Dass eine intravenöse Eisensubstitution bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Eisenmangel von klinischem Nutzen ist, hat die IRONMAN-Studie bestätigt. Doch gilt das auch für ältere Menschen? Eine aktuelle Analyse liefert darauf Antworten.
In zwei randomisierten Studien – AFFIRM-AHF und IRONMAN – ist gezeigt worden, dass eine intravenöse Eisensubstitution bei Patienten mit Herzinsuffizienz und nachgewiesenem Eisenmangel (Serumferritin ˂ 100 ng/ml oder Serumferritin 100 – 299 ng/ml mit Transferrinsättigung ˂ 20%) nicht nur von symptomatischem Nutzen ist, sondern auch das Risiko für Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz deutlich reduziert. Eine aktuelle Metaanalyse von Daten beider Studien bestätigt einen entsprechenden klinischen Nutzen.
Auf Basis der AFFIRM-AHF-Ergebnisse wird deshalb in den 2021 aktualisierten europäischen ESC-Guidelines erstmals eine i.v.-Gabe von Eisen-Carboxymaltose für symptomatische Herzinsuffizienzpatienten mit erniedrigter Auswurffraktion (LVEF ˂ 50%) und kurz zuvor erfolgter Klinikeinweisung wegen Herzinsuffizienz empfohlen, um nicht nur Belastbarkeit und Lebensqualität, sondern auch das Risiko für erneute Hospitalisierungen zu senken (IIa/B-Empfehlung). Die Daten der im November 2022 beim AHA-Kongress erstmals präsentierten IRONMAN-Studie lagen beim Leitlinien-Update noch nicht vor.
Fokus auf Subgruppe der älteren Patienten
Herzinsuffizienz mit Eisenmangel tritt häufig bei Menschen im höheren Lebensalter auf. Das mittlere Alter der Teilnehmer in der AFFIRM-AHF- und IRONMAN-Studie betrug 71 Jahre respektive 73 Jahre. Doch wie sicher ist, dass auch Herzinsuffizienzpatienten, die noch deutlich älter sind, von einer intravenösen Eisensubstitution profitieren?
Dieser Frage sind die Initiatoren der IRONMAN-Studie in einer nach Altersgruppen aufgeschlüsselten Analyse der Studiendaten nachgegangen. Prof. Iain Squire von der University of Leicester hat die Ergebnisse beim Kongress ESC Heart Failure 2023 in Prag vorgestellt.
Zur Erinnerung: In die IRONMAN-Studie waren an Zentren im Vereinigten Königreich 1.137 Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz und erniedrigter Auswurffraktion (LVEF ˂ 45%) sowie festgestelltem Eisenmangel aufgenommen worden. Im Vergleich zur standardmäßig versorgten Kontrollgruppe („usual care“) war die Rate für den primären Studienendpunkt (Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz und kardiovaskulärer Tod) in der Gruppe mit intravenöser Gabe von Eisen-Derisomaltose im Follow-up (im Median 2,7 Jahre) relativ um 18% niedriger (Inzidenz: 22,4% vs. 26,5% pro Jahr; Rate Ratio: 0,82; 95%-KI: 0,66 – 1,02; p=0,070).
Eine Sensitivitätsanalyse, bei der die problemreiche Zeit nach dem Corona-bedingt erfolgten Lockdown weitgehend ausgeblendet blieb, kam zu dem Ergebnis, dass die intravenöse Eisengabe mit einer signifikanten Risikoreduktion für den primären Endpunkt um 24% assoziiert war (Inzidenz: 22,3% vs. 29,3% pro Jahr, p=0,047).
Für die aktuelle Analyse haben Squire und sein Team das Studienkollektiv in vier Altersgruppen (Quartile) aufgeteilt, je nachdem, ob die Patientinnen und Patienten jünger als 67 Jahre (n=285) oder 67 bis 73 Jahre (n=284) bzw. 74 bis 79 Jahre alt (n=283) oder älter als 79 Jahre (n=285) waren. Wie Squire berichtete, war vier Monate nach Randomisierung in allen Altersgruppen ein deutlicher Anstieg der Hämoglobin (Hb)-Blutspiegel bei mit Eisen-Derisomaltose behandelten Patienten im Vergleich zu Kontrollen zu verzeichnen. Eine nur auf Patienten mit Transferrinsättigung ˂ 20% beschränkte Analyse kam zum gleichen Ergebnis.
Vorteile der Eisentherapie auch in der höchsten Altersgruppe
Patienten der höchsten der vier Altersgruppen (mittleres Alter 83 Jahre) wiesen zu Beginn im Vergleich zu jüngeren Patienten deutlich höhere NT-proBNP-Werte (im Mittel 2.745 ng/l), eine schlechtere Nierenfunktion (eGRF: 44 ml/min/1,73 m2) und die relativ niedrigsten Hb-Werte (11,8 g/dl) auf. Gleichwohl war auch in dieser Altersgruppe die jährliche Rate für den primären Studienendpunkt bei intravenöser Eisensubstitution niedriger als bei standardmäßiger Behandlung (RR: 0,66; 95%-KI: 0,45 – 0,96). Und auch bei alleiniger Analyse der kardiovaskulären Mortalität sprach das Ergebnis auch in der Gruppe der relativ ältesten Patienten zugunsten der intravenösen Therapie mit Eisen-Derisomaltose (24% vs. 33%, adjustierte Hazard Ratio: 0,72, 95%-KI: 0,46 – 1,12).
Nach diesen Ergebnissen sei nicht davon auszugehen, dass sich die Wirkung einer intravenösen Eisentherapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit erniedrigter Auswurffraktion sowie bestehendem Eisenmangel mit zunehmendem Alter abschwächt, schlussfolgerte Squire.
basierend auf: Iain Squire: IRONMAN: Effect of intravenous iron according to age. Late breaking clinical trials. Heart Failure-Kongress, 20. – 23. Mai, Prag.