1. Grundlagen

Schmerzen beim Wasserlassen, plötzlicher Harndrang und Schmerzen im Unterleib, dazu das Gefühl ständig auf die Toilette gehen zu müssen – welche Frau kennt das nicht? Dies sind untrügliche Zeichen für eine Blasenentzündung. Manchmal ist auch Blut im Urin sichtbar. Dies resultiert aus der durch die Entzündung angegriffene oberste Schleimhautschicht, in der nun kleinste Blutgefäße entzündungsbedingt freiliegen. Mediziner nennen diese Erkrankung Zystitis, Harnwegsinfekt bzw. Harnwegsinfektion; alle Begriffe bedeuten dasselbe. Im weiteren Text des Buches möchte ich bei dem Wort Blasenentzündung bleiben.

Bis zum 24. Lebensjahr erleidet eine von drei Frauen bereits mindestens eine Blasenentzündung, die antibiotisch behandelt werden muss. Die Hälfte aller Frauen bekommt einmal im Leben eine Blasenentzündung; fast 20 % dieser Frauen erleiden allerdings eine zweite Blasenentzündung; wiederum 30 % aus dieser Gruppe bekommen eine dritte Blasenentzündung und wiederum 80 % dieser Gruppe entwickeln eine chronische Blasenentzündung; die Mediziner nennen dies rezidivierende Zystitiden bzw. Harnwegsinfekte. Dies trifft für etwa 3 % aller Frauen zu.

Vielleicht wissen Sie es schon: Männer haben viel seltener Blasenentzündungen als Frauen. Warum ist das so? Die Antwort ist in der weiblichen Anatomie zu sehen. Die weibliche Harnröhre ist etwa nur 2,5 bis 3 cm lang oder besser gesagt kurz und damit sehr leicht zugänglich für eine Bakterieninvasion von außerhalb der Blase. Zudem ist der Weg vom Analbereich zur Scheide auch nicht weit.

Viele Frauen empfinden die Vorstellung dieser Art von Uringewinnung als abschreckend und lehnen sie ab, obwohl eine Katheterisierung nicht schmerzhaft sein muss, wenn ein Gleitmittel verwendet wird. Allerdings ist nie hundertprozentig ausgeschlossen, dass auf diesem Wege Bakterien, die am Harnröhreneingang sitzen, mit in die Blase hineintransportiert werden, was jedoch sehr selten vorkommt.

Bei den Frauen nach den Wechseljahren ist hauptsächlich der Rückgang der Östrogenproduktion schuld an den Blasenentzündungen. In einer großen niederländischen Studie fanden sich chronische Blasenentzündungen bei jeder sechsten Frau nach den Wechseljahren. Die in der Vagina bei Frauen vor der Menopause vorhandenen Milchsäurebakterien, Laktobazillen genannt, verhungern, da ihnen das Glykogen aus dem Östrogenabbau fehlt. Die Folge ist eine pH-Erhöhung der Scheide und dies ist ein idealer Nährboden für die vermehrte Besiedelung mit Darmbakterien. Heimtückisch ist, dass dies zunächst keine Beschwerden, also weder Ausfluss noch Juckreiz oder Geruch, verursacht. Ein derartiger Laktobazillenmangel kann aber auch bereits bei jungen Frauen auftreten, die die „Pille“ nehmen, die auch einen Östrogenmangel verursachen kann. Die immer präsenten Darmbakterien haben aufgrund der Nähe zur Blase und der kurzen Harnröhre ein leichtes Spiel vom Damm über die Scheide und Harnröhre in die Blase zu gelangen und dort eine Entzündung auszulösen.

Kälte ist ein weiterer Risikofaktor für Blasenentzündungen. Das gilt für kalte Füße oder generell im Winter, wo es häufiger zu Blasenentzündungen kommt. Kälte führt zu einer Verengung der Blutgefäße und dies bedeutet, dass weniger Immunzellen im Falle eines Eindringens von Bakterien in die Blasenschleimhaut für eine Abwehr vor Ort sind. Vaginaler Sex ist – wie bereits erwähnt – ein bekannter und häufiger Grund für Blasenentzündungen. Viele Frauen berichten, dass kondomgeschützter Geschlechtsverkehr weniger häufig zu Blasenentzündungen führt. Sperma ist alkalisch und somit ein Risikofaktor für das saure Scheidenmilieu.

