Operieren in Klinik und Praxis

Der vorliegende Beitrag beleuchtet die aktuellen Rahmenbedingungen des operativen Arbeitens in der HNO-Heilkunde in Deutschland. Im Mittelpunkt stehen dabei die strukturellen Unterschiede zwischen Klinik und Praxis, die Auswirkungen der laufenden Krankenhausreform sowie die zunehmende Ambulantisierung chirurgischer Leistungen. Darüber hinaus werden Fragen der Versorgungsrealität und -gerechtigkeit – etwa im Hinblick auf gesetzlich und privat versicherte Patient:innen – ebenso diskutiert wie Perspektiven einer nachhaltigen und innovativen Weiterentwicklung des Fachs.

Ziel ist es, einen sachlich fundierten, differenzierten Überblick über die operative HNO-Chirurgie zu geben und zentrale Zukunftsfragen zu adressieren:

Operieren in einer universitären HNO-Klinik in Deutschland bedeutet im Jahr 2025, sich mit einer Vielzahl an strukturellen, organisatorischen und medizinischen Herausforderungen auseinanderzusetzen. Universitätskliniken erfüllen den Dreifachauftrag aus Patient:innenversorgung, Forschung und Lehre. Gerade im operativen Bereich der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde wird spürbar, wie stark aktuelle gesundheitspolitische und regulatorische Entwicklungen den klinischen Alltag prägen und wie schwierig es ist, sich zwischen Hochleistungsmedizin, Ambulantisierung und den Änderungen durch die Krankenhausreform richtig zu positionieren.

Gehen wir die einzelnen Herausforderungen durch: Die Krankenhausreform zielt auf eine stärkere Strukturierung der Krankenhauslandschaft ab, indem Versorgungsstufen und Leistungsgruppen eingeführt werden. Für Universitätskliniken bedeutet dies, dass komplexe, hochspezialisierte Eingriffe künftig noch deutlicher bei diesen konzentriert werden sollen [1]. Gleichzeitig bleibt aber die Finanzierung unsicher: Die Kliniken fordern verlässliche Rahmenbedingungen, um die hohen Anforderungen an Forschung und Lehre neben der Patient:innenversorgung zu erfüllen. Mit der Einführung von Leistungsgruppen, der Vorhaltefinanzierung sowie der anstehenden Umstellung der Vergütungssystematik wird die operative Tätigkeit im HNO-Bereich zunehmend von politischen und ökonomischen Vorgaben mitbestimmt [2].

Parallel dazu verändert die Ambulantisierung die operative Realität. Es ist anzunehmen, dass auch im HNO-Bereich vermehrt Hybrid-Formen von Diagnosis Related Groups (Hybrid-DRG) eingeführt werden, deren Vergütung dann nicht mehr von der Art der Leistungserbringung – stationär oder ambulant – abhängt. Gerade in der HNO-Chirurgie, in der viele Eingriffe auch in relativ kurzen Narkosen möglich sind, verschiebt sich ein beträchtlicher Teil der Operationen in den ambulanten Sektor [3, 4]. Patient:innen profitieren von kürzeren Aufenthalten, geringeren Infektionsrisiken und einem schnelleren Alltagseinstieg. Der Anteil ambulanter Eingriffe in der HNO-Heilkunde lag im Jahr 2010 noch bei lediglich 3,1 % aller Operationen und steigt seitdem deutlich an. Der AOP-Katalog (Katalog für Ambulantes Operieren im Krankenhaus) wurde 2025 erneut erweitert. Diese Entwicklung erfordert neue Organisationsformen, klare SOP (Standard Operating Procedures) und abgestimmte prä- und postoperative Pfade. Allerdings zeigt sich in der Ambulantisierung der Operationen ein Problem: die Finanzierung. Während stationäre Eingriffe über Fallpauschalen (DRG-System) abgerechnet werden, ist die Vergütung ambulanter Operationen oft deutlich geringer – obwohl der technische Aufwand und die Qualitätsansprüche gleichbleiben [4]. Auch Ausbildungsaspekte spielen in diesem Zusammenhang eine relevante Rolle: Eine Untersuchung von ambulanten Adenotomien in 2 Ausbildungskliniken ergab, dass Operationen von Assistenzärzten bis zu 2,4-fach länger dauerten als von Fachärzt:innen. Hierdurch ist die kostendeckende Finanzierung und damit auch die Ausbildung bedroht, zumal Abrechnungssysteme diesen Umstand nicht berücksichtigen. Die operative Weiterbildung von Assistenzärzt:innen darf nicht zur Verhandlungsmasse gesundheitspolitischer Reformen werden. Denn die heute heranwachsende Generation von HNO-Chirurg:innen wird jene sein, die die operativen Herausforderungen einer zunehmend ambulant organisierten Klinikversorgung meistern muss.

