Zur Diskussion um die Berufskrankheit Nr. 2117 „Läsion der Rotatorenmanschette der Schulter“

Im ersten Beitrag halten Hartmann et al. es aus physiologisch-biomechanischer Sicht für wenig plausibel, dass HAV einen Schädigungsmechanismus für eine Läsion der Rotatorenmanschette darstellen, weil nur etwa ein Viertel der gesamten Vibrationsenergie, die in die Hände eingeleitet wird, an der Schulter ankomme [13]. Die Autoren weisen diesbezüglich auf eine humanexperimentelle Studie von Xu et al. hin [26]: Bei acht gesunden Probanden wurde die Übertragung der HAV von den Händen auf die Schulter mithilfe von Laservibrometern und Beschleunigungsmessgeräten gemessen. Es zeigte sich, dass etwa ein Viertel der in die Hände eingeleiteten Vibrationsenergie an der Schulter ankommt. Hartmann et al. ist dahingehend Recht zu geben, dass es bislang an experimentellen Untersuchungen zu Wirkungen von Hand-Arm-Vibrationen auf die Schulter mangelt [13]. Allerdings ist darauf hinzuweisen, dass auch Erkrankungen an einer Arthrose der Schultereckgelenke im Sinne der Berufskrankheit 2103 durch HAV verursacht werden können [3]. Somit ist davon auszugehen, dass die in die Hände eingeleitete Vibrationsenergie ausreichen kann, Gesundheitsschäden im Bereich der Schulter hervorzurufen.

Hartmann et al. weisen ferner zu Recht darauf hin, dass die Expositionsabschätzung in den epidemiologischen Studien, auf denen die Berufskrankheitenempfehlung wesentlich basiert, auf Job-Expositions-Matrizes (JEM) beruhe [13]. Tatsächlich bildet eine JEM – soweit ist Hartmann et al. [13] zuzustimmen – lediglich eine durchschnittliche Exposition in einem Beruf nach Einschätzung der beteiligten Expertinnen und Experten ab, und eine JEM bietet i. d. R. keine Möglichkeit, die Variation der Exposition in einem Beruf zu berücksichtigen. Die damit naturgemäß grobe, die individuelle Tätigkeit nicht berücksichtigende Expositionseinstufung mittels JEM geht mit einer Missklassifikation der Exposition einher, die vom Outcome – hier also von dem Vorliegen einer Rotatorenmanschettenläsion – weitgehend unabhängig ist. Eine nichtdifferenzielle Missklassifikation führt tendenziell zu einer Unterschätzung des Effektschätzers [1]. Eine Unterschätzung der Risiken auf der Grundlage einer JEM kann darüber hinaus auch dadurch entstehen, dass innerhalb einer Expositionskategorie insbesondere die tendenziell höher Exponierten die untersuchte Erkrankung ausbilden [18, 19]. Insgesamt ist daher davon auszugehen, dass die Dosis-Wirkungs-Beziehung in der dänischen „Schlüsselstudie“ (v. a. [7, 8]) das wahre Risiko eher unterschätzt.

Hinsichtlich der vorgenannten dänischen Kohortenstudie vertreten Hartmann et al. [13] die Auffassung, dass die Veröffentlichung von Dalbøge et al. [9] der Berufskrankheitenempfehlung widerspreche, weil sich in dieser Veröffentlichung zwischen der HAV-Exposition und der Diagnose einer Läsion der Rotatorenmanschette nach Adjustierung für andere berufliche Expositionen (Armhebung, Repetition und Kraft) kein Zusammenhang fand. Die Wiedergabe eines fehlenden Zusammenhangs zwischen HAV-Exposition und einer Läsion der Rotatorenmanschette bei Adjustierung für Armhebung, Repetition und Kraft durch Hartmann et al. [13] ist zunächst korrekt. Allerdings geht in die 2018 von Dalbøge et al. veröffentlichte Auswertung [9] nur die Dauer der HAV-Exposition ein, nicht dagegen die Expositionshöhe. Damit blieb ein wesentlicher Faktor der HAV-Einwirkung in dieser Auswertung im Gegensatz zu den Veröffentlichungen von Dalbøge et al. [7, 8] unberücksichtigt. Aus diesem Grund stützt sich die Ableitung der Verdopplungsdosis in der wissenschaftlichen Empfehlung auch nicht auf die 2018 von Dalbøge et al. veröffentlichte Arbeit [9], sondern auf [7] und [8].

