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Erschienen in: Zeitschrift für Allgemeinmedizin 1/2024

Open Access 05.04.2024 | Harnwegsinfektionen | Facharzt-Training

36/w mit ziehenden Schmerzen im Unterbauch und Dysurie

Vorbereitung auf die Facharztprüfung: Fall 29

verfasst von: Prof. Dr. med. Ildikó Gágyor, Peter K. Kurotschka

Erschienen in: Zeitschrift für Allgemeinmedizin | Sonderheft 1/2024

Hinweise

Redaktion

H. Haumann, Tübingen
M. Roos, Augsburg
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Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

Prüfungssimulation

Fallschilderung

Sie sind seit wenigen Wochen in einer Hausarztpraxis angestellt. Eine 36-jährige Büroangestellte kommt am Mittwochmorgen als Erste in die Sprechstunde. Sie berichtet über ziehende Schmerzen im Unterleib und das Bedürfnis, Wasser zu lassen, ohne eine Verbesserung nach dem Gang zur Toilette. Das Ganze dauere schon seit fünf Tagen an. Sie habe vor zwei und drei Tagen Schmerztabletten genommen (Ibuprofen 400 mg) und vermehrt Tee getrunken, sodass die Beschwerden vorübergehend deutlich besser waren, aber seit dem Vortag sind sie sogar stärker als zu Beginn.
Sie kennen die Patientin seit fünf Jahren und sahen sie zuletzt bei einer Gesundheitsuntersuchung, die keine wesentlichen Vorerkrankungen ergab.

Prüfungsfragen

  • Welche drei Fragen helfen Ihnen, um die Diagnose einzugrenzen?
  • Welche Fragen stellen Sie, um Red Flags auszuschließen?
  • Welche Differenzialdiagnosen kommen bei Ihrer Patientin infrage?
  • Welche weiteren Untersuchungen sind erforderlich?
  • Ihre Patientin gibt an, in den letzten zwei Jahren dreimal eine Blasenentzündung gehabt zu haben. Wie gehen Sie bei Ihrer Patientin weiter vor und wie behandeln Sie sie?
  • Die Patientin fragt Sie, was Sie ihr empfehlen können, um weitere Infektionen zu vermeiden. Was raten Sie der Patientin? Welche Optionen zur Prophylaxe kommen für die Patientin infrage?
  • Ihre Patientin stellt sich drei Monate später mit einem erneuten Rezidiv vor. Welche Untersuchungen leiten Sie ein?

Antworten

Welche drei Fragen helfen Ihnen, um die Diagnose einzugrenzen?

  • Harnwegsinfektionen sind ein häufiger Behandlungsanlass in der Praxis. Etwa die Hälfte der Frauen berichtet, in ihrem Leben eine Harnwegsinfektion gehabt zu haben und jedes Jahr erleiden bis zu 15 % der Frauen eine unkomplizierte Harnwegsinfektion [1].
  • Drei hilfreiche Leitfragen zur besseren Eingrenzung der Diagnose:
    1.
    Vermutet die Patientin einen Harnwegsinfekt als Ursache?
     
    2.
    Bestehen ausgeprägte Schmerzen beim Wasserlassen?
     
    3.
    Hat die Patientin vaginale Beschwerden [2, 3]?
     
Merke.
Die meisten Frauen mit klinischem Verdacht auf eine Harnwegsinfektion können anhand von drei Fragen in ein niedriges bzw. hohes Risiko für das Vorliegen einer Harnwegsinfektion eingestuft werden.

Welche Fragen stellen Sie, um Red Flags auszuschließen?

  • Fragen zum Ausschluss von Red Flags [4, 5]:
    • Hat die Patientin Schmerzen im Bereich der Flanken, Fieber oder andere Allgemeinsymptome (z. B. Schwäche, Unwohlsein)?
    • Hat sie in der Vergangenheit schon einmal eine Pyelonephritis gehabt?
    • Hat sie vaginalen Ausfluss?
Der Fall.
Die Patientin hat keine weiteren Beschwerden und auch kein Fieber. Sie würde gleich weiterarbeiten, wenn das von den Beschwerden her erträglich wäre. Sie muss jedoch auch nachts aufstehen, weil der Harndrang sie so quält. Ein Ausfluss aus der Vagina wird verneint. Eine Pyelonephritis in der Vorgeschichte wird ebenfalls verneint.
Cave.
Bei der Infektion der oberen Harnwege können die typischen Symptome einer Infektion der Harnblase (Schmerzen und Brennen beim Wasserlassen, häufiger Harndrang) fehlen und erschweren damit die Diagnosestellung.