Eine weitere Herausforderung ist der anhaltende Personalmangel, im HNO-chirurgischen wie auch im Pflege- und Anästhesiebereich. Mindestbesetzungen und Personaluntergrenzen (gesetzliche Grundlage definiert und festgesetzt im Sozialgesetzbuch V und verordnet durch das Bundesministerium für Gesundheit [BMG]) sind verbindlich, was häufig zu Engpässen bei der Op.-Planung führt. Kliniken müssen deshalb ihr Op.-Management professionalisieren, Engpassalgorithmen einführen und Ausfallzeiten gezielt abfangen. Das operative Spektrum reicht in der HNO-Heilkunde von Routineeingriffen wie Adenotomien oder Septumkorrekturen bis hin zu hochkomplexen Tumoroperationen im Kopf-Hals-Bereich, mikrochirurgischen Eingriffen am Ohr und der Schädelbasis, für die gut ausgebildetes Personal essenziell ist. Eine Universitätsklinik muss eine hochspezialisierte Versorgung bereitstellen, komplizierte Fälle aus dem gesamten Versorgungsgebiet übernehmen und gleichzeitig Personal für Lehre und Forschung einsetzen [2].

Im Gegensatz zu privaten Op.-Zentren, die sich auf rentable Eingriffe konzentrieren können, muss eine Universitätsklinik das gesamte Spektrum abdecken und die technische Ausstattung auch für seltene, aufwendige und ggf. defizitäre Operationen vorhalten. Die notwendige technische Ausstattung erfordert enorme Investitionen: Ein modernes Op.-Mikroskop kostet rund 250.000–400.000 €, ein Navigationssystem für endoskopische Chirurgie 150.000–200.000 €, ein Operationslaser 80.000–120.000 € und ein Hochfrequenzbohrsystem für die Otologie 50.000–70.000 €. Diese Fixkosten sind in einer Universitätsklinik, i. d. R. in mehrfacher Ausführung, unvermeidbar, während kleinere ambulante Einrichtungen mit geringerer Ausstattung arbeiten können. Die Krankenhausreform verspricht hier Abhilfe, indem sie eine sog. Vorhaltefinanzierung vorsieht [1]. Das bedeutet, dass Kliniken für die Bereitstellung bestimmter Strukturen – etwa Notfallversorgung, Intensivmedizin oder spezialisierte Abteilungen – eine Grundvergütung erhalten, unabhängig von der Zahl der tatsächlich erbrachten Fälle. Für die HNO-Klinik einer Universitätsklinik könnte dies eine wichtige Entlastung sein.

Zusätzlich stellt sich die Frage der Ausbildung. Für junge Ärzte/Ärztinnen sind Routineeingriffe wie Tonsillektomien oder Septumoperationen unverzichtbar, um operative Fertigkeiten zu erlernen. Wenn diese Eingriffe zunehmend ambulant und außerhalb der Universitätsklinik durchgeführt werden, entsteht eine Ausbildungslücke. Damit gerät die Kernaufgabe einer Uniklinik – neben Forschung und Patientenversorgung auch die ärztliche Weiterbildung – unter Druck.

Zusammenfassend stehen die HNO-Abteilungen von deutschen Universitätskliniken vor der Herausforderung, operative Spitzenmedizin unter komplexen Rahmenbedingungen zu gewährleisten. Sie müssen einerseits die politischen Vorgaben der Krankenhausreform, die Ambulantisierung durch Hybrid-DRG und die Digitalisierung umsetzen, andererseits den Fachkräftemangel bewältigen, Patient:innensicherheit garantieren und die Weiterbildung sichern. Die geplante Krankenhausreform verschärft diese Lage, da sie auf Konzentration, Spezialisierung und Transparenz setzt, gleichzeitig aber viele Detailfragen zur Finanzierung noch offenlässt.

Die operative HNO-Versorgung in einer peripheren Klinik mit HNO-Hauptabteilung unterscheidet sich in mehrfacher Hinsicht von den Rahmenbedingungen universitärer Zentren. Während Universitätskliniken den Dreifachauftrag aus Versorgung, Forschung und Lehre erfüllen, liegt der Fokus peripherer Häuser primär auf der klinischen Patientenversorgung und der sicherheitsorientierten Durchführung häufig vorkommender Operationen. Forschung und akademische Ausbildung treten hier – sofern kein Lehrkrankenhausstatus besteht – in den Hintergrund. Selbstverständlich gibt es bei den peripheren Kliniken große Unterschiede, und es ist sehr schwierig, diese zu einer Gruppe zusammenzufassen.

Seit Inkrafttreten des Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetzes (KVVG) zum 01.01.2025 zielt die Krankenhausreform auf eine qualitätsorientierte Versorgung, die durch Vorhaltepauschalen bedingungslos stabilisiert werden soll – insbesondere abhängig von der Erfüllung definierter Leistungsgruppen auf Landesebene. Für den Bereich HNO-Heilkunde bedeutet dies: Nur Krankenhäuser, die von den Ländern eine Leistungsgruppe „HNO“ gemäß entsprechenden Qualitätskriterien zugewiesen bekommen, erhalten diese gesicherte Vorhaltefinanzierung [5].

