Hepatitis-B-Virus-Infektionen und impfinduzierte Immunität: die Rolle von soziodemografischen Determinanten

Die Hepatitis-B-Virus-(HBV-)Infektion ist eine der häufigsten Infektionskrankheiten weltweit, weist aber in der Prävalenz deutliche regionale Unterschiede auf [1]. Sie ist zudem ein bedeutender Risikofaktor für die Entwicklung einer Leberzirrhose und eines hepatozellulären Karzinoms und verursachte im Jahr 2015 weltweit ca. 887.000 Todesfälle [1]. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat ihren Mitgliedsstaaten daher zum Ziel gesetzt, die virale Hepatitis als Bedrohung für die öffentliche Gesundheit bis 2030 zu eliminieren. Eine 2016 verabschiedete Strategie sieht vor, dass Neuinfektionen und Mortalität durch weltweite synergistische Interventionen, wie z. B. eine Erhöhung der Impfquoten, eingedämmt werden [2]. Deutschlands nationale Strategie beinhaltet u. a. die Entwicklung von Präventions‑, Beratungs‑, Test- und Versorgungsangeboten, die sich an spezifischen Bedarfen von Risikogruppen, wie z. B. Jugendlichen, Migrantinnen und Migranten sowie Menschen mit beruflichem Expositionsrisiko, orientieren [3].

In der „Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1, 2008–2011)“ betrug die Prävalenz der aktiven (d. h. akuten oder chronischen) HBV-Infektion, definiert durch ein positives Hepatitis-B-Surface-Antigen (HBsAg), bei Erwachsenen im Alter von 18–79 Jahren 0,3 % [4]. Deutschland zählt damit zu den Niedrigprävalenzregionen, in denen die Infektion typischerweise im jungen Erwachsenenalter durch Risikoverhalten wie Drogengebrauch oder sexuelles Risikoverhalten erworben wird [5, 6]. Antikörper gegen das Hepatitis-B-Core-Antigen (Anti-HBc) stehen für eine stattgehabte oder aktive HBV-Infektion und waren bei 5,1 % der Allgemeinbevölkerung nachweisbar [4]. Verglichen mit den Ergebnissen des „Bundesgesundheitssurveys 98“ (BGS98, 1997–1999) war die Anti-HBc-Prävalenz von 8,7 % auf 5,1 % gesunken [4].

Die Prävention der HBV-Infektion beinhaltet z. B. das Screening von Personen, die Blut und Plasma spenden, die Förderung von Safer Sex und die Reduktion von Gefahren beim intravenösen Drogenkonsum [1]. Außerdem ist seit Anfang der 1980er-Jahre eine sichere und effektive Impfung gegen HBV verfügbar. Nachdem die Hepatitis-B-Impfung in Deutschland initial nur bei Risikogruppen wie medizinischem Personal oder Dialysepatienten eingesetzt wurde, empfahl die Ständige Impfkommission (STIKO) 1995 zusätzlich die Impfung von allen Kindern und Jugendlichen [7]. Die HBV-Impfung ist seitdem eine Standardimpfung für Säuglinge und wird bis zum 18. Geburtstag als Nachholimpfung angeboten [7]. In den bevölkerungsrepräsentativen Surveys BGS98 und DEGS1 stieg die Prävalenz der impfinduzierten Immunität, definiert durch alleinigen Nachweis von Antikörpern gegen das Hepatitis-B-Surface-Antigen (Anti-HBs), bei Erwachsenen im Alter von 18–79 Jahren von 4,3 % (1997–1999) auf 22,9 % (2008–2011; [4]). Querschnittsuntersuchungen in Risikogruppen zeigen jedoch eine erhöhte Prävalenz stattgehabter HBV-Infektionen bei gleichzeitig bestehenden Impflücken [8, 9]. Auch die für die Jahre 2008 bis 2011 errechnete Inzidenz von 0,9–1,0 gemeldeten Hepatitis-B-Fällen pro 100.000 Einwohnerinnen und Einwohner (EW) spricht für eine fortlaufende HBV-Transmission in Deutschland [10]. Eine zielgerichtete Prävention ist daher erforderlich, um besonders gefährdete Personen zu erreichen.

