Spezielle HCV-Patienten speziell behandeln

Was tun, wenn die HCV-Therapie mit direkt antiviral wirksamen Medikamenten versagt? Bei Patienten mit dekompensierter Zirrhose? Oder bei HVC-Infektion in der Schwangerschaft? Mittlerweile gibt es zunehmend Erfahrungen mit der Anwendung der DAA bei speziellen Untergruppen von Infizierten. Dieser umfassende Übersichtsbeitrag wird im Folgenden für Sie zusammengefasst: Empfehlung der Redaktion 25.04.2018 | Leberzirrhose | Schwerpunkt: Chronisch-entzündliche Lebererkrankungen Verbliebene Herausforderungen bei chronischer Hepatitis C Die Kombination direkt antiviral wirksamer Medikamente eröffnet allen Patienten unabhängig vom Erkrankungsstadium die Chance einer dauerhaften HCV-Eradikation. In der Differenzialtherapie sind die u.a. Leber- und Nierenfunktion sowie Medikamenteninteraktionen zu berücksichtigen. Patienten mit chronischer Hepatitis C kann heute beim Start einer Therapie mit direkt antiviral wirksamen Medikamenten (direct antiviral agents; DAA) eine optimistische Prognose gegeben werden: Es ist mit einem dauerhaft virologischen Ansprechen (sustained virologic response, SVR) von über 95 Prozent zu rechnen, und die Therapie ist im Allgemeinen sehr gut verträglich. Behandelt werde in Deutschland typischerweise mit koformulierten, fixen Regime, in denen zwei spezifische Inhibitoren kombiniert sind, so der Hepatologe Professor Stefan Zeuzem vom Uniklinikum Frankfurt am Main in einer Übersicht zur Therapie bei chronischer Hepatitis C (Der Internist 2018, 6: 528-535). Die Therapiedauer liege für die Mehrheit der Patienten bei acht bis zwölf Wochen. Dabei wirken die Kombinationen Sofosbuvir/Velpatasvir und Glecaprevir/Pibrentasvir pangenotypisch. Die genotypenrestringierten Kombi-Therapien Sofosbuvir/Ledipasvir (Genotypen 1, 4, 5 und 6) sowie Grazoprevir/Elbasvir (Genotypen 1 und 4) böten im Vergleich mit den pangenotypischen Kombinationen keinerlei klinische, in Einzelfällen aber wirtschaftliche Vorteile, so Zeuzem. Therapieversagen, Koinfektion, Schwangerschaft Mittlerweile gibt es auch zunehmend Erfahrungen mit der Anwendung der DAA bei speziellen Untergruppen von HCV-Infizierten: Therapieversager: In der Retherapie von DAA-Therapieversagern ist die Dreifachkombi Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir zugelassen. Sie erziele hohe SVR-Raten von etwa 95 Prozent, so Zeuzem. Dekompensierte Zirrhose: Aufgrund ihrer pharmakokinetischen Charakteristika und daraus resultierenden Sicherheitsbedenken (Lebertoxizität) sollten NS3/4A-Protease-Inhibitoren hier nicht eingesetzt werden. Dies beschränke die antiviralen Therapieoptionen bei diesen Patienten auf Sofosbuvir in Kombination mit einem NS5A-Inhibitor. Präterminale oder terminale Niereninsuffizienz: Zugelassene antivirale Regime bei schwerer Nierenfunktionsstörung sind Glecaprevir/Pibrentasvir sowie Grazoprevir/Elbasvir. Bei schwerer Nierenfunktionsstörung (GFR < 30ml/min/1,73m2) oder bei hämodialysepflichtigen Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz ist die Sicherheitsdatenlage für Sofosbuvir laut Zeuzem ungenügend. Bei diesen Patienten komme es nach Einmalgabe von 400 mg Sofosbuvir zum ausgeprägten Anstieg der Plasmaspiegel von Sofosbuvir und seines Metaboliten GS-331007. Aufgrund fehlender antiviraler Optionen seien besonders bei HCV-Genotyp-3-Infizierten auch Sofosbuvirhaltige Kombis außerhalb der Zulassung mit guten SVR-Raten eingesetzt worden. Bislang seien in kleinen publizierten Kohorten keine schweren Nebenwirkungen beobachtet worden. Koinfektion: Die SVR-Raten und Nebenwirkungsprofile HCV-monoinfizierter und HCV/HIV-koinfizierter Patienten unterscheiden sich bei der Therapie mit DAA nicht. Der Hepatologe weist jedoch auf mögliche Arzneimittelinteraktionen hin. Die Behandlung bei Hepatitis B-Virus(HBV)/HCV-Koinfektion werde anhand der jeweiligen Viruslast priorisiert, so Zeuzem. Die SVR-Raten in der HCV-Therapie werden nach Angaben des Hepatologen durch HBV nicht beeinträchtigt. In Einzelfällen werde unter bzw. nach Anti-HCV-Therapie bei nicht anti-HBV-behandelten Patienten ein Anstieg der HBV-DNA beobachtet. Arzneimittelinteraktionen zwischen HCV-DAA und Tenofovir bzw. Entecavir seien klinisch nicht relevant. Schwangerschaft: Aufgrund fehlender Daten zur Teratogenität der DAA kann eine antivirale Therapie bei Schwangeren nicht empfohlen werden. Das vertikale Transmissionsrisiko beträgt bei HCV-monoinfizierten Frauen 5 Prozent, eine Sectio vermindert das Übertragungsrisiko nicht. Müttern wird auch nicht vom Stillen abgeraten, wie Zeuzem berichtet. HCV-infizierte Kinder und Jugendliche: Die bislang einzige für Kinder zugelassene Therapie mit Sofosbuvir/ Ledipasvir habe bei 12- bis 17-Jährigen mit chronischer HCV-Genotyp-1- bzw. -4-Infektion SVR-Raten von 96 und 100 Prozent erzielt. Elimination ohne Impfstoff mögilch? Zeuzem erinnert an das WHO-Ziel einer 90-prozentigen Reduktion der HCV-Prävalenz bis 2030 und plädiert für ein intensiveres Screening: "Die antivirale Therapie infizierter Patienten muss erfolgen, bevor sie weitere Personen anstecken und/oder Komplikationen ihrer chronischen Lebererkrankung entwickeln. Besondere Risikogruppen, die HCV – und andere Erreger – übertragen, umfassen Personen mit intravenösem Drogengebrauch, Personen im Strafvollzug und homosexuelle Männer." Inwieweit eine globale HCV-Elimination allerdings ohne die Entwicklung eines Impfstoffes gelingen könne, werde kontrovers diskutiert. Antivirale Arzneien ... buvir: So enden die Namen der HCV-Polymeraseinhibitoren. Sie binden im aktiven Zentrum der Nonstructural-protein-5B (NS5B)-Polymerase und bewirken einen Kettenabbruch der wachsenden viralen RNA. ... previr: So enden die Namen der Proteaseinhibitoren. Sie sind gegen die NS3/4A-Serinprotease (Spaltung des HCVPolyproteins) gerichtet. ... asvir: So enden die Namen der NS5A-Inhibitoren. Das NS5A ist an der HCV-Replikation und an der Modulation von zellulären Funktionen beteiligt. Ribavirin: Die antiviralen Wirkmechanismen sind nicht sicher verstanden. Ribavirin wird nur noch selten eingesetzt. Quelle: Ärzte Zeitung

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