Welche Differenzialdiagnosen kommen bei Ihrer Patientin infrage?

  • Vulvovaginitis, Kolpitis oder Urethritis, insbesondere bei neu aufgetretenem oder verändertem vaginalen Ausfluss. Eine Vulvovaginitis ist eine Pilzinfektion. Typische Symptome sind Juckreiz, Ausfluss und Dyspareunie, aber auch Brennen und Schmerzen beim Wasserlassen.
  • Chlamydieninfektion, Trichomoniasis, Gonorrhö z. B. bei Symptomen, die auch hinweisend auf sexuell übertragbare Erkrankung sind. Bei Vorliegen weitere Diagnostik einleiten und bei Bestätigung ebenfalls Behandlung des Partners bzw. der Partnerin [4].
  • Interstitielle Zystitis: Entwicklung der Symptome (Schmerzen, Nykturie, Dysurie, Harndrang, häufig Dyspareunie, typischerweise gelindert durch die Entleerung der Blase) meist subakut über Wochen bis Monate. Ausschlussdiagnose: Die Urinkultur ist negativ [6].
Merke.
Die häufigsten Differenzialdiagnosen der akuten Harnwegsinfektion der Frau sind Vulvovaginitis, Kolpitis oder Urethritis im Rahmen einer Pilzinfektion oder eine sexuell übertragbare Erkrankung.

Welche weiteren Untersuchungen sind erforderlich?

  • Weitere Untersuchungen nur bei diagnostischer Unsicherheit. In diesem Fall kann ein Urinteststreifen hilfreich sein. Um das 31-Fache erhöhte Chance für Vorliegen einer bakteriellen Infektion der Harnblase bei Nachweis von Urinnitrit; bei Nachweis von Erythrozyten Wahrscheinlichkeit 7‑fach erhöht [2].
  • Körperliche Untersuchung bei Verdacht auf eine Infektion der oberen Harnwege z. B. bei anamnestischer Angabe von Flankenschmerzen, Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit u. a., dabei Palpieren/Abklopfen der Nierenlager und Abtasten des Abdomens [4]
  • Keine Urinkultur bei Verdacht auf eine unkomplizierte Harnwegsinfektion, da die Therapie empirisch erfolgt und die Ergebnisse bei der Therapieentscheidung nicht vorliegen.
Der Fall.
Mangels weiterer diagnostischer Hinweise verzichten Sie auf eine körperliche Untersuchung. Der Urinstreifentest ergibt folgenden Befund: Leukozyten +, Erythrozyten +++, Nitrit −. Bei der Patientin dient eine Urinkultur der Abklärung von möglichen Resistenzen. Hierzu werden zudem weitere Fragen zu früheren Infekten und deren Behandlung gestellt.
Merke.
Auf eine körperliche Untersuchung kann beim unkomplizierten Harnwegsinfekt verzichtet werden.

Ihre Patientin gibt an, in den letzten zwei Jahren dreimal eine Blasenentzündung gehabt zu haben. Wie gehen Sie bei Ihrer Patientin weiter vor und wie behandeln Sie sie?