Übereinstimmend mit anderen bevölkerungsrepräsentativen Studien [11‐15] ergab eine erste Analyse der DEGS1-Daten, dass die HBV-Durchseuchung mit dem Alter stieg und die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer impfinduzierten Immunität bei jüngeren Teilnehmenden und Frauen erhöht war [4]. Die HBV-Infektion war außerdem mit einem niedrigeren und die impfinduzierte Immunität mit einem höheren sozioökonomischen Status (SES) assoziiert, einem Index, der sich aus Einkommen, schulischer und beruflicher Bildung sowie beruflicher Stellung zusammensetzt [4, 16]. Internationale bevölkerungsbasierte Studien berichteten außerdem, dass HBV-Infektion und -Impfung mit Bildungsstand, Einkommen, Migrationsstatus und Gemeindegröße assoziiert waren [11‐15, 17, 18]. Diese Determinanten wurden bislang in DEGS1 nicht differenziert untersucht; ihre Auswertung kann aber zusätzliche Erkenntnisse für die Verbesserung der HBV-Prävention liefern. Ziel dieser Studie war es daher, die Assoziationen der HBV-Infektion und -Impfung mit diesen Determinanten in der deutschen Allgemeinbevölkerung detailliert zu analysieren.

Insgesamt hatten 7115 Erwachsene im Alter von 18–79 Jahren die Befragung und den Untersuchungsteil absolviert. Ergebnisse der HBV-Serologie lagen für 7046 Teilnehmende (99 %) vor. Die soziodemografischen Charakteristika dieser Teilnehmenden sind in Tab. 2 dargestellt.

Basierend auf einem bevölkerungsrepräsentativen Survey aus Deutschland, einem Land mit niedriger HBsAg-Prävalenz, wurden in dieser Arbeit mögliche soziodemografische Determinanten der HBV-Infektion und impfinduzierten Immunität bei Männern und Frauen im Alter von 18–79 Jahren untersucht. In dieser Querschnittuntersuchung zeigte sich eine gegensätzliche Assoziation von stattgehabter HBV-Infektion und impfinduzierter Immunität mit den meisten der untersuchten Determinanten: Während die stattgehabte HBV-Infektion mit niedrigem Einkommen (Männer) und niedriger Bildung (Frauen) assoziiert war, waren höheres Einkommen und Bildung wichtige Determinanten der impfinduzierten Immunität bei beiden Geschlechtern. Teilnehmende der ersten Migrationsgeneration hatten eine signifikant erhöhte Chance für das Vorliegen einer stattgehabten HBV-Infektion, gleichzeitig war die Chance für das Vorliegen einer impfinduzierten Immunität bei Frauen der ersten Migrationsgeneration signifikant geringer als bei Frauen ohne Migrationshintergrund.

Im Jahr 1995 wurde in Deutschland die allgemeine Impfempfehlung für Kinder und Jugendliche ausgesprochen. Bereits die Geburtsjahrgänge (1981–1984) wiesen eine signifikant höhere Prävalenz der impfinduzierten Immunität auf als die vorhergehenden Geburtsjahrgänge 1977–1980, die zum Zeitpunkt der Impfempfehlung bereits im Jugendalter waren. Allerdings lag die Prävalenz der impfinduzierten Immunität bei den späteren Geburtsjahrgängen (1989–1993) mit maximal 67,1 % weiterhin deutlich unter dem von der WHO definierten Impfquotenziel von ≥ 95 % [2]. Möglicherweise ist dies dadurch zu erklären, dass auch die Teilnehmenden dieser Jahrgänge zum Zeitpunkt der Impfempfehlung 1995 bereits älter waren als der im Routineimpfschema für die Grundimmunisierung von Kindern angegebene Altersbereich. Bei ihnen hätte eine HBV-Impfung daher als Nachholimpfung (Catch-up-Impfung) durchgeführt werden müssen. Es ist bekannt, dass Nachholimpfungen seltener in Anspruch genommen werden als Standardimpfungen, die im Rahmen eines aktuell für das jeweilige Alter gültigen Impfkalenders angeboten werden [31].

Wie bereits in anderen bevölkerungsbasierten Surveys war auch in unserer Studie die Zugehörigkeit zur ersten Migrationsgeneration ein bedeutender Faktor für eine stattgehabte HBV-Infektion [11‐15]. In einer französischen Studie variierte das Risiko einer HBV-Infektion bei Menschen der ersten Migrationsgeneration mit der HBsAg-Prävalenz im Herkunftsland [12]. Die erhobenen Angaben zu den Herkunftsländern der Teilnehmenden in DEGS1 waren aus methodischen Gründen nicht auswertbar. Aufgrund einer Analyse der Staatsangehörigkeiten der Teilnehmenden [30] ist jedoch davon auszugehen, dass die Stichprobe Teilnehmende aus Ländern mit niedriger, mittlerer und hoher HBsAg-Prävalenz enthielt. Das Risiko einer HBV-Infektion wurde daher vermutlich für Menschen aus Ländern mit hoher HBsAg-Prävalenz unterschätzt bzw. für Menschen aus Ländern mit niedriger HBsAg-Prävalenz überschätzt.

