Ergebnisse sollten daher weitere, kontrollierte Untersuchungen mit höheren Patientenzahlen angestrebt werden.

Die Immunadsorption hat das Potenzial, eine Remission herbeizuführen oder die Symptome mit wenigen Nebenwirkungen zu kontrollieren [8]. Sie birgt großes Potenzial, insbesondere für Patient:innen, die auf konventionelle Therapien unzureichend ansprechen oder diese nicht vertragen. Weitere Studien könnten die Indikationen erweitern und prädiktive Marker für den Therapieerfolg ermitteln [1, 14]. Die Immunadsorption, möglicherweise in Kombination mit Biologika, bietet neue Optionen für die Behandlung von Autoimmunkrankheiten [1, 26‐29]. Ein vielversprechender Ansatz bei der Behandlung vieler Erkrankungen ist die individualisierte Medizin. Auch im Bereich der Rheumatologie gibt es bei der medikamentösen Immuntherapie viele Fortschritte, jedoch geht diese Immuntherapie zum Teil auch mit schweren Nebenwirkungen und Toxizität einher. Viele Patient:innen erreichen trotz dieser hochmodernen Therapie keine langfristige Remission [30]. Es ist daher wichtig, die Therapie auf die spezifischen Bedürfnisse der Patient:innen abzustimmen.