Unklare Raumforderung im M. masseter

Eine im April 2013 in Syrien geborene Patientin stellte sich im Dezember 2024 erstmals in der MKG-Ambulanz vor. Seit 2 Jahren bestünden belastungsabhängige Schmerzen beim Kauen sowie eine intermittierende Schwellung der linken Wange. Laut Angaben des Vaters habe die Schwellung im letzten Jahr deutlich zugenommen. Es bestünden keine Ruheschmerzen, keine Dysphagie und keine Dyspnoe. Ein vorangegangenes Trauma wurde zunächst verneint. Die Anamnese war unauffällig: keine Vorerkrankungen, keine Dauermedikation, keine Allergien, keine Voroperationen oder Krankenhausaufenthalte.

Zuvor waren wiederholte Vorstellungen bei Kinder‑, HNO- und Zahnärzten erfolgt. Dabei konnte keine gesicherte Diagnose gestellt werden. Die Patientin wurde mehrfach ohne Verdachtsdiagnose weiterverwiesen. Im Dezember 2023 erfolgte bereits eine Vorstellung im Universitätsklinikum. Dort ergab eine Sonographie den Verdacht auf eine Myogelose im linken M. masseter. Konservative Maßnahmen (Analgesie, Wärmeanwendung) führten zu keiner Besserung. Im November 2024 erfolgte eine Überweisung an die Kollegen der Klinik für Hals‑, Nasen‑, Ohrenheilkunde unter Angabe einer bis zu 24 mm messenden Raumforderung im linken M. masseter sowie zervikal beidseits vergrößerter Lymphknoten. Die Patientin berichtete weiterhin über kaubelastungsabhängige Schmerzen und phasenweiser Schwellungszunahme der linken Wange.

Eine darauffolgende MRT-Bildgebung des Kopf-Hals-Bereichs zeigte eine im Seitenvergleich prominente, zystisch imponierende Struktur im M. masseter links. In T2-Wichtung waren hypointense Binnenstrukturen erkennbar (Abb. 1). Zusätzlich zeigten sich vergrößerte Lymphknoten ohne Hinweise auf Abszedierung oder Einschmelzung. Seitens der Kollegen der Radiologie wurde eine sonographische Korrelation empfohlen.

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Daraufhin erfolgte die Vorstellung in der Klinik für Mund‑, Kiefer- und Gesichtschirurgie.

Die klinische Untersuchung ergab eine altersentsprechend entwickelte, kooperative, 11-jährige Patientin in gutem Allgemeinzustand. Extraoral bestand keine sichtbare Schwellung oder Hautveränderung. Bimanuell tastete sich eine prallelastische, leicht druckdolente Raumforderung im linken M. masseter bis zum Kieferwinkel reichend. Keine Überwärmung, Rötung oder Fluktuation. Zervikal linksseitig waren verschiebliche, vergrößerte Lymphknoten palpabel. Die Mundöffnung war schmerzfrei und erfolgte ohne Deviation des Unterkiefers. Intraoral zeigte sich die Schleimhaut reizlos und das Gebiss altersentsprechend. Keine Befunde im Vestibulum oder am Mundboden.

Die sonographische Kontrolle bestätigte eine 24,9 × 9,2 × 5,4 mm große, avaskuläre, inhomogene, zystische Raumforderung im linken M. masseter. Keine dorsale Schallverstärkung oder Schallschatten (Abb. 2). Zusätzlich fanden sich in den Leveln Ib und IIa links vergrößerte ovale, hilär vaskularisierte, scharf begrenzte Lymphknoten ohne Malignitätszeichen. Ein ergänzendes Orthopantomogramm (OPG) ergab keine Hinweise auf röntgendichte Fremdkörper, dentogene Foci oder anderweitige knöcherne Pathologien, die die klinischen Beschwerden erklären konnten.

