Klinische Variablen und Management des disseminierten Granuloma anulare – eine monozentrische retrospektive Auswertung von 33 Fällen aus den Jahren 2021 bis 2023

Von den 33 inkludierten Patienten waren 25 weiblich (76 %) (Tab. 1). Das durchschnittliche Alter lag bei 57,4 ± 14,4 Jahren. Es zeigte sich eine betroffene Körperoberfläche von 2–35 % (Mittelwert: 9,3 % ± 8,0 %), hierbei lagen ein minimaler Läsionsdurchmesser von 0,3 cm und ein maximaler Läsionsdurchmesser von 15 cm (Mittelwert: 5,5 ± 4,6 cm) vor. 17 Patienten (53 %) verneinten Beschwerden, Dysästhesie wurde von 4 Patienten (13 %), Juckreiz von 9 Patienten (28 %), Schmerzen von 3 Patienten (9 %), Grippesymptomatik von 1 Patienten (3 %) und Schwellung von 1 Patienten (3 %) angegeben. An Begleiterkrankungen wurden dokumentiert: Diabetes mellitus (5), Hypothyreose (4), Hashimoto-Thyreoiditis (3), atopische Dermatitis (3), koronare Herzerkrankung (3), Hypercholesterinämie (2), Asthma bronchiale (2), Sarkoidose (1), Acne inversa (1), rheumatoide Arthritis (1), Hyperurikämie (1) und Mammakarzinom (1). Therapeutisch wurde bei 22 Patienten (67 %) bereits vor Vorstellung in unserem Zentrum ein topisches Glukokortikoid verwendet (keine konsistente Angabe zur Wirkstoffklasse oder zum verwendeten Präparat), 3 Patienten (9 %) erhielten vorab systemische Glukokortikoide, 2 Patienten (6 %) eine UVA-Therapie, 2 Patienten (6 %) Vitamin-E-Kapseln, 1 Patient (3 %) Dimethylfumarat, und 9 Patienten (27 %) waren zum Vorstellungszeitpunkt therapienaiv. Lediglich bei 4 Patienten (12 %) zeigte die Vortherapie eine kurzfristige leichte Verbesserung des Erscheinungsbildes.

Es gaben 10 Patienten (30 %) an, durch das optische Erscheinungsbild einen psychischen Leidensdruck zu erfahren, 3 Patienten (9 %) berichteten von einer ausgeprägten Sorge bzw. Angst vor einer möglichen (weiteren) Progredienz der Erkrankung, und 5 Patienten (15 %) berichteten von einem sozialen Vermeidungsverhalten begründet durch Scham („Baden ist für mich tabu“). Aus der Dokumentation geht hervor, dass diese Aussagen nahezu ausschließlich aktiv von den Patienten geäußert, nicht standardisiert durch den Arzt erfragt wurden. Bei 18 Patienten (55 %) wurden psychische Belastungen nicht geäußert oder nicht dokumentiert. Systematische Scores (z. B. dermatologischer Lebensqualitätsindex/DLQI) wurden nicht regelhaft eingesetzt und aufgrund der retrospektiven Datenlage liegen hierzu keine konsistenten Daten vor.