Hartmann et al. [13] verweisen weiterhin auf einen systematischen Review von Dalbøge et al., der für das dänische „Occupational Diseases Committee“ erstellt wurde. In diesem systematischen Review [11] wurde eine Metaanalyse zum Thema HAV und Läsionen der Rotatorenmanschette durchgeführt, in die sieben Studien einbezogen wurden [7, 14, 16, 17, 20, 22, 23]. In der Metaanalyse fand sich ein grenzwertig statistisch signifikant erhöhtes Risiko für eine Läsion der Rotatorenmanschette durch HAV in Höhe von 1,31 (95 % KI 1,00–1,62). Bei der Interpretation dieser recht geringen Risikoerhöhung ist allerdings zu berücksichtigen, dass auch eine große Studie eingeschlossen wurde, die sich auf chronische Schmerzen und nicht auf eine Läsion der Rotatorenmanschette bezieht [14]. Insbesondere aufgrund der unterschiedlichen betrachteten Outcomes sollte der systematische Review von Dalbøge et al. [11] daher nicht unmittelbar auf die neue Berufskrankheit Nr. 2117 bezogen werden.

Schließlich gehen Hartmann et al. [13] auf die epidemiologische Kohortenstudie von Lewis et al. [15] ein, die erst nach der wissenschaftlichen Empfehlung zur Berufskrankheit „Läsion der Rotatorenmanschette“ veröffentlicht wurde. Hartmann et al. vertreten die Auffassung, diese Kohortenstudie habe nicht den erwartbaren Risikoanstieg für eine Läsion der Rotatorenmanschette in Abhängigkeit von der HAV-Expositionshöhe gezeigt [13]. Tatsächlich ist diese neue Kohortenstudie bei 220.295 schwedischen Bauarbeitern [15] bemerkenswert. Die Höhe der HAV-Exposition wurde wiederum mithilfe einer JEM eingestuft. Das Risiko für eine Läsion der Rotatorenmanschette wurde mithilfe eines nationalen Registers der ambulanten und stationären Diagnosen ermittelt. Im Vergleich zu Bürobeschäftigten hatten Bauarbeiter mit einer niedrigen HAV-Exposition ein statistisch signifikant um den Faktor 1,78 (95 % KI 1,45–2,18) erhöhtes Risiko für ein operativ versorgtes subakromiales Impingementsyndrom, Bauarbeiter mit einer moderaten HAV-Exposition ein statistisch signifikant um den Faktor 2,13 (95 % KI 1,74–2,61) erhöhtes Risiko und Bauarbeiter mit einer hohen HAV-Exposition ein statistisch signifikant um den Faktor 2,04 (95 % KI 1,64–2,52) erhöhtes Risiko. Im Unterschied zu der Interpretation von Hartmann et al. [13] spricht die Studie von Lewis et al. [15] für eine positive Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen der Höhe der beruflichen HAV-Exposition und einer Läsion der Rotatorenmanschette sowie einem Impingement der Schulter. Der geringfügige Risikoabfall in der Gruppe der Bauarbeiter mit hoher HAV-Exposition im Vergleich zu Bauarbeitern mit moderater Exposition (RR = 2,04 versus 2,13) erscheint unerheblich und erklärt sich möglicherweise durch den Healthy Worker Effect.