Universitäre HNO-Kliniken profitieren deutlich von dieser Struktur: Sie verfügen über eine umfangreiche Ausstattung, spezialisierte Zentren (z. B. Tumor- oder Cochleaimplantat[CI]-Zentren), Forschung und Lehre – und erfüllen damit nicht nur die formalen Mindestanforderungen, sondern sind fast per se leistungsstarke Anbieter, die in den Landeskrankenhausplänen als versorgungsrelevant eingestuft werden [6]. Die Reform begünstigt solche Einrichtungen, indem sie – über die Vorhaltepauschalen hinaus – gezielt in Transformationsförderung investieren: Der Transformationsfonds stellt ab 2026 über eine Laufzeit von 10 Jahren bis zu 50 Mrd. € bereit, um Modernisierung und Strukturwandel zu unterstützen.

Im Gegensatz dazu stehen periphere Kliniken, die keine universitäre Anbindung haben und oft weniger spezialisierte HNO-Abteilungen besitzen. Diese Kliniken laufen Gefahr, keine Zuweisung der entsprechenden Leistungsgruppe zu erhalten – wenn sie etwa nicht genügend Fallzahlen, fachliche Struktur oder technische Ausstattung vorweisen. In Nordrhein-Westfalen gab es beispielsweise mehr Leistungsgruppenanträge als Kapazitäten. Daher wurden nur Kliniken mit nachgewiesener Leistungsstärke berücksichtigt, andere blieben außen vor [6]. Diese Nichtzuweisung kann zur Folge haben, dass die Klinik ohne Vorhaltepauschalen auskommen muss, was mittelfristig die wirtschaftliche Basis untergräbt und die stationäre HNO-Versorgung gefährden könnte.

Wie sich diese Differenzierung in der Praxis niederschlägt, zeigen die aktuellen Landesbeispiele: In Nordrhein-Westfalen wurden mit Bescheiden vom 16. Dezember 2024 landesweit 73 Versorger mit der LG (Leistungsgruppe) 24.1 „HNO“ betraut; die tatsächlichen Fallzahlen in dieser Gruppe stiegen von 94.307 (2020) auf 102.460 (2023). Zugleich betont das Land, dass nicht zugewiesene (insbesondere belegärztliche) HNO-Abteilungen nur etwa 3 % des gesamten HNO-Fallgeschehens ausmachten – ein Hinweis auf die gewollte Bündelung in leistungsstarken Standorten. Für die LG 24.1 meldeten die Bezirksregierungen in Teilräumen eine Überzeichnung der Anträge, sodass Zuweisungen gekürzt wurden; für die LG 24.2 „Cochleaimplantate“ wird die besonders restriktive Vergabe mit Überzeichnung und fallzahlbezogenen, teils befristeten Zuweisungen ausdrücklich dokumentiert. Das stärkt tendenziell universitäre CI-Zentren und schwächt periphere Anbieter ohne universitäre Einbindung [7].

Auch andere Länder ziehen nach und verschärfen die Anforderungstrias „Struktur – Qualität – Mindestumfang“: Bayern legte im Bayerischen Krankenhausplan 2025 fest, dass ab 1. Januar 2027 eine Vergütung ausschließlich für zugewiesene Leistungsgruppen vorgesehen ist. Für den Bereich HNO-Heilkunde bedeutet das: Kliniken ohne belastbare HNO-Struktur (Personal, Technik, verwandte LG) verlieren die stabile Vergütungsbasis – wiederum ein Vorteil für Universitätskliniken mit breitem Spektrum (z. B. Tumor‑, CI-, interdisziplinäre Zentren) und ein Druckpunkt für periphere Häuser, die die HNO-Heilkunde stationär nur begrenzt vorhalten können.

Somit verstärkt die Krankenhausreform die bestehende Differenzierung im HNO-Versorgungssektor. Universitätskliniken festigen ihre Rolle als regionale und überregionale HNO-Maximalversorger. Periphere Kliniken müssen sich zwischen Kooperation, Spezialisierung oder (teilweiser) Aufgabe stationärer HNO-Leistungen entscheiden – besonders, wenn sie keine Leistungsgruppe erhalten. Obwohl die Reform prinzipiell flächendeckende Versorgung sichern will, führt sie bei HNO-Leistungen aktuell zu einer Konzentration auf leistungsstarke Zentren – mit möglichen Versorgungslücken in ländlichen oder strukturschwächeren Regionen [6]. Ein aktueller „Brandbrief“ des HNO-Berufsverbands zeigt, dass die gegenwärtigen Reformpläne die HNO-Kinderchirurgie akut gefährden: Allein in Nordrhein-Westfalen wurden bereits 31 Belegabteilungen geschlossen, was mehr als 4000 ambulante Operationen betrifft [8].

In den vorangegangenen Abschnitten wurde bereits viel über die Ambulantisierung geschrieben, die Krankenhausreform sowie die Auswirkungen auf die Unikliniken sowie die peripheren Häuser. Aber was ist mit den ärztlichen Kolleg:innen in den Arztpraxen? Belegabteilungen werden zunehmend geschlossen, wie man es in NRW im vergangenen Jahr erlebt hat. Doch die niedergelassenen Kolleg:innen werden gebraucht, um die Vielzahl an Patient:innen – auch operativ – zu versorgen. Löhler et al. publizierten 2022, dass moderne technische Ausstattung auch in MVZ und Praxen sowie eine standardisierte Nachsorge und sichere Narkosemethoden dazu geführt haben, dass zahlreiche Eingriffe auch in niedergelassenen HNO-Praxen möglich sind [2]. Für niedergelassene Ärzte/Ärztinnen eröffnet dies nicht nur medizinisch, sondern auch ökonomisch neue Möglichkeiten, da Patient:innen wohnortnah versorgt werden können und gleichzeitig die Praxis ihr Leistungsspektrum erweitert. Auch für die Ausbildung von Weiterbildungsassistenten in der Praxis ist es wichtig, dass auch hier die chirurgische Ausbildung angeboten werden kann.