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Nach zunächst erfolglosem konservativen Therapieversuch wurde die Indikation zur vollständigen chirurgischen Exstirpation der Raumforderung gestellt. Der Eingriff wurde in Intubationsnarkose über einen intraoralen Zugang durchgeführt. Die Inzision erfolgte in üblicher Weise entlang der ventralen Begrenzung des Ramus mandibulae, ossär krestal vom Processus coronoideus bis zur Regio 37. Die Präparation erfolgte unter konsequenter digitaler Palpationskontrolle. Mithilfe kontinuierlicher intraoperativer Sonographie konnte die Läsion in der Tiefe des linken M. masseter lokalisiert und unter spitz-stumpfer Präparation sukzessive freigelegt werden (Abb. 3 und 4). Makroskopisch war die Raumforderung schwer von der umgebenden Muskulatur abgrenzbar. Nach vollständiger Mobilisation gelang die Entfernung der Raumforderung in toto. Sämtliche Proben wurden zur histopathologischen Aufarbeitung eingesandt (Abb. 5). Nach sorgfältiger Hämostase erfolgte ein spannungsfreier, mehrschichtiger speicheldichter Wundverschluss mit resorbierbarem Nahtmaterial. Abschließend wurde ein Kopfdruckverband angelegt.

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Die histopathologische Aufarbeitung ergab: Fibröses Bindegewebe mit einliegender, leicht atropher Skelettmuskulatur. Daneben flächige Erythrozytenansammlungen durchsetzt mit Fibrin und korpuskulären Blutbestandteilen. Angrenzend knotiges Granulationsgewebe mit Kapillar- und Fibroblastenproliferaten sowie Histiozyten (Abb. 6). Kein wesentlicher florider inflammatorischer Prozess. Keine atypischen Zellinfiltrate. In der histologischen Gesamtbeurteilung ergibt sich eine atrophe Skelettmuskulatur mit älteren Einblutungen und einer assoziierten chronisch-resorptiven Entzündungsreaktion.

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Histopathologisch ist dieser Befund mit einer chronisch-entzündlichen Reaktion auf einen Fremdkörper zu vereinbaren. Bei fehlendem Fremdkörpernachweis ist am ehesten von einer vollständigen Resorption auszugehen.

Im Rahmen der weiterführenden Klärung und unter Berücksichtigung einer uneinheitlichen Befundkonstellation wurde ein erneutes, ausführliches Anamnesegespräch mit der Patientin und ihrem Vater geführt. Dabei ergaben sich erstmals wesentliche Angaben zur Lebensgeschichte. Die aus Syrien stammende Familie war direkt vom dort seit 2011 andauernden Bürgerkrieg betroffen. Im Jahr 2015 überlebte die Patientin im Alter von 2 Jahren gemeinsam mit ihrem Vater einen Luftangriff, bei dem das Wohnhaus der Familie zerstört wurde. Aufgrund des Bombardements kamen die Mutter und die Schwester ums Leben. Die überlebende Patientin erlitt fremdanamnestisch eine oberflächliche Weichteilverletzung der linken Wange mit kurzzeitiger Blutung. Aufgrund der akuten Kriegssituation, fehlenden medizinischen Versorgung und zerstörten Infrastruktur erfolgte keine ärztliche Behandlung. Im Verlauf heilte die Läsion spontan ab. Vor dem Hintergrund der familiären Verluste und der existenziellen Bedrohung wurde der Verletzung keine weitere Beachtung geschenkt. Erst nach Ankunft in Deutschland im Jahr 2020 entwickelte sich im weiteren Verlauf eine progrediente Symptomatik mit lokalisierter Schwellung und kaubelastungsabhängigen Schmerzen im Bereich der linken Wange, die ab 2023 zu beschriebenen medizinischen Vorstellungen führte.

Ein Fremdkörpergranulom bezeichnet eine chronische Entzündungsreaktion auf eingedrungene Materialien wie Holz, Silikon oder Keratin, die nach Traumata, Operationen oder Injektionen entstehen kann [1‐3]. Klinisch zeigt sich, wie in unserem Fallbeispiel, meist eine schmerzlose, tastbare Schwellung, häufig ohne erinnerte Verletzung. Diagnostisch ist die Bildgebung wegweisend. Während sowohl in der Sonographie, der Röntgenuntersuchung (in diesem Beispiel das OPG) und auch in der MRT der verursachende Fremdkörper meist dargestellt werden kann, zeigte sich hier lediglich die verbliebene Weichteilreaktion. Klassisch stellt sich in den T2-gewichteten Sequenzen eine deutliche Hyperintensität dar [1, 2]. Histologisch zeigen sich typischerweise die beschriebenen Ansammlungen von Histiozyten und Fibroblastenproliferationen [3]. Die Therapie besteht i. d. R. in der chirurgischen Entfernung des Fremdkörpers, falls vorhanden, und der reaktiven Kapsel.