Insgesamt zeigten durch die erhaltene Therapie 4 Patienten (12 %) eine stabile Erkrankungsaktivität, 6 Patienten (18 %) eine partielle Remission, kein Patient eine vollständige Remission und 9 Patienten (27 %) eine progrediente Erkrankung (in 14 Fällen liegt keine Verlaufsdokumentation vor) (Abb. 4). Therapeutisch erhielten 13 Patienten in unserer Klinik ausschließlich topische Glukokortikoide (hierbei – soweit Angaben vorhanden – Präparate der Klasse III oder IV nach Niedner). Hierbei zeigte 1 Patient eine Stabilisierung der Krankheitsaktivität, 2 Patienten zeigten eine partielle Remission und 2 Patienten eine progressive Erkrankung unter der Therapie (Abb. 5). Bei 8 Patienten liegt keine Verlaufsdokumentation vor. 3 Patienten erhielten systemische Glukokortikoide, davon zeigten 2 eine progressive Erkrankung (fehlende Angaben beim 3. Fall). 11 Patienten erhielten zusätzlich zur topischen Glukokortikosteroidtherapie eine Lichttherapie (Anwendung von Bade-PUVA bei 6 Fällen, Anwendung von UVB-311-nm-Therapie bei 5 Fällen, keine konsistenten Angaben zur Anzahl der durchgeführten Sitzungen). In 2 Fällen ging dies mit einer Stabilisierung der Krankheitsaktivität einher (UVB 311 nm), in 2 Fällen mit partieller Remission (Bade-PUVA) und in 4 Fällen mit Progress der Erkrankung (2 Fälle mit UVB 311 nm, 2 Fälle mit Bade-PUVA), bei 3 Fällen fehlten weitere Angaben. Ausschließlich topische Calcineurininhibitoren (Tacrolimus) wurden bei 4 Patienten eingesetzt (Stabilisierung der Krankheitsaktivität: 1 Patient, partielle Remission: 1 Patient, fehlende Angaben: 2 Patienten). Dimethylfumarat wurde bei einem Patienten eingesetzt, bei welchem sich eine partielle Remission der Erkrankung zeigte. In einem Fall wurde keine Therapie eingesetzt, hier zeigte sich eine Progredienz der Erkrankung.

Beim Geschlechtsverhältnis zeigte sich in unserer Kohorte keine wesentliche Abweichung von der Literatur [20, 24]. Das für Granuloma anulare im Allgemeinen vorbeschriebene Verhältnis von 3 zu 1 (Frauen zu Männer) traf auch auf unsere Kohorte mit disseminiertem GA zu. Das Durchschnittsalter von 57,4 Jahren entsprach ebenfalls der publizierten Datenlage [17, 24]. In der Literatur wird die Erkrankung GA meistens als asymptomatisch beschrieben, in unserer Kohorte gaben dagegen 15 von 33 Patienten Beschwerden an (45,5 %). In einer weiteren größeren Fallserie von disseminiertem GA mit 61 Patienten gaben ebenso zumindest 37 % Beschwerden an [24]. Somit muss die Sichtweise einer beschwerdearmen, somit teilweise auch bagatellisierten Erkrankung mindestens für die disseminierte Form des GA infrage gestellt werden. Das Vorliegen von Komorbiditäten wie Diabetes mellitus Typ II (15,2 %) und Hypothyreose (12,1 %) passt zu vormals publizierten Daten einer großen Kohortenstudie (5137 Individuen mit GA), dort wurde von 21 % der Patienten mit Diabetes und 14 % der Patienten mit Hypothyreose [4] berichtet. Die Aktivierung von T‑Zellen und Makrophagen sowie erhöhte Spiegel an Entzündungsmediatoren (v. a. Interleukin 6) bei Diabetes mellitus werden in der Literatur als Wegbereiter für GA postuliert [3, 25].