Damit ambulante Operationen in der Praxis durchgeführt werden können, sind allerdings bestimmte Voraussetzungen nötig. Neben einer adäquaten räumlichen Ausstattung mit einem Eingriffsraum oder Op.-Saal müssen strenge Hygienestandards eingehalten werden, wie sie etwa durch die Richtlinien des Robert Koch-Instituts vorgeschrieben sind. Ebenso wichtig ist die enge Kooperation mit einem Facharzt für Anästhesie, um Narkosen oder Sedierungen sicher durchführen zu können. Ein Aufwachraum mit geschultem Fachpersonal rundet die Infrastruktur ab [4]. Diese Investitionen sind nicht unerheblich, doch sie schaffen die Grundlage für ein erweitertes Leistungsangebot, das sowohl medizinisch sinnvoll als auch wirtschaftlich tragfähig sein kann.

Im ambulanten HNO-Alltag dominieren v. a. kleinere bis mittelgroße Eingriffe. Am Ohr zählen dazu etwa die Einlage von Paukenröhrchen, die besonders bei Kindern mit chronischem Paukenerguss eine Routine darstellt, sowie Korrekturen der Ohrmuschel oder die Entfernung kleiner Hautveränderungen [5]. An der Nase stehen Verfahren wie die Verkleinerung der Nasenmuscheln mittels Radiofrequenz oder Laser, kleinere Korrekturen der Nasenscheidewand und die Entfernung von Polypen im Vordergrund. Auch im Hals- und Rachenbereich werden viele Eingriffe durchgeführt, darunter die Adenotomie, also die Entfernung der Rachenmandel, oder kleinere Biopsien und Exzisionen. Hinzu kommen minimalinvasive Verfahren gegen Schnarchen, die zunehmend gefragt sind.

Ein wesentliches Handicap für ambulante Op.-Zentren, die nicht an ein Lehrkrankenhaus oder Universitätsklinikum angebunden sind, besteht in der fehlenden Möglichkeit, Ausbildungseingriffe regulär in den Op.-Ablauf zu integrieren. Jede Op.-Zeit-Verlängerung wirkt sich dort unmittelbar auf Taktung, Kostenstruktur und Fallzahlen aus. Da Ausbildungstätigkeit nicht refinanziert wird und die personelle Ausstattung kleiner ist, könnte dies einen strukturellen Wettbewerbsnachteil darstellen. Zudem ist zu berücksichtigen, dass stationäre Krankenhäuser ebenfalls ambulant operieren können. Stationäre Versorger richten bereits angegliederte ambulante Op.-Zentren ein, um ihre operative Expertise ambulant nutzbar zu machen und zusätzliche Erlöspotenziale zu erschließen. Mittelfristig ist daher von einer deutlichen Zunahme kliniknaher Op.-Zentren auszugehen, was den Wettbewerb für freistehende ambulante Einrichtungen weiter verschärfen wird.

Ein entscheidender praktischer Punkt ist die Unterscheidung zwischen gesetzlich versicherten Patient:innen und Privatpatienten. Bei gesetzlich Versicherten erfolgt die Abrechnung über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) [9]. Viele Standardoperationen wie Adenotomien oder Paukenröhrchen sind darin enthalten, die Vergütung ist jedoch pauschaliert und oft nicht kostendeckend, wenn man den Personalaufwand, die Geräte- und Materialkosten berücksichtigt. Moderne Techniken wie Laser- oder Radiofrequenzverfahren sind häufig nicht Bestandteil des Katalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und können daher nicht regulär abgerechnet werden. Für Praxen bedeutet dies, dass sie bei gesetzlich Versicherten in einem klaren, finanziell engen Rahmen arbeiten, der durch Kooperationen mit Kliniken oder durch Selektivverträge etwas erweitert werden kann [10].

Ganz anders stellt sich die Situation bei Privatpatienten dar. Hier erfolgt die Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), die Einzelleistungen detailliert erfasst. Dadurch lassen sich auch aufwendige oder innovative Verfahren abrechnen, und es besteht die Möglichkeit, je nach Aufwand den 2,3- oder 3,5-fachen Satz zu berechnen [4]. Dies eröffnet der Praxis nicht nur medizinisch größere Freiheiten, sondern macht Eingriffe ökonomisch attraktiver. Privatpatienten können eher von neuen technischen Verfahren profitieren, die GKV-Patient:innen i. d. R. nicht zur Verfügung stehen, sofern sie nicht als Selbstzahlerleistung in Anspruch genommen werden [10]. Für den Praxisinhaber sind Privatpatienten daher ein wesentlicher Faktor, um Investitionen in moderne Technik zu refinanzieren und eine nachhaltige Wirtschaftlichkeit zu sichern.