Insgesamt ist die intensive Beschäftigung von Hartmann et al. [13] mit der Wissenschaftlichen Begründung zur BK 2117 ausdrücklich zu begrüßen. Allerdings sind die Ausführungen von Hartmann et al. nicht geeignet, die in der wissenschaftlichen Begründung zur BK 2117 „Läsion der Rotatorenmanschette der Schulter durch eine langjährige und intensive Belastung durch Überschulterarbeit, repetitive Bewegungen im Schultergelenk, Kraftanstrengungen im Schulterbereich durch Heben von Lasten oder Hand-Arm-Schwingungen“ [4] dargelegte kausale Beziehung zwischen Hand-Arm-Schwingungen und Läsionen der Rotatorenmanschette in Zweifel zu ziehen.

Im zweiten Beitrag stellen Bolm-Audorff und Reißig ein Metareview vor [2], das auf der Grundlage einer systematischen Literatursuche drei systematische Reviews zum Zusammenhang zwischen beruflichen Schulterbelastungen und dem Auftreten einer Läsion der Rotatorenmanschette einbezieht, die zwischen 2021 und 2024 veröffentlicht wurden [6, 12, 24]. Es handelt sich um ein methodisch hochwertiges Metareview, das vor Durchführung in der PROSPERO-Datenbank registriert wurde. Die Qualitätsbewertung der einbezogenen systematischen Reviews erfolgt parallel mit dem AMSTAR-2-Verfahren [21] und mit dem ROBIS-Verfahren [25]. Allen drei einbezogenen systematischen Reviews wird eine geringe methodische Qualität attestiert.

Der erste einbezogene systematische Review von Diener et al. fand in Metaanalysen einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen Überkopfarbeit (Odds-Ratio [OR] = 2,23; 95 % Konfidenzintervall [KI] 1,98–2,52), repetitiver Arbeit (OR = 2,17; 95 % KI 1,92–2,46), Hand-Arm-Vibration (OR = 1,59; 95 % KI 1,13–2,23) sowie Heben und Tragen schwerer Lasten (OR = 1,57; 95 % KI 1,15–2,15) und einer Läsion der Rotatorenmanschette der Schulter [12]. Allerdings kritisieren Bolm-Audorff und Reißig [2] zu Recht, dass in der Veröffentlichung von Diener et al. [12] nicht angegeben wird, welche 13 Studien in die Metaanalyse einbezogen wurden. Nachvollziehbar werten Bolm-Audorff und Reißig [2] die Ergebnisse dieses systematischen Reviews als Bestätigung der BK 2117.

Bolm-Audorff und Reißig weisen darauf hin [2], dass der systematische Review von Curti et al. [6] eine moderate Evidenz für eine ursächliche Beziehung zwischen kombinierten beruflichen Expositionen durch Überschulterarbeit und kraftvollen Bewegungen und einer Schultertendinopathie, nicht aber für einzelne Belastungen fand. In die Metaanalyse wurden von Curti et al. lediglich fünf Primärstudien eingeschlossen, bei denen die Höhe der beruflichen Exposition messtechnisch bestimmt oder im Rahmen einer Videoanalyse ermittelt wurde [6]. Diese Einschränkung im Review von Curti et al. [6] erscheint unnötig restriktiv: Zwar sollte die – oben ausgeführte – tendenzielle Unterschätzung der Krankheitsrisiken durch JEM-basierte Studien in einem systematischen Review berücksichtigt werden. Allerdings rechtfertigt diese tendenzielle Unterschätzung der Krankheitsrisiken aus meiner Sicht nicht den Ausschluss aller JEM-basierten Studien.

Im dritten systematischen Review fanden Versloot et al. die vergleichsweise stärkste Evidenz für einen Zusammenhang zwischen Armhebung, repetitiven Schulterbewegungen, Kraftaufwendungen im Schulterbereich und Hand-Arm-Schwingungen mit einem Impingementsyndrom und einer Schultertendinopathie [24]. Uneinheitliche Ergebnisse wurden für den Zusammenhang zwischen mechanischen Belastungen durch Kraftaufwendung, Körperhaltung, Repetition und Hand-Arm-Schwingungen mit dem Auftreten eines Rotatorenmanschetten-Syndroms festgestellt. Im Ergebnis einer Prüfung der zugrunde liegenden Primärstudien können Bolm-Audorff und Reißig zeigen, dass diese Schlussfolgerung nicht haltbar ist [2].