Der Fall.
Ihre Patientin gibt an, in den letzten zwei Jahren dreimal eine Blasenentzündung gehabt zu haben, die durch die Gynäkologin behandelt wurden. Die ersten beiden Infektionen wurden symptomatisch behandelt (Erhöhung der Trinkmenge, Ibuprofen u. a.), aber die letzte Infektion vor drei Wochen musste mit dem „Pulver, das man nur einmal nehmen muss“ behandelt werden. Ganz gingen die Beschwerden danach aber trotzdem nicht weg. Sie macht sich Sorgen, dass sie bei ihr nicht wirken.
  • In den Leitlinien Unterscheidung zwischen Antibiotika der 1. und der 2. Wahl (Tab. 1).
  • Letztere sind Reservemittel; Verordnung soll nur in begründeten Ausnahmefällen erfolgen.
Tab. 1
Antibiotika der ersten Wahl zur Behandlung der unkomplizierten Harnwegsinfektionen
Wirkstoff
Dosierung und Dauer der Behandlung
Kommentar
Pivmecillinam
400 mg 1–1–1 für 3 Tage
Trimethoprim
150–200 mg 1–0–1 für 3 Tage
Wenn Resistenzraten > 20 %, dann nicht empfohlen
Fosfomycin
3 g Einmalgabe
Besondere Einnahmemodalitäten: nach Miktion oder zur Nacht: Trinkmenge nicht erhöhen
Nitrofurantoin retard
100 mg 1–0–1 für 5 Tage
Nicht bei bekannter Niereninsuffizienz
Der Fall.
Sie gehen davon aus, dass Ihre Patientin Fosfomycin eingenommen hat und verzichten auf die Einsendung einer Urinkultur, weil Ihre ansonsten gesunde Patientin außer einmal Fosfomycin bisher keine weiteren Antibiotika eingenommen hat.
Nachdem die Patientin angibt, das Pulver zur Nacht eingenommen und ihre Trinkmenge etwas eingeschränkt zu haben, entscheiden Sie sich gegen die erneute Verschreibung von Fosfomycin. Sie schauen nach und zeigen der Patientin, wie die regionale Resistenzlage bei den anderen Erstwahlantibiotika beim unkomplizierten Harnwegsinfekt der Frau aussieht (Abb. 1; [7]). Sie entscheiden sich für ein anderes Erstwahlantibiotikum: Pivmecillinam, dreimal 400 mg täglich für drei Tage [3, 5].
Merke.
Antibiotika der 2. Wahl sind Reservemittel und sollten nur in begründeten Ausnahmefällen verordnet werden.

Die Patientin fragt Sie, was Sie ihr empfehlen können, um weitere Infektionen zu vermeiden. Was raten Sie der Patientin? Welche Optionen zur Prophylaxe kommen für die Patientin infrage?

  • Die Tab. 2 fasst die Evidenz verschiedener Mittel zur Prophylaxe rezidivierender Harnwegsinfektionen zusammen.
Tab. 2
Evidenzlage zu prophylaktischen Maßnahmen bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen der Frau in der Prämenopause
Mittel
Evidenzlage
Empfehlung
Wasser > 1,5 l/Tag
Metaanalyse von randomisierten kontrollierten Studien [8]
Kann empfohlen werden – Möglicherweise hilfreich (cave: keine Nebenwirkungen)
D‑Mannose
Metaanalyse von randomisierten kontrollierten Studien [9]
Sollte nicht empfohlen werden – kein Effektivitätsnachweis
Cranberries
Metaanalyse von randomisierten kontrollierten Studien [10]
Kann empfohlen werden – Effektivität nachgewiesen (cave: hohe Kosten, Dosierung/Stärke unklar)
Immunprophylaktikum (z. B. Uro-Vaxom®a [Minapharm, Kairo, Ägypten])
Metaanalyse von randomisierten kontrollierten Studien [11]
Kann empfohlen werden – Effektivität nachgewiesen (cave: niedrige Qualität der Studien, Daten zu Langzeiteffekten fehlen)
Erstwahlantibiotika (postkoital oder Langzeitprävention)
Metaanalyse von randomisierten kontrollierten Studien [12]
Kann bei hohem Leidensdruck als Ultima Ratio empfohlen werden – hohe Effektivität (cave: Resistenzen, Nebenwirkungen)
aLyophilisierter Bakterienextrakt aus 18 Escherichia-coli-Stämmen
bImpfsuspension aus10 Stämmen inaktivierter uropathogener Keime
Der Fall.
Sie raten Ihrer Patientin, mindestens 1,5 l Wasser am Tag zu trinken. Sie raten ihr auch zu einer Langzeittherapie mit Cranberries, warnen sie aber, dass diese Präparate verhältnismäßig teuer sind und dass Sie einen Therapieerfolg nicht sicher versprechen können. Am effektivsten in der Langzeitprävention sind Antibiotika. Da Sie aber Ihre Patientin vor Nebenwirkungen und bakteriellen Resistenzen schützen wollen, raten Sie ihr vorerst davon ab [3]. Sie vereinbaren mit ihr, dass sie sich im Fall eines erneuten Rezidivs wieder in der Praxis vorstellt, damit eine Urinkultur veranlasst werden kann, um eine gezielte antibiotische Therapie einzuleiten.