Eine aktuelle Studie fand heraus, dass Blasenentzündungen nicht selten im Rahmen einer Reisediarrhöe in den Tropen oder Subtropen auftreten. Als Reisediarrhöe wird eine Infektion des Gastrointestinaltrakts bezeichnet, die im Rahmen einer Reise, zumeist in die Tropen oder Subtropen, auftritt und mit Durchfall einhergeht und durch toxinbildende Darmbakterien verursacht wird. Diese Bakterien nutzen dann „die Gunst der Stunde“, um in Richtung Scheide über die Harnröhre in die Blase einzudringen. Grundsätzlich können aber auch Diarrhöen beispielsweise im Rahmen entzündlicher Darmerkrankungen zu chronischen Blasenentzündungen führen. Hier ist Hygiene das oberste Gebot.

Nicht selten finden sich bei komplizierten Blasenentzündungen auch andere Erreger und oft auch resistente Keime. Eine Kurzzeittherapie wie bei unkomplizierten Blasenentzündungen reicht in diesem Fall oft nicht aus.

Grundsätzlich gibt es keinen Unterschied in der Behandlung zwischen einer einmaligen Blasenentzündung und chronischen Blasenentzündungen.

Bis vor wenigen Jahren war die Frage nach dem Muss eines Antibiotikums immer mit einem klaren „Ja“ zu beantworten. Inzwischen gibt es aber Studien mit Ibuprofen (3-mal täglich 400 mg für fünf Tage) oder der bereits im Vorwort erwähnten pflanzlichen Dreierkombination aus Rosmarin, Tausendgüldenkraut und Liebstöckel (Canephron® N 3-mal täglich 2 Dragees bzw. Canephron® Uno 3-mal täglich 1 Dragee für zehn Tage), die im Vergleich gegen das Antibiotikum Fosfomycin-Trometamol ein vergleichbar gutes Ergebnis zeigen. Der Vorteil einer Ibuprofen- oder Kombinationstherapie aus Rosmarin, Tausendgüldenkraut und Liebstöckel besteht darin, dass es nicht zu einer zusätzlichen Schädigung der Darmbakterien kommt. Allerdings möchte ich anmerken, dass sich grundsätzlich Schmerzmittel wie Ibuprofen, wenn über einen längeren Zeitraum genommen, durch Schädigung der Darmschleimhautbarriere (dazu mehr in Kap. 3.3) negativ auf das Immunsystem auswirken können. Zudem kann Ibuprofen, über einen längeren Zeitraum oder häufig eingenommen, zu Nierenschäden führen.

Welches ist das ideale Antibiotikum, wenn alle Maßnahmen erfolglos waren oder der Schmerz so heftig ist, dass eine schnelle Abhilfe hermuss, was zweifelsohne meist nur mit einem Antibiotikum erzielt werden kann? Grundsätzlich muss zunächst immer „blind“ therapiert werden, da zum Zeitpunkt, wenn Sie mit Ihren akuten Beschwerden zum Arzt gehen der Keim ja nicht bekannt ist. Als Erleichterung und Orientierungshilfe gibt es die schon erwähnte Leitlinie zur Therapie von unkomplizierten Harnwegsinfektionen (www.awmf.org), die alle paar Jahre aktualisiert wird, und in einer Kurz- bzw. Langfassung vorliegt. Diese empfiehlt derzeit bei einer Blasenentzündung in alphabetischer Reihenfolge: Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin, Nitroxolin, Pivmecillinam und Trimethoprim, wobei Trimethoprim nur bei einer Resistenzrate für E. coli unter 20 % empfohlen wird. Deutschlandweit liegt laut der Antibiotika-Resistenz-Surveillance (ARS) des Robert-Koch-Instituts die Resistenzrate für E. coli im Jahre 2021 (dies sind die derzeit aktuellsten verfügbaren Daten) bei 23,9 %. Dies hieße, dass jede 4. Frau mit dem falschen Antibiotikum behandelt werden würde, wenn kein Antibiogramm angefertigt wird. Was ja – Sie erinnern sich – meist der Fall ist.