Bolm-Audorff und Reißig weisen darauf hin, dass in die drei identifizierten neuen systematischen Reviews insgesamt neun Primärstudien eingeschlossen wurden, die nicht in der wissenschaftlichen Begründung für die Berufskrankheit 2117 zitiert wurden [2]. Nur eine dieser neun Studien [10] wird als qualitativ hochwertig eingestuft: Die im Jahr 2020 von Dalbøge et al. veröffentlichte Arbeit [10] stellt eine Zusatzauswertung der von Dalbøge et al. [7] durchgeführten Kohortenstudie in Dänemark, also gewissermaßen der „Schlüsselstudie“ für die Einführung der BK 2117, dar. Die Risikoschätzer für eine Operation wegen einer Läsion der Rotatorenmanschette waren in der höchsten Dosisklasse für Armhebung (OR = 2,4; 95 % KI 2,1–2,8), Repetition (OR = 2,2; 95 % KI 1,9–2,5), aufgewendete Kraft (OR = 1,9; 95 % KI 1,6–2,2) und Hand-Arm-Schwingungen (OR = 1,6, 95 % KI 1,4–1,8) statistisch signifikant erhöht. Die Risikoschätzer für ein Impingementsyndrom der Schulter waren vergleichbar hoch. Versloot et al. [24] sowie Bolm-Audorff und Reißig [2] weisen diese Studie zu Recht als die „methodisch wertvollste“ Untersuchung zu diesem Thema aus. Begründet wird diese Einschätzung damit, dass die Expositionsabschätzung alle einschlägigen beruflichen Schulterexpositionen berücksichtigt, dass sie sich dezidiert auf eine Läsion der Rotatorenmanschette bezieht und dass die Erkrankung mithilfe eines Krankenhausentlassungsregisters objektiviert wurde.

Schließlich diskutieren auch Bolm-Audorff und Reißig [2] die kürzlich veröffentlichte schwedische Kohortenstudie (n = 220.295 Bauarbeiter) von Lewis et al. [15], auf die bereits im Zusammenhang mit dem Beitrag von Hartmann et al. [13] hingewiesen wurde. Von Lewis et al. werden lediglich die Risiken für verschiedene operativ versorgte Schultererkrankungen gemeinsam berichtet [15]. Allerdings weisen Bolm-Audorff und Reißig darauf hin, dass die mit Abstand häufigsten Diagnosen durch ein Impingementsyndrom (53,4 %) und eine Läsion der Rotatorenmanschette (41,7 %) gebildet werden [2]. Die relativen Risiken für Bauarbeiter im Vergleich zu Bürobeschäftigten betrugen für Überschulterarbeit 1,97 (95 % KI 1,58–2,44), für Lastenhandhabung 2,3 (95 % KI 1,88–2,81) und für eine hohe Einwirkung durch Hand-Arm-Schwingungen 2,04 (95 % KI 1,65–2,52). In der Diskussion der Primärstudie von Lewis et al. [15] weisen Bolm-Audorff und Reißig zu Recht darauf hin [2], dass sich zwischen den Diagnosen einer Läsion der Rotatorenmanschette und einem Impingementsyndrom eine starke Überschneidung findet; dies gelte insbesondere auf der Grundlage des Diagnosewerkes ICD-11.

In der Zusammenschau der beiden Beiträge von Hartmann et al. sowie Bolm-Audorff und Reißig [2, 13] kann die neue Berufskrankheit Nr. 2117 „Läsion der Rotatorenmanschette“ auch einer kritischen Diskussion standhalten. In den letzten Jahren wurden einige Arbeiten veröffentlicht [10, 15], die die Evidenz für einen Kausalzusammenhang zwischen einer Läsion der Rotatorenmanschette und Hand-Arm-Schwingungen wie auch Überschulterarbeit, repetitiven Bewegungen im Schultergelenk und Kraftanstrengungen im Schulterbereich durch Heben von Lasten stärken.