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30.04.2021 | Herzinsuffizienz | Palliativmedizin und Supportivtherapie | Ausgabe 12/2021 Open Access

Der Anaesthesist 12/2021

„Palliative care“ bei Patienten mit Linksherzunterstützungssystem: systematische Übersichtsarbeit

Zeitschrift:
Der Anaesthesist > Ausgabe 12/2021
Autoren:
T. Tenge, D. Schlieper, M. Schallenburger, D.E.A.A. Dr. med. S. Meier, J. Schwartz, M. Neukirchen
Ein „left ventricular assist device“ (LVAD) wird als mechanisches linksventrikuläres Kreislaufunterstützungssystem zur Überbrückung bis zur Transplantation oder als definitive Therapie bei terminaler Herzinsuffizienz eingesetzt. Allerdings ist die Morbidität hoch und die Prognose besonders bei einer „destination therapy“ begrenzt. Bei anderen lebensbedrohlichen Erkrankungen mit eingeschränkter Lebenserwartung ist eine frühzeitige palliativmedizinische Mitbehandlung sinnvoll. Gilt das auch für Patienten mit LVAD? Diese systematische Übersichtsarbeit soll Antworten geben.

Einleitung

Mechanische Kreislaufunterstützungssysteme wie „left ventricular assist devices“ (LVAD) können die Wartezeit bis zu einer Herztransplantation überbrücken („bridge to transplant“, BTT). Wenn eine Transplantation nicht (mehr) indiziert oder gewünscht ist, kann sie als definitive „destination therapy“ (DT) bis zum Versterben des Patienten eingesetzt werden.
In Deutschland nimmt die Zahl der LVAD-Implantationen kontinuierlich zu, 2018 waren es 903 Implantationen, gegenüber 390 im Jahr 2009 [ 3]. Die Gesamtletalität für das erste Jahr nach Implantation beträgt fast 20 % [ 13]. Vier Jahre nach Implantation sind ca. 50 % der LVAD-Patienten verstorben [ 13]. Insgesamt versterben die meisten Patienten im Krankenhaus [ 8]. Neben den physischen Belastungen vor und nach der Implantation kommt es häufig auch zu psychosozialen Belastungen [ 1].
Ebenso wie Patienten mit malignen Tumorerkrankungen profitieren herzinsuffiziente Patienten von einer palliativmedizinischen Versorgung [ 6]. Im Vergleich zu onkologischen Patienten werden diese Patienten jedoch seltener und später palliativmedizinisch mitbehandelt [ 14]. In der nationalen Versorgungsleitlinie zur chronischen Herzinsuffizienz wird bei terminaler Herzinsuffizienz eine nach Bedürfnissen und Symptomatik orientierte Integration von spezialisierter Palliativversorgung in komplexen Belastungssituationen befürwortet [ 2]. Bei unzureichender Datenlage wird hierfür allerdings nur eine abgeschwächte Empfehlung ausgesprochen [ 2]. Im Gegensatz zu den USA, wo „palliative care“ routinemäßig in die LVAD-Therapie integriert wird [ 9, 11], gibt es im deutschsprachigen Raum bislang keine Handlungsempfehlungen für die palliativmedizinische Mitbehandlung von terminal herzinsuffizienten LVAD-Patienten.
Ziel dieser Arbeit ist, anhand der aktuellen Datenlage zu überprüfen, ob die LVAD-Therapie eine Indikation für eine palliativmedizinische Mitbehandlung darstellt. Es ergeben sich folgende Fragestellungen:
1.
Welche Auswirkungen hat eine palliativmedizinische Mitbehandlung auf klinisch messbare Endpunkte von LVAD-Patienten?
 
2.
Wie könnte eine palliativmedizinische Mitbehandlung umgesetzt werden?
 
3.
Gibt es unterschiedliche Empfehlungen zu DT und BTT?
 

Methode

Die strukturierte Literaturrecherche erfolgte nach PICOS [ 26]:
  • Population: LVAD-Patienten,
  • Intervention: palliativmedizinische Mitbehandlung,
  • Kontrollgruppe: keine,
  • Ergebnisse: Bedarf, Nutzen und Folgen bei den Patienten sowie die Umsetzung der Mitbehandlung,
  • Studienarten: quantitative und qualitative Studien sowie Übersichtsarbeiten.
Im Mai 2020 wurde eine systematische Suche in 6 relevanten Datenbanken durchgeführt (Abb.  1). Die Suchstrategie lautete: ((heart-assist-device AND left) OR lvad OR Left-ventricular-assist* OR mechanical-circulatory-support OR Herz-Unterstützungs-System OR mechanisches-Kreislauf-Unterstützungssystem OR linksventrikuläres-Unterstützungssystem) AND (palliativ* OR advance-care-planning OR Terminal-Care OR End-of-life support OR Withdrawal). Eingeschlossen wurden Original- und Übersichtsarbeiten auf Englisch oder Deutsch seit 2008. Ausgeschlossen wurden Fallstudien, Kommentare und Arbeiten zu nichtlinksventrikulären Unterstützungssystemen oder mit rein pädiatrischem Fokus.