Die ökonomische Bewertung ambulanter Operationen in der HNO-Praxis zeigt somit ein gemischtes Bild. Auf der einen Seite sind GKV-Operationen wichtig, da sie i. d. R. eine kontinuierliche Auslastung von Personal und Infrastruktur gewährleisten. Sie binden Patient:innen an die Praxis und sind medizinisch unverzichtbar, auch wenn sie sich rein wirtschaftlich oft nur knapp kalkulieren lassen oder sogar teils defizitär sind [2]. Auf der anderen Seite ermöglichen Privatpatienten eine kostendeckende und teils auskömmliche Vergütung, die nicht nur den tatsächlichen Aufwand widerspiegelt, sondern auch Investitionen in moderne Verfahren ermöglicht. In der Praxis ergibt sich daraus eine Mischkalkulation: Das GKV-Segment sorgt für Kontinuität, während die Privatpatienten für die wirtschaftliche Stabilität und den Gewinn entscheidend sind.

Chancen liegen für den niedergelassenen Arzt einer Praxis darin, das angebotene Leistungsspektrum bewusst auszubauen und strategisch zu planen. Selektivverträge mit Krankenkassen können extrabudgetäre Honorierungen sichern, die Belegarzttätigkeit an einer Klinik erweitert die Möglichkeiten und erschließt zusätzliche Vergütungspfade [11]. Gleichzeitig ist es sinnvoll, in innovative Geräte zu investieren, sofern ein relevanter Anteil an Privatpatienten vorhanden ist, der die Wirtschaftlichkeit absichert. Besonders wichtig ist eine transparente Patientenaufklärung, gerade im Umgang mit GKV-Versicherten: Hier gilt es klar zu unterscheiden, was reguläre Kassenleistung ist und was als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) angeboten werden kann.

Ein Blick in die Zukunft zeigt, dass die Bedeutung ambulanter Operationen in der HNO-Praxis weiter zunehmen wird. Gesundheitspolitisch wird das Prinzip „ambulant vor stationär“ zunehmend gefördert, um Kosten im System zu reduzieren [12]. Für die Praxen bedeutet dies einerseits eine Stärkung ihres Stellenwerts, andererseits aber auch die Herausforderung, wirtschaftlich tragfähige Strukturen zu schaffen. Wer medizinische Qualität mit kluger betriebswirtschaftlicher Planung verbindet, positioniert seine Praxis nicht nur als kompetente Anlaufstelle für Patient:innen, sondern auch als nachhaltig wirtschaftlich geführte Einheit im Gesundheitssystem.

So zeigt sich, dass die operative Tätigkeit in der HNO-Praxis weit mehr ist als ein Zusatzangebot. Sie ist ein integraler Bestandteil einer modernen, zukunftsorientierten Praxisführung – medizinisch unverzichtbar, ökonomisch herausfordernd und kann mit den richtigen Strategien einen Wettbewerbsvorteil darstellen. Daher sind eine angemessene Förderung und Vergütung zwingend erforderlich.

Eine Privatklinik gemäß § 30 Gewerbeordnung (GewO) ist eine behördlich konzessionierte Einrichtung, die nicht in den Krankenhausplan eines Bundeslandes aufgenommen ist und ausschließlich Privatpatient:innen, Selbstzahler:innen oder Zusatzversicherte behandeln darf. Sie unterliegt der Aufsicht der zuständigen Landesbehörde, wobei insbesondere die Anforderungen der jeweiligen Landeskrankenhausverordnung und der Hygieneverordnungen erfüllt sein müssen [12].

Die Abrechnung von HNO-Operationen in Deutschland ist komplex und erfolgt je nach Versorgungssituation nach unterschiedlichen Abrechnungssystemen. Die Abrechnung von HNO-Operationen in Deutschland unterliegt einem vielschichtigen System, das sowohl die Versorgungsstruktur als auch die Art der Krankenversicherung berücksichtigt. Während stationäre Leistungen überwiegend über das DRG-System (Diagnosis Related Groups) vergütet werden, kommen im ambulanten Bereich der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) für Patient:innen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) für Patienten der Privaten Krankenversicherung (PKV)/Privatpatienten zum Einsatz. Jedes System bringt spezifische medizinische, wirtschaftliche, finanzielle und rechtliche Implikationen mit sich, die sowohl für Kliniken als auch für niedergelassene Ärzte/Ärztinnen von hoher Relevanz sind. Die Unterschiede betreffen nicht nur die medizinische Kodierung, sondern auch die finanziellen Anreize, rechtlichen Rahmenbedingungen und die wirtschaftlichen Konsequenzen [9, 13].

Wesentliche abrechnungsrelevante Faktoren für die Kosten von HNO-Operationen betreffen die Art des Eingriffs (Operationstyp), die Durchführung der Leistung (stationär oder ambulant), den Schweregrad und Komplexität des Eingriffs, aber auch Nebendiagnosen und Komorbiditäten sowie das Alter und Risikoprofil der Patient:innen können eine Rolle spielen. Überdies können individuelle Nebenabreden mit Patient:innen zum Tragen kommen.