Zunächst sind bei kaubelastungsabhängigen Schmerzen funktionelle Erkrankungen des temporomandibulären Apparats auszuschließen. Zur kraniomandibulären Dysfunktion als ein im Kindesalter verbreiteter und v. a. bei weiblichen Patienten häufiger vorkommender Beschwerdekomplex [4] passen die belastungsabhängigen Schmerzen der Kaumuskulatur, insbesondere des M. masseter. Auch die beschriebene Schwellung wäre vereinbar. Allerdings zeigte die Patientin sowohl klinisch als auch radiologisch keine Zeichen von Kiefergelenkveränderungen und wies einen altersgerechten Zahnstatus mit habitueller Klasse-I-Okklusion auf. Zudem verwies die in Ruhestellung bestehende tastbare Raumforderung innerhalb des M. masseter auf eine andere Diagnosegruppe.

Intramuskuläre Raumforderungen im Kopf-Hals-Bereich sind insgesamt selten und sehr heterogen. Neben rein funktionell-biomechanischen Ursachen sind dennoch verschiedene benigne wie auch maligne Ätiologien als Symptomursache möglich – gerade bei fehlender Darstellbarkeit eines Fremdkörpers sowie zunächst verneintem Trauma [1, 2]. Intramuskuläre Hämangiome beispielsweise machen weniger als 1 % aller Hämangiome aus; etwa 14 % treten im Kopf-Hals-Bereich auf, am häufigsten im M. masseter [5]. Klinisch zeigen sie sich als indolente, langsam progrediente Schwellung, die bei Kieferkontraktion prominenter wird [5, 6]. In allen Altersgruppen, auch bei Kindern, werden sie als weiche, gut abgrenzbare Läsionen beschrieben [5‐7]. Aufgrund des schleichenden subklinischen Verlaufs bei unserer Patientin und der Lokalisation musste ein intramuskuläres Hämangiom als Differenzialdiagnose erwogen werden. Da sich die Raumforderung sonographisch allerdings avaskuläre darstellte, war ein intramuskuläres Hämangiom unwahrscheinlich.

Weitaus seltener und in Einzelfällen im M. masseter beschrieben sind verschiedene weitere benigne Raumforderungen. Exemplarisch können Schwannome, Lipome, aber auch lymphatische Malformationen auftreten [8‐10]. Insbesondere ihr langsames und nichtinfiltrierendes Wachstum muss bei eingangs beschriebener Symptomatik differenzialdiagnostisch beachtet werden. Seltene maligne Tumoren im Kindesalter umfassen Rhabdomyosarkome und Synovialkarzinome, die jeweils bereits im M. masseter beschrieben wurden [11, 12]. Bei fehlenden neurologischen Ausfällen und bildgebend scharfen Grenzen und somit fehlenden Anzeichen für ein infiltratives Wachstum war ein Malignom allerdings unwahrscheinlich.

Darüber hinaus müssen infektiöse und entzündliche Ursachen (z. B. Tuberkulose, Abszessformationen etc.) bei hinweisgebenden klinischen und laborchemischen Befunden mitbedacht und ausgeschlossen werden.

Postoperativ zeigte sich die Patientin durchgehend stabil und unter adäquater Analgesie schmerzkompensiert. Der Kopfdruckverband über der linken Wange wurde gut toleriert. Es kam postoperativ zu keiner Nachblutung sowie einer regelrechten Wundkonsolidierung, sodass die Patientin am zweiten postoperativen Tag in die Häuslichkeit entlassen werden konnte. Im Rahmen der ambulanten Nachsorge zeigte sich eine beschwerdefreie Patientin ohne tastbare Schwellung über dem linken M. masseter sowie nun fehlenden Schmerzen beim Kauen.

Der Fall zeigt die besonderen diagnostischen und therapeutischen Anforderungen an die Mund‑, Kiefer- und Gesichtschirurgie, insbesondere bei seltenen und komplexen Differenzialdiagnosen. Die unklare Weichteilschwellung bei einem Kind, der Verdacht auf ein Fremdkörpergranulom ohne nachweisbaren Fremdkörper sowie der mögliche Zusammenhang mit einem kriegstraumatischen Ereignis erfordern nicht nur hohe fachliche Spezialisierung, sondern auch interdisziplinäres Denken und besondere Sensibilität im Umgang mit jungen Patienten. All das zeichnet unser Fachgebiet aus.