Was ist gesichert in der medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz?

Die Behandlung der Herzinsuffizienz differiert je nach linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) und stellt sowohl für Patienten mit reduzierter (HFrEF) oder leicht reduzierter Ejektionsfraktion (HFmrEF) als auch für Patienten mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) eine klinische Herausforderung dar. Bei der HFrEF/HFmrEF wird die Diagnose anhand klinischer Symptome wie Dyspnoe oder peripherer Ödeme sowie einer LVEF < 50 % gestellt. Die Therapie stützt sich vor allem auf die sogenannten „Fantastic Four“: Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems (RAS; bevorzugt Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Inhibitoren [ARNI]), Betablocker, Mineralokortikoidrezeptorantagonisten (MRA) und Natrium-Glukose-Kotransporter-2-Inhibitoren (SGLT2i). Diese Medikamente besitzen eine Klasse-I-Empfehlung und reduzieren signifikant Mortalität und Hospitalisierungsraten. Die schnelle und vollständige Umsetzung der Therapie verbessert die Prognose maßgeblich. Ergänzend kann Ivabradin oder Vericiguat eingesetzt werden. Mit der kürzlich publizierten DIGIT-HF-Studie liegt nun auch Evidenz vor für den Einsatz von Digitoxin bei fortgeschrittener HFrEF, um Mortalität und Hospitalisierungen zu senken. Häufig tritt bei HFrEF ein Eisenmangel auf, der mit einer schlechteren Prognose verbunden ist. Eine intravenöse Eisensubstitution verbessert die Belastbarkeit und reduziert Rehospitalisierungen, insbesondere nach einer Dekompensation. Bei Patienten mit HFpEF liegt der Fokus auf einer symptomatischen Behandlung sowie der konsequenten Therapie von Komorbiditäten. Diuretika zur Volumenentlastung haben eine Klasse-I-Empfehlung, da sie effektiv Symptome lindern. Eine zentrale Rolle bei HFpEF haben die SGLT2i, die ebenfalls mit Klasse-I-Empfehlung in den Leitlinien abgebildet sind. Die Studie FINEARTS-HF zeigte kürzlich vielversprechende Ergebnisse für den nichtsteroidalen MRA Finerenon, der kardiovaskuläre Todesfälle und Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen reduziert. Außerdem gewinnen metabolisch orientierte Therapien, etwa mit Glucagon-like-peptide-1(GLP-1)-Rezeptor-Agonisten bei adipösen Patienten mit HFpEF, an Bedeutung, da sie Lebensqualität und Ereignisrate verbessern.