Grundlagen der Injektion mittels Soft-Tissue-Filler

Bereits Ende der 1970er-Jahre entwickelte der Arzt Dr. Terry R. Knapp [1] ein Verfahren zur Gewinnung und Aufbereitung von bovinem Kollagen und experimentierte mit der Re-Injektion von Kollagen in menschliches Gewebe. Seine Entwicklung führte 1981 zur Zulassung des ersten Soft-Fillers auf Kollagenbasis für die Behandlung von Falten im Gesicht. Obwohl die Haltbarkeit gering war und die Injektion von Kollagen in die Haut zunehmend mit teils schwerwiegenden allergischen Reaktionen einherging, blieb es eines der wichtigsten Füllmaterialien für rund 20 Jahre [2].

Mit der Entdeckung der Hyaluronsäure (HA) als Füllmaterial Ende der 1990er-Jahre wurde der Soft-Filler-Markt grundlegend revolutioniert [3], und Kollagenprodukte wurden zunehmend verdrängt. Wenn HA als injizierbares Füllprodukt verwendet wird, besteht es aus sich wiederholenden langkettigen Polysaccharidketten, die quervernetzt sein können. Die Produkteigenschaften werden durch die Konzentration und Partikelgröße der enthaltenen HA und der Menge und Art der Quervernetzung bestimmt. Diese Parameter beeinflussen maßgebend den Härtegrad, das Hebevermögen und die Haltbarkeit der verschiedenen Füllprodukte [4], sodass für jede Indikation der passende Filler hergestellt werden kann.

Hyaluronsäurepräparate zeichnen sich außerdem durch ein geringes Nebenwirkungspotenzial aus [5]. Heutzutage ist die Hyaluronsäure der weltweite Goldstandard in der Gewebeaugmentation mit einer breiten Produktpalette für alle Arten der Hautbehandlung von Faltenaugmentation, Volumengebung, Body Contouring bis hin zur Mesotherapie [6].

Neben der Hyaluronsäure haben sich weitere Unterspritzungsmaterialien anderen Ursprungs etabliert, die sich durch eine hohe Biokompatibilität mit dem menschlichen Körper auszeichnen und auch vom Körper resorbiert werden [7]. Dazu zählen Füllmaterialen wie Calcium-Hydroxylapatit (CaHA) und Poly-L-Milchsäure (PLLA). Die Injektion mit CaHA führt zu einer sofortigen Volumengebung und zum Ausgleich von Gewebedefekten. Gleichzeitig sollen die enthaltenen Kalziumhydroxylapatit Mikrosphären die hauteigene Kollagenproduktion anregen und so eine natürliche Wiederherstellung des Gewebes unterstützen [8]. Eine Injektion mit PLLA hingegen führt nicht zu einer sofortigen Volumengebung, sondern diese entsteht durch eine Stimulation körpereigener Fibroblasten, die Typ-I-Kollagen produzieren. Durch diese Neokollagenese soll das Volumen über etwa 6 bis 12 Wochen nachhaltig aufgebaut werden [9, 10]. Beide Füllmaterialien werden entsprechend auch als Kollagenstimulanz verwendet.

Ursprünglich waren erste Füllpräparate wie Silikon, Paraffin oder Eigenfett zum Ausgleich von Volumen- und Konturdefiziten eingesetzt worden [11]. Konturdefizite umfassten dabei eine Vielzahl an Veränderungen oder Abweichungen vom als Ideal empfundenen Körperbild, z. B. Körperdeformationen durch operative Eingriffe oder Unfälle. Filler wurden dann zur Wiederherstellung und Rekonstruktion der natürlichen anatomischen Strukturen verwendet. Mit der Entwicklung von Kollagenfillern wurden Füllpräparate dann zunehmend auch für rein ästhetische Indikationen verwendet, insbesondere für die Korrektur einzelner Hautfalten im Gesicht. Dazu wurde das Präparat direkt unter die zu behandelnde Falte injiziert und der Volumendefekt ausgeglichen.

