Gedeckt rupturiertes thorakoabdominelles Aortenaneurysma mit rechtsseitigem Hämatothorax

Hauptproblem bei der endovaskulären rTAAA-Versorgung ist die technische Machbarkeit aufgrund von anatomischen Limitationen. Wie bei jedem endovaskulären Eingriff muss dies zunächst anhand der CTA überprüft werden, was im Falle der Ruptur unter entsprechendem Zeitdruck erfolgen muss und daher die ausreichende Erfahrung des Operateurs sowie Kenntnis der „instructions for use“ (IFU) der jeweils verfügbaren Endoprothesen voraussetzt. Ferner müssen auch Alternativen bzw. ergänzende Maßnahmen ausreichend bekannt sein, um ggf. durch Wahl eines Hybridverfahrens zur Schaffung geeigneter Zugangswege (z. B. iliacofemorales Conduit) und/oder Landungszonen (z. B. supraaortales Debranching, Chimney-Technik) eine individuelle Notfalllösung zu ermöglichen. Im vorliegenden Fall mit proximaler Landungszone in Aortenbogenzone 2 sind die Anlage eines Carotis-Subclavia-Bypasses oder die Versorgung mittels CS die klassischen Optionen zur Revaskularisation der A. subclavia sinistra. Wir haben uns zwecks Reduktion der Operationsdauer für die zweite Lösung entschieden.

Unter Ausschöpfung aller Maßnahmen und ggf. Kombination verschiedener „Off-the-shelf-Endoprothesen“ sind knapp 60 % aller rTAAA endovaskulär versorgbar, ggf. mehr bei Akzeptanz moderater IFU-Abweichungen [1].

Ferner kann es bei der endovaskulären Notfallversorgung von Vorteil sein, zunächst einen Kompromiss bezüglich der Landungszonen einzugehen und eine endgültige Versorgung im Verlauf zu planen. Hier konnte die Rupturstelle durch TEVAR zunächst ausreichend abgedeckt und auf eine komplette thorakoabdominelle Versorgung verzichtet werden. Der wesentliche Vorteil eines solchen zweizeitigen Vorgehens ist die Reduktion der SCI-Rate, aber auch der Gesamtmortalität [5, 6], sodass die zweizeitige TAAA-Versorgung – wenn möglich – auch im Notfall zu bevorzugen ist [5].

Der technische Erfolg der endovaskulären rTAAA-Versorgung liegt laut Literatur bei > 90 % [1, 4], wobei angesichts des anzunehmenden Selektionsbias die „Real-life-Erfolgsrate“ anwenderabhängig niedriger sein wird. Ferner sollte das Risiko relevanter Komplikationen während des frühen postoperativen Verlaufs nicht unterschätzt werden.

Während T2EL nach endovaskulärer Versorgung intakter Aneurysmen im Allgemeinen als primär harmlos gelten und allenfalls im Verlauf bei Persistenz und Aneurysmaprogredienz interventionsbedürftig sind, stellte hier das T2EL ein relevantes Problem im frühen Verlauf mit Indikation zur Notfalloperation dar. Eine endovaskuläre Versorgung (Coiling, Embolisation) war aufgrund der Lage nicht möglich. Auch die offen operative Therapie war aufgrund der Besonderheit mit Ruptur nach rechts thorakal erschwert. Es wurde eine Linksthorakotomie als Zugang gewählt, da von rechts die Aorta zwecks Übernähung nicht erreichbar gewesen wäre und durch vorsichtige Präparation am Ösophagus vorbei auch von links eine teilweise Entlastung des rechtsseitigen Hämatothorax gelingen kann. Nichtsdestotrotz stellt die Aortenruptur nach rechts thorakal eine Seltenheit dar und im Normalfall (linksseitiger Hämatothorax) ist die simultane Hämatomausräumung im Rahmen einer Linksthorakotomie unproblematisch. Insgesamt zählen respiratorische Probleme infolge eines Hämatothorax nach endovaskulärer rTAA(A)-Versorgung zu den häufigsten Komplikationen, die den postoperativen Verlauf stark negativ beeinflussen können. Idealer Operationszeitpunkt und -methode sind nicht immer eindeutig und eine interdisziplinäre Therapieplanung unter Hinzuziehung von Kollegen der Thoraxchirurgie ist zweifelsohne vorteilhaft. Eine möglichst frühe Hämatomausräumung bzw. -drainage nach endovaskulärer rTAA-Versorgung kann ggf. einen Überlebensvorteil bieten [2] und möglicherweise hätte eine frühzeitigere vollständige Hämatomausräumung auch hier den Gesamtverlauf durch Verkürzung der maschinellen Beatmungsdauer und des intensivmedizinischen Aufenthaltes günstig beeinflusst.

Neurologische Defizite nach operativer TAAA-Versorgung, v. a. Paraparese/Paraplegie, lassen auch bei zeitlich verzögertem Auftreten zunächst eine SCI befürchten und sollten immer Anlass zur umgehenden fachneurologischen Beurteilung sein. Der wichtigste Risikofaktor für eine zeitverzögerte („delayed onset“) SCI sind hypotone Phasen [3], z. B. im Rahmen von Sepsis, Schock oder auch Dialyse. Liegen diese wie hier nicht vor, muss bei generalisierter Schwäche bei kompliziertem intensivmedizinischen Verlauf differentialdiagnostisch eine CIP/CIM vermutet werden, welche in ca. 25–45 % der kritisch kranken Patienten auftritt [7]. Die Diskriminierung ist allerdings auch für den Fachneurologen nicht immer einfach, da die zielführende apparative Diagnostik in der Regel nicht während des intensivmedizinischen Aufenthaltes umsetzbar ist [7].

Insgesamt zeigt dieser Fall, dass es sich bei TAAA und v. a. rTAAA um hoch komplexe Krankheitsbilder handelt. Auch wenn man oftmals bei Rupturen und den heutigen Möglichkeiten zur endovaskulären Versorgung geneigt ist, sich auf die Vorteile der Minimalinvasivität und vergleichsweise niedrigen frühen Mortalität zu fokussieren, so dürfen jedoch die möglichen Komplikationen bzw. Morbidität mit ihren unter Umständen beträchtlichen Konsequenzen für die Lebensqualität der Patienten nicht außer Acht gelassen werden.