Ihre Patientin stellt sich drei Monate später mit einem erneuten Rezidiv vor. Welche Untersuchungen leiten Sie ein?

Der Fall.
Sie veranlassen eine Urinkultur und führen auch einen Ultraschall der Nieren und der Harnwege durch und schließen funktionelle oder anatomische Veränderungen (z. B. Entleerungsstörungen, Harnleiterverengung) aus. Sie leiten eine empirische Therapie mit einem Erstwahlantibiotikum ein (z. B. Nitrofurantoin retard zweimal 100 mg für fünf Tage) und vereinbaren einen weiteren (z. B. telefonischen) Kontakt, um den Symptomverlauf und den Urinbefund zu evaluieren und die Antibiose ggf. umzustellen.
Merke.
Bei Frauen in der Prämenopause, die an einer rezidivierenden Harnwegsinfektion leiden (per Definition ≥ 2 Infektionen in den letzten sechs Monaten bzw. ≥ 3 in den letzten 12 Monaten), sollten eine Urinkultur mit Sensibilitätsprüfung und eine Sonographie der Nieren und der Harnwege erfolgen [3].

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

I. Gágyor und P.K. Kurotschka geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patient/-innen zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern/Vertreterinnen eine schriftliche Einwilligung vor.
The supplement containing this article is not sponsored by industry.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​deed.​de.

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Literatur
1.
2.
Zurück zum Zitat Knottnerus BJ, Geerlings SE, Moll van Charante EP, Ter Riet G (2013) Toward a simple diagnostic index for acute uncomplicated urinary tract infections. Ann Fam Med 11(5):442–451CrossRefPubMedPubMedCentral Knottnerus BJ, Geerlings SE, Moll van Charante EP, Ter Riet G (2013) Toward a simple diagnostic index for acute uncomplicated urinary tract infections. Ann Fam Med 11(5):442–451CrossRefPubMedPubMedCentral
4.
Zurück zum Zitat Schmiemann G, Gágyor I (2022) Probleme beim Wasserlassen. In: Chenot J‑F, Scherer M (Hrsg) Allgemeinmedizin, 1. Aufl. Elsevier GmbH, München, S 403–411 Schmiemann G, Gágyor I (2022) Probleme beim Wasserlassen. In: Chenot J‑F, Scherer M (Hrsg) Allgemeinmedizin, 1. Aufl. Elsevier GmbH, München, S 403–411
6.
Zurück zum Zitat Bschleipfer T, Doggweiler R, Mündner-Hensen B, Schultz-Lampel D, Jong J, Gonsior A et al (2020) S2k Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Interstitiellen Zystitis (IC/BPS)“. AWMF Registry No. 043-050 Bschleipfer T, Doggweiler R, Mündner-Hensen B, Schultz-Lampel D, Jong J, Gonsior A et al (2020) S2k Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Interstitiellen Zystitis (IC/BPS)“. AWMF Registry No. 043-050
7.
Zurück zum Zitat Schmiemann G, Greser A, Maun A, Bleidorn J, Schuster A, Miljukov O et al (2023) Effects of a multimodal intervention in primary care to reduce second line antibiotic prescriptions for urinary tract infections in women: parallel, cluster randomised, controlled trial. BMJ 383:e76305CrossRefPubMedPubMedCentral Schmiemann G, Greser A, Maun A, Bleidorn J, Schuster A, Miljukov O et al (2023) Effects of a multimodal intervention in primary care to reduce second line antibiotic prescriptions for urinary tract infections in women: parallel, cluster randomised, controlled trial. BMJ 383:e76305CrossRefPubMedPubMedCentral
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Metadaten
Titel
36/w mit ziehenden Schmerzen im Unterbauch und Dysurie
Vorbereitung auf die Facharztprüfung: Fall 29
verfasst von
Prof. Dr. med. Ildikó Gágyor
Peter K. Kurotschka
Publikationsdatum
05.04.2024
Verlag
Springer Medizin
Erschienen in
Zeitschrift für Allgemeinmedizin / Ausgabe Sonderheft 1/2024
Print ISSN: 1433-6251
Elektronische ISSN: 1439-9229
DOI
https://doi.org/10.1007/s44266-024-00196-7

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