Mit zunehmendem Verständnis der anatomischen Hautstrukturen und dem Wissen über die Physiologie der Hautalterung [12, 13] haben sich gezielt Behandlungsstrategien und -methoden entwickelt, um Patienten nach ihren Wünschen so optimal wie möglich zu behandeln. Grundlegend können Patienten entsprechend ihrem Behandlungswunsch in die Kategorien Prophylaxe, Optimierung oder Regeneration eingeteilt werden. Mischgruppen sind möglich (Tab. 1).

Zu welcher der genannten Gruppen der Patient hauptsächlich gehört und was seine Behandlungswünsche sind, wird in einem ausführlichen Beratungsgespräch eruiert. Das Ziel des Beratungsgesprächs ist es, einen detaillierten Plan zu erstellen, der alle empfohlenen Behandlungsschritte bis zum Erreichen des gewünschten ästhetischen Ergebnisses auflistet. Insbesondere der Patient erhält einen Überblick zur Kostenstruktur und zum zeitlichen Aufwand und kann somit leichter abwägen, welchen finanziellen und zeitlichen Aufwand er eingehen wird. Heute ist neben der Zielermittlung die genaue Untersuchung der Patienten in Ruhe und Bewegung – sowohl visuell als auch manuell – die Voraussetzung für eine adäquate Behandlungsplanung.

Die Behandlungspläne unterscheiden sich für die verschiedenen Patientengruppen:

Das zunehmende Wissen über die anatomischen Strukturen und das genauere Verständnis von Hautalterungsprozessen haben zur Entwicklung vieler verschiedener Füllpräparate geführt. Heutzutage ist der Markt an Soft-Fillern unüberschaubar groß. Schätzungsweise gibt es allein in Europa mehr als 100 zugelassene Füllpräparate auf Hyaluronsäurebasis. Dazu kommen Filler anderen Ursprungs, z. B. Kollagenstimulanzien wie CaHa oder PLLA. Die Vielfalt an Produkten ermöglicht einerseits eine sehr präzise Auswahl des Füllpräparates entsprechend dem Bedarf, führt jedoch andererseits auch dazu, dass der Behandler sehr viel Wissen und Know-how über die Eigenschaften der jeweiligen Produkte haben muss. Das Behandlungsergebnis hängt dabei direkt von verschiedenen Faktoren ab, die sich einander bedingen. So haben das Füllpräparat, die Injektionstechnik, der Probandenwunsch und die Erfahrung des Behandlers einen direkten Einfluss auf das Ergebnis.

Die Haut ist das größte Organ des Menschen und das einzige Organ, das man dauerhaft sehen und berühren kann. In Zeiten von schnellen Handyfotos und der Selbstdarstellung auf Social-Media-Plattformen wird die Haut ständig kontrolliert und kritisch beäugt. Wichtig sind ein ebenmäßiges Hautbild, gleichmäßige Lichtreflexe und Hautfärbung sowie feine Porenqualität. Diese Parameter lassen sich auch als Hautqualität zusammenfassen. Soft-Filler-Behandlungen können zu einer Verbesserung der Hautqualität beitragen. Daher ist bei jeder Behandlung mit Soft-Filler-Materialien immer darauf zu achten, dass auch die Hautoberfläche und nicht nur Volumenverlust oder Falten behandelt werden. Die Patientenzufriedenheit steigt, wenn auch die Hautqualität durch eine Soft-Filler-Behandlung verbessert wird.

Für eine erfolgreiche Behandlung mit Soft-Tissue-Fillern sind die Komponenten Injektionstiefe, Injektionstechnik und die Injektionsmenge besonders wichtig. Soft-Tissue-Filler können in jeder Schicht zwischen Haut und Knochen/oder Mukosa eingebracht werden. Ein ausreichendes anatomisches Know-how und das Verständnis für das Hautgewebe sind Voraussetzung für die richtige Applikation.