Trotz einer niedrigen HBsAg-Prävalenz im Aufnahmeland haben Menschen der ersten Migrationsgeneration auch hier in Deutschland ein erhöhtes Risiko, sich mit HBV zu infizieren, da meist enge Kontakte zu anderen Menschen mit Migrationserfahrung und dem Herkunftsland bestehen [14, 32, 33]. Sie sind daher eine wichtige Zielgruppe der HBV-Impfung. Der Zugang zu Präventionsmaßnahmen kann für Menschen der ersten Migrationsgeneration aufgrund von sprachlichen und kulturellen Barrieren erschwert sein [34]. So ergab eine frühere Auswertung des DEGS1, dass Frauen der ersten Migrationsgeneration über präventive Gesundheitsangebote weniger informiert waren und diese auch seltener in Anspruch nahmen als Frauen ohne Migrationshintergrund [29]. Da auch in unseren Auswertungen Frauen der ersten Migrationsgeneration eine geringere Chance für eine impfinduzierte Immunität hatten als Frauen ohne Migrationshintergrund, sollten die besonderen Bedarfe des Zugangs zu Impfung und Prävention für diese Gruppe weiter untersucht und entsprechende Maßnahmen umgesetzt werden.

In den über schrittweise Vorwärtsselektion gebildeten multivariablen Analysen, in der alle in univariablen Analysen identifizierten Faktoren untersucht wurden, konnte eine Assoziation der HBV-Infektion bei Männern unabhängig mit einem niedrigen Einkommen und bei Frauen unabhängig mit einer niedrigen Bildung beobachtet werden. Da Einkommen, Bildung und Migrationsstatus eng miteinander korrelieren, haben wir in zusätzlichen explorativen, multivariablen Analysen differenziert für Männer und Frauen Interaktionsterme eingeschlossen (Ergebnisse nicht gezeigt). Frauen mit niedrigem Einkommen und niedriger Bildung hatten – anders als Männer – geringfügig höhere Chancen einer HBV-Infektion. Eine weitere Interaktion konnte für Frauen zwischen der ersten Einwanderungsgeneration und niedriger Bildung sowie für Männer zwischen der ersten Einwanderungsgeneration und niedrigem Einkommen festgestellt werden.

In anderen bevölkerungsbasierten Studien war die stattgehabte HBV-Infektion ebenfalls mit einem niedrigen Einkommen bzw. materieller Armut assoziiert [12, 15] und zeigte widersprüchliche Ergebnisse bezüglich der Assoziation mit dem Bildungsstand [12, 15]. Allerdings war ein niedriger sozioökonomischer Status in einer französischen Studie auch mit weiteren Risikofaktoren der HBV-Infektion, wie der Herkunft aus Ländern mit erhöhter HBsAg-Prävalenz, Tätowierungen, Drogengebrauch oder früherer Inhaftierung, assoziiert [12]. Ein Confounding durch Einflussgrößen, die in DEGS1 nicht erfasst wurden, ist somit nicht auszuschließen.

Internationale Studien zeigen, dass ein höherer Bildungsstand mit einem höheren Wissensstand zur HBV-Infektion, deren Risiken und Präventionsmaßnahmen einhergeht [12, 35, 36]. In unserer Studie war die impfinduzierte Immunität bei beiden Geschlechtern unabhängig mit mittlerer und hoher Bildung assoziiert und bestätigte die Ergebnisse anderer Untersuchungen [15, 37, 38].