Die Hals-Nasen-Ohren-Chirurgie kann in besonderem Maße von der Digitalisierung profitieren. Komplexe anatomische Strukturen, die Notwendigkeit hochpräziser Eingriffe sowie eine enge Verzahnung mit bildgebenden Verfahren prädestinieren das Fach für den Einsatz digitaler Technologien. Der größte Nutzen der Digitalisierung zeigt sich dabei direkt im operativen Setting – also im OP selbst sowie in der prä- und intraoperativen Phase [20‐23].

Operative Leistungen werden in Deutschland traditionell überwiegend stationär erbracht, auch wenn seit Jahren der Anteil ambulanter Eingriffe steigt. Im internationalen Vergleich zeigt sich, dass Deutschland eine der höchsten Krankenhausbettenzahlen und stationären Operationsraten unter den OECD-Ländern hat [47, 48]. Ambulantes Operieren ist rechtlich möglich und wird sowohl in Kliniken als auch in freien Op.-Zentren oder Praxen durchgeführt. Dennoch liegt der Anteil ambulanter Operationen unter dem Niveau vergleichbarer europäischer Gesundheitssysteme. Studien zeigen, dass etwa 2 Drittel der ambulanten Eingriffe in Deutschland in freien Einrichtungen stattfinden, während nur ein Drittel von Krankenhäusern erbracht wird [49]. Als wesentliche Barrieren gelten nach wie vor unterschiedliche Vergütungslogiken und die strikte Trennung zwischen ambulantem und stationärem Sektor [48]. So sind stationäre Eingriffe im DRG-System oft finanziell attraktiver als eine ambulante Durchführung und begründeten so über die zurückliegenden Jahre diverse Fehlanreize [50].

Ein Blick auf internationale Modelle zeigt, dass eine konsequente Förderung ambulanter Eingriffe nicht nur Kostenvorteile bringt, sondern auch Patientenzufriedenheit steigern kann [51]. In Skandinavien etwa, v. a. in Dänemark und Norwegen, sind elektive Eingriffe fast vollständig als „same-day surgery“ organisiert [52]. Hier sorgt ein Vergütungssystem, das ambulante und stationäre Leistungen gleich bewertet, dafür, dass keine Fehlanreize entstehen. Die Ambulantisierungsraten sind entsprechend hoch, wenngleich eine sichere Indikationsstellung und eine strukturierte postoperative Betreuung entscheidend bleiben.

Auch im englischen National Health Service (NHS) wurde eine deutliche Verlagerung durch finanzielle Anreize erreicht. Mit den „best practice tariffs“ erhielten Kliniken höhere Vergütungen, wenn bestimmte Eingriffe ambulant durchgeführt wurden. Damit gelang es, die Zahl der stationären Behandlungen für standardisierbare Operationen deutlich zu senken. Grenzen des Modells zeigen sich allerdings in den bekannten Wartelistenproblemen und einer chronischen Ressourcenknappheit des NHS [53]. Die Niederlande und die Schweiz haben sich für Hybridmodelle entschieden, bei denen ambulante Eingriffe entweder in Krankenhäusern oder in spezialisierten Zentren erbracht werden [54, 55]. In der Schweiz gilt seit 2019 zudem eine Pflicht, bestimmte Eingriffe ambulant durchzuführen, wobei flankierende Tarifänderungen eingeführt wurden, um Kliniken nicht zu benachteiligen. Erste Auswertungen zeigen, dass so Kosten gesenkt und gleichzeitig die Versorgungsqualität stabil gehalten werden konnten [55].

Ein anderes Modell findet sich in Australien und Teilen Kanadas. Dort übernehmen große ambulante Op.-Zentren, oft in privater Trägerschaft, einen Großteil der elektiven Eingriffe. Diese Einrichtungen sind hoch spezialisiert, was Effizienzgewinne ermöglicht und Wartezeiten verkürzt. Allerdings zeigen sich dort auch Herausforderungen bei der flächendeckenden Versorgung und beim Zugang für sozioökonomisch benachteiligte Patientengruppen [56, 57].

Was lässt sich aus diesen Erfahrungen für Deutschland ableiten? Erstens bedarf es einer Anpassung der Vergütung. Solange Krankenhäuser mit stationären Eingriffen mehr Erlöse erzielen als mit ambulanten, bleibt eine echte Verlagerung unrealistisch. Modelle mit sektorengleicher Vergütung, wie sie in der Schweiz oder in Skandinavien erprobt wurden, könnten hier als Vorbild dienen. Zweitens muss die Qualitätssicherung für ambulante Operationen in Praxen und freien Op.-Zentren konsequent gewährleistet werden. Untersuchungen zeigen, dass bei standardisierten Abläufen und klaren Hygiene- und Sicherheitsvorgaben die Ergebnisse in freien Zentren ebenso gut oder sogar besser sein können als in Krankenhäusern. Drittens braucht es strukturelle Flexibilität. Interdisziplinäre medizinische Versorgungszentren könnten Ressourcen bündeln und so auch komplexere Eingriffe ambulant abbilden. Day-Surgery-Abteilungen innerhalb von Krankenhäusern bieten zusätzlich die Möglichkeit, stationäre Kapazitäten zu entlasten und gleichzeitig Sicherheit für Risikopatienten zu gewährleisten.