Die Allgemeinmediziner argumentieren allerdings, dass in diese Statistik nur Daten von Laboren oder urologischen Arztpraxen einfließen, die meist Patienten mit komplizierten Blasenentzündungen behandeln, und keine Daten über Blasenentzündungen aus dem hausärztlichen Bereich. Durch die Fokussierung auf kompliziertere Verläufe würden andere und resistentere Erreger eine Rolle spielen und die Statistik entsprechend beeinflussen. Eine Untersuchung aus dem hausärztlichen Bereich fand vor einigen Jahren eine Resistenzrate von Trimethoprim gegenüber E. coli von 17 %. Für mich persönlich ist diese Argumentation allerdings nicht nachvollziehbar, da es viel wirkungsvollere Substanzen als Trimethoprim gibt; so liegt die Resistenzrate von Fosfomycin-Trometamol für das Beispiel des häufigen E. coli bei 1,3 % und die für Nitrofurantoin bei 1,8 %.

Die derzeitigen Dosierungsempfehlungen finden Sie in folgender Tabelle, die kein Ranking der einzelnen Substanzen darstellt, sondern die alphabetische Reihenfolge widerspiegelt:

Die Substanz Nitroxolin, die erst wieder in der letzten Version der Leitlinie mit aufgenommen wurde, wird von den meisten Laboren nicht im Antibiogramm miterfasst, was durchaus von Nachteil ist.

Die Leitlinie, die übrigens im Einklang mit weiteren internationalen Leitlinien zur Therapie von Blasenentzündungen steht, orientiert sich nur an den aktuellen Antibiotikaresistenzen. Unerwähnt bleibt, dass bis auf Nitroxolin und Nitrofurantoin, die Schmalbandantibiotika sind, alle gelisteten Antibiotika Breitbandantibiotika mit negativen Auswirkungen auf die Darmbakterien sind, was inzwischen in tierexperimentellen Untersuchungen und zunehmend auch in Untersuchungen beim Menschen dokumentiert ist.

Bisher gibt es allerdings widersprüchliche Daten wie lange so eine Schädigung der Darmbakterienzusammensetzung anhält. Untersuchungen, die seit Beginn der Mikrobiomforschung 2008 durchgeführt wurden, kommen abhängig von den einzelnen Stoffklassen der Antibiotika zu recht unterschiedlichen Aussagen: Die Schädigung kann Wochen bis Jahre andauern, teilweise bleiben manche Bakterienklassen völlig verschwunden.

Zu Nitroxolin gibt es keine Daten hinsichtlich Darmmikrobiomverschiebung.

Die neueste Studie einer amerikanischen Arbeitsgruppe lässt ein wenig hoffen: Fünfzehn Frauen mit chronischen Blasenentzündungen wurden ein Jahr lang untersucht, unter anderem erfolgte alle vier Wochen eine Stuhlanalyse. In dieser Studie wurde bei zwei Drittel Nitrofurantoin und bei einem Drittel Ciprofloxacin, was an für sich inzwischen bei Blasenentzündungen nicht mehr empfohlen wird, als Antibiotikum gegeben. Die Stuhlanalysen ergaben erwartungsgemäß eine Veränderung der Darmbakterienzusammensetzung, die aber nach bereits 2 Wochen wieder zur Ausgangssituation vor der Antibiose zurückkehrte.

Eine unlängst publizierte systematische Literatursuche fand in vier Studien keinen Wirksamkeitsunterschied zwischen Nitrofurantoin und Fosfomycin-Trometamol. In einer anderen Studie waren von 513 Frauen an drei Zentren in der Schweiz, Polen und Israel unter Nitrofurantoin am Tag 14 nach Ende der Antibiotikagabe 75 % der Nitrofurantoinpatientinnen beschwerdefrei, in der Fosfomycingruppe nur 66 %; diese Zahl nahm im Verlauf weiter ab; so waren am Tag 28 nach Nitrofurantoin nur noch 70 % und nach Fosfomycin nur 58 % ohne Beschwerden. Das bedeutet aber auch im Umkehrschluss, dass kein Mittel es schafft die Beschwerden zu 100 % zum Verschwinden zu bringen. Auf mögliche Gründe gehe ich in Kap. 1.9 ein.