Um die gewünschte Zielstruktur und damit die korrekte Platzierung des Füllmaterials zu erreichen, unterscheidet man vertikale Injektionstechniken, bei der senkrecht zur Hautoberfläche injiziert wird, von horizontalen Injektionstechniken, bei der das Produkt im 45°- oder geringeren Eintrittswinkel unter die Haut gespritzt wird. Welche Form der Injektion gewählt wird, ist abhängig von der anatomischen Region und dem gewünschten Behandlungsergebnis.

Bei der vertikalen Produktapplikation unterscheidet man die Bolus- oder auch Mikrobolus-Technik, bei der ausschließlich über dem Periost Produkt platziert wird, von der sog. Tower-Technik, bei der im Zurückziehen der Nadel in allen Gewebeschichten Material injiziert wird (Abb. 3 und 4).

Die Tower-Technik birgt das Risiko, zu viel Projektion oder Volumen zu generieren, und ist geeignet für Areale ohne knöchernen Untergrund wie z. B. im Bereich der mittleren Wange oder im Bereich der Marionettenfalte, wo in der Tiefe Mukosa vorzufinden ist. Die Injektionsmenge variiert hier zwischen den Injektionsarealen und dem gewünschten Ergebnis.

Bei der Bolus- (Abb. 5 und 6) oder auch Mikrobolus-Technik werden kleine Mengen Füllmaterial (0,1 ml oder weniger) im Gewebe appliziert. Häufig werden serielle Mikroboli nebeneinandergesetzt, um eine Falte zu heben oder Areale, wie z. B. die Tränenrinne, aufzufüllen.

Unter Blanching-Technik versteht man das ganz oberflächliche intradermale Einspritzen von sehr wenig Füllmaterial, sodass sich eine Weißfärbung (Blanching) direkt bei der Applikation zeigt. Diese Applikationsform ist nur geeignet für gering quervernetzte Produkte mit niedriger Viskosität, die zur Behandlung von oberflächlichen Knitterfältchen oder zur Hautqualitätsbehandlung eingesetzt werden. Bei der Blanching-Technik kann der Injektionswinkel sowohl vertikal als auch horizontal sein. Verwendet wird hier eine Nadel von geringer Dicke.

Eine vertikale Injektionstechnik ist die sog. Fächertechnik, bei der die Kanüle über einen Eintrittspunkt unter die Haut geschoben wird. Vom Eintrittspunkt aus wird das Material fächerförmig unter anterograder oder retrograder Materialapplikation flächig injiziert.

Etablierte Injektionsapplikatoren sind die Nadel mit einer Dicke zwischen 27 und 32 Gauge sowie die stumpfe Kanüle mit einem Durchmesser von 21 bis 27 Gauge. Welche Injektionstechnik der Behandler verwendet, ist abhängig von der persönlichen Fingerfertigkeit sowie von dem verwendeten Produkt und den persönlichen anatomischen Gegebenheiten. Sicher ist allerdings, dass der Aspekt der Sicherheit für den Patienten und das Potenzial möglicher Komplikationen in direktem Zusammenhang mit dem verwendeten Injektionsapplikator – Nadel oder stumpfe Kanüle – steht. Eine klinische Studie [18] konnte zeigen, dass auch dünne stumpfe Kanülen eine ähnliche oder sogar gleiche Potenz haben, eine arterielle Gefäßwand zu durchdringen, sodass aus heutiger Sicht die Anwendung von stumpfen Kanülen von 25 Gauge oder dicker zu empfehlen ist.