Regulatorisch sind klare Rahmenbedingungen notwendig. Ein verbindlicher Katalog ambulant durchzuführender Eingriffe existiert zwar, muss aber erweitert und gleichzeitig mit einer angemessenen Finanzierung verknüpft werden. Dabei darf die Patientensicherheit nicht aus dem Blick geraten. Nicht jeder Patient eignet sich für ambulantes Operieren, und eine gute Auswahl nach Alter, Komorbiditäten und sozialer Situation bleibt essenziell [58, 59]. Auch Nachsorgekonzepte wie eine 24-h-Erreichbarkeit im Komplikationsfall sind unverzichtbar [60].

Zusammenfassend zeigt der internationale Vergleich, dass Deutschland viel Potenzial hat, die Ambulantisierung voranzutreiben (Tab. 2). Skandinavische Länder demonstrieren, wie einheitliche Vergütungen Fehlanreize beseitigen können, England macht die Wirkung gezielter Tarifanreize sichtbar, die Schweiz belegt den Erfolg einer gesetzlichen Pflicht zur ambulanten Durchführung bestimmter Eingriffe, und Australien sowie Kanada zeigen, welche Effizienz spezialisierte Zentren erreichen können. Für Deutschland wird es entscheidend sein, finanzielle und regulatorische Barrieren abzubauen, die Strukturen flexibler zu gestalten und die Qualitätssicherung konsequent weiterzuentwickeln. Nur so kann die Balance zwischen operativer Tätigkeit in Klinik und Praxis neu austariert werden – im Sinne von Patientenorientierung, Wirtschaftlichkeit und Versorgungssicherheit.

Das Thema Nachhaltigkeit gewinnt auch im chirurgischen Bereich zunehmend an Bedeutung. Der Gesundheitssektor verursacht in Deutschland rund 5 % der nationalen CO₂-Emissionen [61], wobei Operationssäle zu den ressourcenintensivsten Bereichen zählen [62]. Energieverbrauch, Materialeinsatz und Abfallaufkommen liegen hier deutlich über den Durchschnittswerten anderer Krankenhausbereiche. Der Begriff „green surgery“ beschreibt Strategien, die ökologische Verantwortung in den chirurgischen Alltag integrieren, ohne die Patientensicherheit zu gefährden [63].

Wie sieht die Zukunft in der Aus- und Weiterbildung in der operativen HNO-Heilkunde aus? Die operative Aus- und Weiterbildung in der HNO-Heilkunde steht in Deutschland vor einem strukturellen Shift: Mit Krankenhausreform (KHVVG), AOP-Ausbau und Hybrid-DRG verlagert sich ein wachsender Teil der „Bread-and-Butter-Eingriffe“ in den ambulanten Sektor, während komplexe und hochspezialisierte Leistungen stärker in Zentren gebündelt werden [78, 79]. Für die Weiterbildung bedeutet das nicht „Praxis oder Klinik“, sondern ein planvolles Sowohl-als-auch – mit klarer Profilbildung der Lernorte [80]. Seit 1. Januar 2025 gilt der an den OPS 2025 angepasste AOP-Katalog; zahlreiche HNO-Prozeduren sind explizit ambulant abzurechnen [78]. Parallel zeigen GKV-Daten einen markanten Mengenzuwachs ambulanter HNO-Operationen bereits 2023 (z. B. +44 % gegenüber 2022), was die Verschiebung der Eingriffsrealität für Ärzte/Ärztinnen in Weiterbildung (AiW) unterstreicht [78, 79]. Hybrid-DRG wurden 2024 eingeführt und sollten für die HNO-Heilkunde erweitert werden; sie schaffen sektorengleiche Vergütung für ausgewählte Eingriffe und erleichtern tagesstationäre/ambulante Durchführung – wiederum mit Relevanz für operative Lerngelegenheiten außerhalb des stationären Settings [79, 81].

Im stationären Bereich setzt die Reform gleichzeitig auf Qualitätssteuerung über Leistungsgruppen und verbindliche Strukturprüfungen. Für die HNO-Heilkunde heißt das: Maximal- und Schwerpunktversorger – häufig Universitätskliniken – erfüllen die hohen Struktur- und Prozessanforderungen und halten hochkomplexe Eingriffe (z. B. onkologische Kopf-Hals-Chirurgie, Schädelbasis- und Cochlea-Implantat-Versorgung) vor; periphere Häuser verlieren solche Leistungen tendenziell, wenn die Kriterien oder Zuweisungen fehlen. Für die Weiterbildung ist die Konsequenz klar: komplexe Kompetenzentwicklung bleibt klinikzentriert, während das operative Basisspektrum systematisch im ambulanten Umfeld erlernt und konsolidiert werden sollte. Aber wie soll die operative Ausbildung dann noch funktionieren? Junge Assistenzärzte beginnen meistens ihre Ausbildung in den Kliniken mit operativen Eingriffen wie der Adenotomie, der Tonsillektomie, Septumplastiken usw. Werden diese Eingriffe künftig noch in den Kliniken angeboten? Wäre es nicht viel sinnvoller, wenn die chirurgische Ausbildung dann teilweise in der Klinik und teilweise in ambulanten Op.-Zentren/MVZ-Strukturen usw. stattfindet? Hier scheint ein nicht unerhebliches Potential gerade für die chirurgische Ausbildung zu liegen.