Die Daten der hier vorliegenden Kohorte zeichnen das Bild einer resistenten Erkrankung. Von den 19 Patienten mit vorliegenden Angaben über das Therapieansprechen zeigte keiner eine vollständige Remission, 6 (32 %) zeigten eine teilweise Remission, 4 (21 %) eine Stabilisierung der Erkrankung und 9 (47 %) eine progressive Erkrankung. Dies ist im Einklang mit der Literatur [24, 26], wenngleich vereinzelt vielversprechende Ergebnisse in Fallserien unter Einsatz von Hydroxychloroquin (35 % Ansprechrate bei einer Serie von 26 Patienten mit generalisiertem GA), Methotrexat (60 % Ansprechrate bei einer Serie von 15 Patienten mit generalisiertem GA), Dapson und verschiedenen monoklonalen Antikörpern (z. B. Adalimumab, Dupilumab, Infliximab) beschrieben wurden [7, 14, 15, 17]. Dimethylfumarate zeigten in einigen Einzelfallberichten und 2 Fallserien teilweise vollständige Remission der Erkrankung [1, 10, 12, 19], möglicherweise könnte ein Publikationsbias vorliegen. Phototherapeutisch werden häufig UVB-Schmalspektrum (311 nm) und PUVA angewendet [6, 27]. Der Einsatz von JAK-Inhibitoren wurde wiederholt beschrieben [5, 13, 16, 28, 29]. Im ausgewerteten Kollektiv wurde bei 4 Patienten nach erfolgloser topischer Therapie mit Kortikosteroiden eine topische Therapie mit Calcineurininhibitoren durchgeführt. Da sich in einem der 4 Fälle eine Verbesserung und in einem Fall eine Stabilisierung des Hautbefundes zeigte, erscheint ein Therapieversuch mit topischen CNI nach topischen Kortikosteroiden prinzipiell als sinnvoll. In der Kohorte lagen gehäuft Erkrankungen aus dem atopischen Formenkreis vor; dies stützt Überlegungen einer überlappenden Pathophysiologie mit Überwiegen von Typ-II-assoziierten Signalwegen. Dies kann bei mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis den Einsatz von Januskinase(JAK)-Inhibitoren oder Biologika begründen, die auch für GA wirksam sein könnten. Upadacitinib im Speziellen konnte in einigen Fallberichten bei disseminiertem GA Erfolge erzielen, die Verlaufsbilder zeigten teilweise nach einigen Wochen nahezu eine vollständige Rückbildung der Läsionen [13, 28‐30]. Abrocitinib und Baricitinib konnten ebenfalls in Einzelfällen eine deutliche und rasche Verbesserung der Veränderungen bei disseminiertem GA herbeiführen [18, 21]. Auch topisch konnte ein JAK-Inhibitor (Tofacitinib) bei einem Patienten mit mehreren Läsionen eines GA das Hautbild merklich positiv beeinflussen [9].

Bisher in der Literatur wenig betrachtet, soll die vorliegende Studie auf ein erhebliches Maß der psychosozialen Beeinträchtigung durch die Erkrankung aufmerksam machen. So gaben 18 der 33 Patienten (55 %) eine entsprechende Belastung an. Es zeigte sich in der retrospektiven Auswertung der Fälle, dass vereinzelt Anträge zur Kostenübernahme für Systemtherapien bei den Krankenkassen gestellt, jedoch immer abgelehnt wurden. In einem Fall übernahm der Patient aufgrund des hohen Leidensdruckes die Kosten für eine Therapie mit Dimethylfumarat selbst, worunter es zu einer deutlichen Besserung der Erkrankung kam. Eine Veröffentlichung von 2015 erörterte die Behandlungsbedürftigkeit des disseminierten GA. Man kam zu dem Schluss, dass die Erkrankung durch Nekrobiose der Dermis eine Beeinträchtigung in objektiver Dimension (z. B. durch Störung von mechanischen Eigenschaften der Haut) darstellt. Die subjektive Dimension der Beeinträchtigung sei jedoch abgeleitet von einer erhöhten psychiatrischen Komorbidität ebenfalls vorhanden [11]. Es sollte daraus folgernd eine routinemäßige und standardisierte Erhebung der psychosozialen Belastung erfolgen (z. B. mittels DLQI-Score), welche auch eine Kostenübernahme bei Krankenkassen für vielversprechende Therapieansätze erleichtern könnte.

Die vorliegenden Daten wurden monozentrisch und retrospektiv erhoben. Folglich ist die Aussagekraft aufgrund fehlender Angaben teilweise limitiert. Psychische Belastung wurde beispielsweise zwar aktiv geäußert, jedoch nicht systematisch mittels validierter Scores erfasst. Bei einigen Patienten/-innen fehlt eine Verlaufsdokumentation zur Beurteilung des Therapieansprechens. Einzelne Parameter (z. B. bei durchgeführter Lichttherapie oder angewendeten Vortherapien) wurden nicht ausreichend genau dokumentiert. Diese Aspekte sollen in prospektiven Erhebungen adressiert werden.