Alle zugelassenen Soft-Tissue-Filler haben, sofern korrekt verwendet, ein hohes Sicherheitsprofil, allerdings bleibt das Auftreten von injektionsbedingten Nebenwirkungen hoch [3, 4]. Unabhängig vom eingesetzten Material kann es zu Schmerzen, Rötungen, Schwellungen und Hämatomen kommen [19, 20]. Die Intensität dieser Nebenwirkungen richtet sich v. a. nach der Viskosität des verwendeten Produktes. Damit einher geht auch die verwendete Nadelstärke: Je größer die Partikelgröße und je dickflüssiger das Präparat, desto stärker ist das injektionsbedingte Trauma [21]. Diese Nebenwirkungen sind in der Regel vorübergehend und bilden sich innerhalb kürzester Zeit von selbst zurück.

Zu ernst zu nehmenden Nebenwirkungen, die eine sofortige Nachbehandlung erfordern, zählt der Gefäßverschluss. Dieser kann, bleibt er unbehandelt, zu einer Gewebenekrose oder Blindheit führen [22]. Ein gutes anatomisches Wissen, richtige Produktwahl sowie eine sensible Injektionstechnik mit vorausgehender Aspiration vor der Produktplatzierung im Gewebe können das Risiko einer intravasalen Injektion verringern, aber niemals komplett ausschließen. Ein Gefäßverschluss muss so schnell wie möglich behandelt werden. Wurde Hyaluronsäure als Füllpräparat verwendet, kann Hyaluronidase injiziert werden, um das Produkt im Gefäß zu entfernen [23]. Für Materialen wie Calciumhydroxylapatit, Polycaprolacton und Eigenfett gibt es aktuell keine Möglichkeit der akuten Gegenmaßnahme, weshalb diese Materialien nur dann injiziert werden sollten, wenn sich der Behandler absolut sicher ist, dass keine intravasale Applikation möglich ist.

Ebenso wichtig bei der Produktwahl ist die Risikoabwägung der immunologischen Potenz, die je nach Hersteller auch bei den Hyaluronsäurefillern unterschiedlich stark ausgeprägt sein kann. Spätreaktionen mit vorübergehender Schwellung und/oder sogar Fremdkörpergranulombildung im Behandlungsareal im Sinne einer Begleitreaktion bei anderen im Körper stattfindenden immunologischen Prozessen werden häufig fehlinterpretiert und nicht direkt mit der ästhetischen Behandlung in Verbindung gebracht. So können bestehende Autoimmunerkrankungen, Impfungen, Infektgeschehen oder auch eine einfache Zahnreinigung eine solche Spätreaktion hervorrufen. Meist handelt es sich um schmerzhafte entzündliche Fremdkörpergranulome, die eine große therapeutische Herausforderung darstellen und meist eine chirurgische Entfernung erforderlich machen. Ist dies aufgrund der betroffenen Region, z. B. Lippe, nicht möglich, kommen wiederholte meist jahrelange Therapien mit lokal angewendeten Glukokortikoiden oder auch 5‑Fluoruracil zur Anwendung. Das Risiko ist deutlich erhöht bei PLLA- und CaHa-Injektionen [24‐26] im Vergleich zur Verwendung von Hyaluronsäure – insbesondere bei oberflächlichen Injektionen im Glabella- oder Perioralbereich.

Ein nicht ansprechendes ästhetisches Ergebnis ist ebenfalls als nicht erwünschte Nebenwirkung zu sehen und findet seine Begründung überwiegend in der Wahl nicht passender Fillermaterialien für das Behandlungsziel sowie dafür nicht geeigneten Injektionstechniken. Daher ist eine permanente Aus- und Weiterbildung in diesem Bereich für eine erfolgreiche Soft-Tissue-Behandlung zwingend erforderlich.

Eine erfolgreiche Behandlung liegt nicht nur in der Behandlung selbst, sondern auch in der Patientenführung. Auch wenn jeder Patient stets recht individuelle Wünsche und unterschiedlichste Charakterzüge aufweist, kann durch eine konsequent umgesetzte Patientenführung Unzufriedenheit auf der Seite des Patienten vorgebeugt bzw. vermieden werden.