Regulatorisch stützt die (Muster‑)Weiterbildungsordnung (MWBO, Fassung 03.07.2025) den Kompetenzansatz mit Logbuch-/eLogbuch-Dokumentation [80, 82]. Landesärztekammern präzisieren die Umsetzbarkeit im ambulanten Setting; inzwischen sind je nach Praxis und Bundesland auch große Teile der Weiterbildung in der Praxis möglich, eingebettet in die insgesamt 5‑jährige Facharztweiterbildung [83]. Digitale Dokumentation (eLogbuch) ist inzwischen Standard [82]. Die durch die Krankenhausreform veränderten Rahmenbedingungen könnten die sektorenübergreifenden Rotationen in der Weiterbildung begünstigen: Klinikjahre für Notfall‑, Intensiv‑, Tumor- und Revisionschirurgie; Praxis‑/Ambulanzmonate für Adenotomie/Tonsillotomie, Septum‑/Rhinologie-Basics, Myringotomie mit Paukenröhrchen, kleine Ohr- und Speicheldrüseneingriffe, perioperative Sprechstunde, Nachsorge und Komplikationsmanagement [80, 83].

Finanziell und organisatorisch wird die ambulante Weiterbildung zusätzlich erleichtert: Nach § 75a SGB V stehen bundesweit geförderte Weiterbildungsstellen im vertragsärztlichen Bereich zur Verfügung; die monatliche Förderung für AiW in Praxen liegt (je Vollzeit) aktuell bei 5800 €. Regionale Richtlinien spezifizieren Kontingente und Arztgruppen [84, 85]. Hierbei ist die HNO-Heilkunde ist in den Regionen vieler Kassenärztlicher Vereinigungen ausdrücklich förderfähig. Damit wird es realistischer, größere Teile des operativen Basiskatalogs in MVZ/Beleg-Op.-Zentren zu erlernen, ohne auf tarifnahe Vergütung zu verzichten; allerdings ist die Beantragung der Fördermittel mit einem hohen bürokratischen Aufwand verbunden, und die Erfahrung zeigt, dass mit den Fördermitteln nicht fest gerechnet werden kann.

Didaktisch verschiebt sich der Fokus in Richtung kompetenzbasierter Curricula mit standardisierten Rotationen, Op.-Richtzahlen und Simulation (Mikrochirurgie-Box-Trainer, Endoskopie-Skills, Lappenpräparation im Präparierkurs) und E‑Learning (z. B. HNO-eCampus der DGHNO-KHC, teilweise angeboten in der „HNO-App“) – eine notwendige Antwort auf kleinteiligere Op.-Zeiten im ambulanten Setting und auf die Zentralisierung komplexer Fälle. Fachgesellschaften und Kliniken bieten hierfür strukturierte Kursprogramme, die gezielt operative Teilkompetenzen adressieren (Rhinologie, Otologie, Lappenplastiken, Mikrovaskulartechnik) [80, 86].

Wo erhalten Assistenzärzte in Zukunft die bessere Ausbildung – in der Praxis oder in der Klinik? Kurz- bis mittelfristig wird der operative HNO-Nachwuchs beides brauchen: Kliniken (insbesondere universitäre und große Schwerpunktzentren) bleiben essenziell für komplexe Chirurgie, interdisziplinäre Tumorboards, Intensiv- und Notfallsituationen sowie für die individuelle wissenschaftliche Qualifikation. Praxen/MVZ und ambulante Op.-Zentren könnten zum primären Lernort für standardisierte Eingriffe mit hoher Frequenz und für das gesamte perioperative Management im ambulanten Setting werden. Durch die Qualitätssicherung im Rahmen der leistungsorientierten Patientenstruktur (Leistungsgruppenprüfungs-Richtlinie für OPS-Codes, LOPS) und strukturorientierten Patientenstruktur (Strukturprüfungs-Richtlinie für OPS-Codes, StrOPS) werden bundesweit einheitliche Mindeststandards für Struktur- und Leistungsqualität in den Kliniken sichergestellt. Die AOP- und Hybrid-DRG-Regelungen schaffen dagegen echte Lernkurven im ambulanten Alltag. Weiterbildungsbefugte in Klinik und Praxis müssen sich dann als verbindliche „Verbundweiterbildung“ strukturieren mit aufeinander abgestimmter Fall- und Kompetenzzuordnung, Op.-Katalog, im Idealfall kombiniert mit Supervisions- und Feedbackkultur sowie dokumentierten Rotationszielen – damit die Ärzt:innen in Weiterbildung (ÄiW) die ganze Breite der operativen HNO-Heilkunde trotz Sektorengrenzen abdecken. Voraussetzung hierfür sind aber verlässliche finanzielle Förderzusagen auch für die Weiterbilder in MVZ- und Praxisstrukturen, damit eine operative Ausbildung in einem Rotationsmodell mit den Kliniken durchgeführt und angeboten werden kann.