Außer den bereits beschriebenen negativen Auswirkungen der Antibiotika auf das Darmmikrobiom, gibt es weitere zu unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Diese sind grundsätzlich bei jedem Antibiotikum möglich, die Inhalte der Beipackzettel sind für Laien meist abschreckend. Für Nitrofurantoin gilt, dass es nicht bei Leber- oder schwerwiegender Nierenerkrankung genommen werden sollte.

Sollten alle vorbeugenden Maßnahmen und nichtantibiotischen Therapien versagt haben und Sie weiter eine chronische Blasenentzündung haben, wird gerne eine niedrig dosierte antibiotische Langzeitgabe, Langzeitprophylaxe genannt, über 3–6 Monate zum Abend empfohlen. Auch eine Antibiotikaeinmalgabe direkt nach dem Geschlechtsverkehr ist wirkungsvoll. Bei der Langzeitgabe gilt wie bei der Akuttherapie von Blasenentzündungen möglichst ein „mildes Mittel“, das eine nicht zu vehemente Schädigung des Darmmikrobioms mit sich bringt, zu wählen. Gleichzeitig sollte das Antibiotikum nicht zu schnell Resistenzgene entwickeln. Auch hier ist wieder Nitrofurantoin zu favorisieren, was auch bei längerer Anwendung wenig Potenzial hat, derartige Resistenzgene in den Bakterien zu erzeugen.

Die deutsche Harnwegsinfektionsleitlinie empfiehlt als Langzeitgabe auch alle Antibiotika, die zur Therapie der akuten Blasenentzündung eigentlich nicht eingesetzt werden sollten, was ich für bedenklich halte. Dies widerspricht auch der Leitlinie der Europäischen Urologenvereinigung EAU, die zur Langzeitprophylaxe ganz klar Nitrofurantoin 50 mg oder 100 mg 1-mal täglich, Fosfomycin-Trometamol 3000 mg alle 10 Tage, Trimethoprim 100 mg 1-mal täglich und in der Schwangerschaft Cefalexin 125 mg oder 250 mg oder Cefaclor 250 mg jeweils 1-mal täglich empfiehlt. Eine Langzeitantibiose sollte idealerweise immer abends vor dem Schlafengehen erfolgen, um eine möglichst lange Einwirkzeit über Nacht im Urin zu garantieren.

Als ersten Schritt empfehle ich Ihnen einfache, aber durchaus wirkungsvolle, Verhaltenstipps, sofern Sie diese nicht ohnehin schon beachten, umzusetzen:

Haben Sie dies auch schon erlebt? Sie haben alle Symptome einer Blasenentzündung, aber der Arzt teilt Ihnen mit: alles sei ok. Schnell wird in der Schulmedizin, wenn es keine Antworten für Beschwerden gibt, der Stempel psychisch oder psychosomatisch aufgedrückt.

Die erste Frage, die sich stellt, ist was eigentlich mit dem Urin gemacht wurde. Wenn Sie den Anfang dieses Kapitels gelesen haben (Kap. 1.2), wissen Sie jetzt schon, dass ein Urinteststreifen, der unauffällig ist, sicher zur Beurteilung, ob Bakterien im Urin vorhanden sind, nicht ausreicht. Sinnvoll wäre eine Urinkultur. Aber was passiert, wenn diese unauffällig ist und Sie dennoch Beschwerden haben? Bessern sich die Beschwerden, wenn ein Antibiotikum gegeben wird?