Auch ein hohes Einkommen war bei Männern und Frauen unabhängig mit dem Vorliegen einer impfinduzierten Immunität assoziiert. Eine mögliche Erklärung hierfür könnten die Regelungen für eine Kostenübernahme der Impfungen sein: Grundsätzlich werden in Deutschland alle durch die STIKO empfohlenen Impfungen von der GKV übernommen [39]. Ausnahmen sind Impfungen aufgrund eines berufsassoziierten Risikos, die vom Arbeitgeber bezahlt werden, und Impfungen in Vorbereitung privater (Fern‑)Reisen [7]. Diese mussten bis 2007 stets selbst bezahlt werden [7]. Da in einem Telefon-Survey und in einer Studie unter Blutspendenden „private Reisen“ als eine der Hauptindikationen für eine Hepatitis-B-Impfung genannt wurden [37, 38], könnte ein hoher Anteil an Reiseimpfungen die Assoziation der impfinduzierten Immunität mit höherem Einkommen erklären.

Eine private Krankenversicherung bietet umfangreichere Leistungspakete und höhere Honorare für Ärztinnen und Ärzte als die GKV, setzt bei Angestellten aber das Überschreiten einer bestimmten Einkommensgrenze voraus [39]. 2012 waren 11 % der deutschen Bevölkerung privat krankenversichert [39]. In dieser Studie war die Chance für das Vorliegen einer impfinduzierten Immunität bei Männern mit privater Krankenversicherung fast doppelt so hoch wie bei Männern mit gesetzlicher Krankenversicherung. Bei Frauen hingegen fand sich diese Assoziation nicht; allerdings waren Frauen auch seltener privat krankenversichert. Da die Frage der Kostenerstattung nach Angabe von befragten Ärztinnen und Ärzten eine mögliche Barriere für Impfungen ist [40], könnte die Zugehörigkeit zur PKV das Angebot und die Inanspruchnahme der HBV-Impfung begünstigen.

Das Risiko einer HBV-Infektion ist bei medizinischem Personal erhöht, z. B. durch häufigen Kontakt zu Körperflüssigkeiten und Stichverletzungen. Für Gesundheitspersonal in Deutschland besteht deshalb seit Beginn der 1980er-Jahre eine HBV-Impfempfehlung einschließlich einer Auffrischungsimpfung bei sinkendem Anti-HBs-Titer [41], sodass neue Meldungen berufsassoziierter HBV-Infektionen heutzutage selten sind [42].

In dieser Studie untersuchten wir ausgewählte medizinische Berufsgruppen, die direkten Patientenkontakt und ein erhöhtes Risiko für eine Exposition gegenüber potenziell infektiösen Körperflüssigkeiten haben. Teilnehmende mit einem Beruf im Gesundheitswesen wiesen keine höhere Prävalenz stattgehabter HBV-Infektionen auf als Teilnehmende ohne medizinischen Beruf. Die Prävalenz der impfinduzierten Immunität war hingegen bei Teilnehmenden mit einem Beruf im Gesundheitswesen signifikant höher. Interessanterweise wiesen ca. 30 % der Teilnehmenden mit einem medizinischen Beruf keine impfinduzierte Immunität gegen HBV auf und fast 27 % waren für eine HBV-Infektion suszeptibel. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Indikation für eine HBV-Impfung immer auf einer individuellen, arbeitsplatzbezogenen Risikobeurteilung beruht. In bestimmten Fällen (wie z. B. bei einer reinen Verwaltungstätigkeit) mag daher auch bei Personen mit medizinischen Berufen keine Indikation zur HBV-Impfung bestehen. Auch ist die HBV-Impfung für Gesundheitspersonal nicht verpflichtend.

Obwohl die zugrunde liegenden Daten bereits vor rund einer Dekade erhoben wurden, können die Ergebnisse dieser Studie dazu beitragen, die HBV-Prävention in Deutschland zielgenauer auszurichten.

Zwar legt die steigende Prävalenz der impfinduzierten Immunität in den jüngeren Altersgruppen nahe, dass die Impfung die HBV-Transmission in der Zukunft begrenzen wird. Um das Ziel der Elimination der Virushepatitis bis 2030 zu erreichen, sind jedoch weitere Maßnahmen erforderlich, z. B. um Impflücken zu schließen.

Die Ergebnisse dieser Studie liefern Hinweise, dass Präventionsstrategien insbesondere die Bedarfe von Menschen mit niedrigem Bildungsstand und eigener Migrationserfahrung berücksichtigen sollten. Auch könnten evtl. die Regelungen der Kostenübernahme der HBV-Impfung durch die Krankenkassen von Bedeutung sein. Um diese und weitere mögliche Maßnahmen, wie eine kostenlose, mehrsprachige und aufsuchende Impfberatung und Testung, auszurichten, sollten die Ergebnisse dieser Studie aktualisiert und präzisiert werden.