In der schon erwähnten Untersuchung bei 513 Frauen in drei Zentren in der Schweiz, Polen und Israel, bei der es darum ging die Wirksamkeit der beiden Antibiotika Nitrofurantoin und Fosfomycin zu untersuchen fand sich bei 10 % der Studienteilnehmerinnen eine negative Urinkultur, obwohl sie alle Einschlusskriterien für eine Blasenentzündung erfüllten und eine Urinkultur bereits ab einer Keimzahl von 10³, also 1000 KBE² pro Milliliter Urin, als positiv gewertet wurde. Wenig verwunderlich war, dass die Gruppe mit der positiven Urinkultur zu Studienbeginn auch am Tag 14 und 28 nach Ende der Antibiose eine höhere Beschwerdefreiheitsrate hatte: am Tag 14 waren 82 % in der Nitrofurantoingruppe bzw. 73 % in der Fosfomycingruppe beschwerdefrei, am Tag 28 74 % bzw. 63 %. In der gesamten Gruppe lag dagegen die Beschwerdefreiheit am Tag 14 bei 75 % bzw. 66 % und am Tag 28 bei 70 % bzw. 58 %. Warum die Erfolgsrate in dieser Studie insgesamt auch bei den Frauen mit positiver Urinkultur so niedrig war, ist nicht klar, spiegelt aber den Alltag durchaus wider. Ein Grund kann sein, dass es auch noch andere Erreger gibt, die zwar mehr mit Harnröhrenbeschwerden in Verbindung gebracht werden und nicht so sehr mit den typischen Blasenbeschwerden. Dabei handelt es sich um sogenannte STI-Erreger; STI ist die Abkürzung für „sexually transmitted infections“, also durch Geschlechtsverkehr übertragene Krankheiten; diese spielen nicht selten eine Rolle bei jungen, sexuell aktiven Frauen, wo Chlamydien, Mykoplasmen (dazu gehören Mycoplasma hominis und Mycoplasma genitalium), Ureaplasmen (hier unterscheidet man Ureaplasma urealyticum und Ureaplasma parvum), Trichomonaden und Neisseria gonorrhoe, der Erreger der Gonorrhoe, im Volksmund Tripper genannt, eine Rolle spielen. Diese Bakterien wachsen nicht in einer Urinkultur und können nur molekulargenetisch in einer Polymerasekettenreaktion (PCR) nachgewiesen werden; gelegentlich gelingt es Mykoplasmen und Ureaplasmen in speziellen Nährlösungen doch auch kulturell nachzuweisen ebenso wie Neisseria gonorrhoe, aber der Gennachweis ist eine zuverlässigere Methode. Untersuchungsmaterial kann entweder die erste Portion des Morgenurins, ein Vaginalabstrich oder ein Harnröhrenabstrich sein, wobei letzteres in Anbetracht der damit verbundenen Schmerzen eigentlich unterbleiben sollte. Inzwischen gibt es auch sogenannte Multiplex-PCR-Geräte, die kostengünstig in einem Untersuchungsschritt mehrere Erreger gleichzeitig bestimmen können.

Bei einem positiven Ergebnis sollte auch der Sexualpartner getestet oder im Falle von Chlamydien oder Tripper sofort mitbehandelt werden. MultiplexPCR-Testkits kann man inzwischen auch über das Internet ordern. Je nach Erreger kommen andere Antibiotikagruppen (meist Doxycyclin oder Azithromycin bzw. Erythromycin) als bei einer Blasenentzündung zum Einsatz. Nicht selten findet man bei Vorliegen einer Infektion durch STI-Erreger im Urinsediment Leukozyten, also weiße Blutkörperchen, als Ausdruck einer Entzündung. Nicht verschweigen möchte ich, dass derzeit unklar ist, ob Ureaplasma parvum und Mycoplasma hominis nicht doch zur normalen Besiedlung der Harnröhre und Scheide gehören und gar nicht zu den Krankheitserregern zählen. Ob man hier Antibiotika gibt hängt von den jeweiligen Symptomen ab.

Sollten Sie über Monate Symptome einer Blasenentzündung haben, sich keine Besserung mit Antibiotika einstellen und keine Erreger gefunden werden, ist durchaus an das Krankheitsbild einer interstitiellen Cystitis bzw. eines Blasenschmerzsyndroms (IC/BPS) zu denken, auf das ich aber in diesem Ratgeber nicht näher eingehen werde. Dazu verweise ich auf die AWMF-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Interstitiellen Cystitis (IC/BPS), die auch als für Laien verständliche Patientenversion³ vorliegt.

Die Diagnostik von Bakterien beruhte jahrzehntelang ausschließlich auf der Kultivierung von Bakterien auf Nährböden. 2008 startete eine neue Ära der Gensequenzierung. Das sog. Humane Mikrobiomprojekt war das erste Projekt seiner Art. Mit dieser neuen Hochdurchsatzsequenzierung der 16 S-rRNA-Gene (Next Generation Sequencing genannt) konnten erstmals nichtkultivierbare Bakterien nachgewiesen werden. Damit begann ein vollkommen neuer Forschungszweig über die Bedeutung der Bakterien, die wir im und am Körper haben, für unsere Gesundheit. Dies beschäftigt die derzeitige Forschung: Das Pilotprojekt startete zunächst nur mit der Untersuchung von Haut, Haaren, Nase, Darm, Scheide, Mundhöhle, Speiseröhre und Magen. Dazu Ausführliches in Kap. 3.

Erst 2012 kam man auf die Idee auch sterilen Urin mit diesem Gensequenzierungsverfahren zu untersuchen. Dabei kam Verblüffendes heraus: Steriler Urin, also Urin, der in der Kultur auf dem Nährboden keinen Keimnachweis ergibt, ist gar nicht steril. Seither ist die Forschung dabei herauszufinden, welche „guten“ Bakterien im Urin sein müssen, damit jemand keine Blasenprobleme hat. Diese neue Entdeckung bedeutet aber auch, dass jedes Breitbandantibiotikum nicht nur Darmbakterien dezimiert, sondern auch die normale Bakteriengemeinschaft der Blase durcheinanderbringen kann, was die nächste Blasenentzündung vorprogrammiert. Eine weitere neue Erkenntnis: Selbst nach Breitbandantibiotikagabe sind in Stuhlanalysen immer noch dieselben Erreger, die die Blasenentzündung ausgelöst haben, nachweisbar; das heisst, diese können dann wieder aufs Neue vom Darm in die Blase gelangen und die Blasenentzündung beginnt erneut.

Sie werden sich fragen, wie das trotz Antibiotikagabe sein kann. Bakterien sind schlaue Überlebenskünstler und haben Schutzmechanismen entwickelt, wie sie sich dem Zugriff von Antibiotika entziehen können; sie bilden sogenannte Biofilme, die sie unangreifbar gegenüber Antibiotika machen. Antibiotika können die Biofilme zwar durchdringen, sind dort aber nicht wirksam. Solche Biofilme bilden die Bakterien nicht nur im Darm, sondern auch in der Blase, Scheide, aber auch in weiteren Organen wie beispielsweise der Lunge.

Eine andere Erkenntnis mit weitgehend ungeklärter Ursache ist, dass sich auch im Urin blasengesunder Frauen dieselben uropathogenen Keime, wie beispielsweise der Keim E. coli, finden, wie bei den Frauen mit den chronischen Blasenentzündungen, obwohl diese Frauen beschwerdefrei sind.

Was sollten uns diese neuen Forschungsdaten sagen? Das Ziel der Therapie von Blasenentzündungen sollte nicht das Vernichten aller Bakterien in der Blase sein, sondern eine Verbesserung des eigenen Immunsystems, das vor allem im Darm sitzt (Kap. 3). Durch Vergleiche der Gensequenzierungsmuster von unterschiedlich gewonnenem Urin – Mittelstrahlurin, der durchaus Bakterien von der Haut und aus der Scheide beinhalten kann, Katheterurin und Punktionsurin über die Bauchdecke – gelang es, in den letzten Jahren mehr und mehr neue Erkenntnisse zu gewinnen; man spricht inzwischen nicht mehr von Urinmikrobiom und Vaginalmikrobiom, sondern von einem Urobiom, da es viele Gemeinsamkeiten hinsichtlich der Bakterienzusammensetzung von Urin und Scheide gibt.