Ergebnisse

In der Literaturrecherche konnten 21 relevante Volltexte identifiziert werden, die in Tab.  1 zusammengefasst sind.
Tab. 1
Eingeschlossene Original- und Übersichtsarbeiten
Quelle
Studiendesign
Probanden, Ort
Inhalte
Nur DT
Byram 2012 [ 4]
Nichtsystematische Übersicht
USA
Themen in Palliativkonsilen
Chuzi et al. 2019 [ 5]
Retrospektive Datenanalyse
n = 68, USA
Ort, Zeitpunkt, Setting und Themen in präoperativen Palliativkonsilen
Delmaczynska und Newham 2019 [ 7]
Systematische Übersicht
UK
Prävalenz und Folgen von „advance care planning“
Goldstein et al. 2011 [ 10]
Nichtsystematische Übersicht
USA
4 Zeitpunkte der Palliativintegration im Verlauf
Kommunikationstechnik
Johnson und Kautz 2013 [ 12]
Nichtsystematische Übersicht
USA
Rolle der Pflegenden
Luo et al. 2016 [ 15]
Nichtsystematische Übersicht
USA
Herausforderungen und Aufgaben im Verlauf
Checkliste zum Deaktivieren des Linksherzunterstützungssystems (LVAD)
Nakagawa et al. 2017 [ 18]
Prospektive Beobachtung
n = 112, USA
Präoperative Palliativkonsile steigern das Familienbewusstsein für inakzeptable Gesundheitszustände
„Bridge to trasplant“ (BTT): schwieriger, den inakzeptablen Gesundheitszustand zu nennen
Nakagawa et al. 2018 [ 16]
Retrospektive Datenanalyse
n = 89, USA
Palliativkonsile gleich häufig in „destination therapy“ (DT) und BTT, i. d. R. 4 im letzten Lebensmonat
Mehr Tode außerhalb Intensivstationen, weniger lebenserhaltende Maßnahmen
Nakagawa et al. 2020 [ 17]
Prospektive Beobachtung
n = 72, USA
Einfluss einer Artikulation von Wünschen, Zielen und Limitationen im Palliativkonsil
Patienten starben seltener auf der Intensivstation, häufiger im Hospiz, weniger Ethikkonferenzen
Gleich häufig: lebenserhaltende Maßnahmen, Frequenz von Palliativkonsilen, LVAD-Deaktivierung
O’Connor et al.  2016 [ 19]
Prospektive Beobachtung
n = 37, USA
Skript für Pfleger
Spezialisiertes Palliativkonsil nur bei unkontrollierten Symptomen, psychosozialem Stress und unklaren Pflegezielen
Gutes Triage-System, Ressourcen- und Kostenersparnis möglich
Sagin et al. 2016 [ 20]
Interviewbasierte qualitative Studie
n = 13, USA
Zusammenarbeit zwischen Palliativmedizin und LVAD-Team besonders durch Edukation gesteigert, spezialisierte LVAD-Palliativmediziner nützlich
Aufgaben der Palliativmedizin
Verbessertes Symptommanagement
Salomon et al. 2018 [ 21]
Retrospektive Datenanalyse
n = 51, USA
Anstieg von Palliativkonsilen, besonders durch Teilnahme an wöchentlichen LVAD-Sitzungen
Analyse von Inhalten in Palliativkonsilen
Meist kein Follow-up notwendig, einzig signifikanter Prädiktor: Depression
Palliativkonsil nie Grund von LVAD-Implantationsverzögerungen
Sinha et al. 2017 [ 22]
Retrospektive Datenanalyse
n = 122, USA
Vorsorgevollmachten gestiegen
Gleich viele Tode im Krankenhaus
Slavin und Warraich 2020 [ 23]
Nichtsystematische Übersicht
USA
Darstellung und Bewertung verschiedener Zeitpunkte für die Palliativintegration
Swetz et al. 2011 [ 24]
Retrospektive Datenanalyse
n = 19, USA
Fallbeispiele
Vermehrt Patientenverfügungen (PV) durch Palliativkonsile
Swetz et al. 2014 [ 25]
Handlungsempfehlung
USA
Ausarbeiten eines Preparedness-Plans
Idealer Zeitpunkt ist unklar, idealerweise präoperativ
Verdoorn et al. 2017 [ 27]
Retrospektive Datenanalyse
n = 107, USA
Anstieg der PV, nur 2 erwähnen LVAD
Warraich et al. 2019 [ 28]
Nichtsystematische Übersicht
USA
Praktische Tipps für Palliativmediziner bezüglich LVAD
Kommunikationstechnik zum besseren Verständnis
Schulungen sinnvoll
Woodburn et al. 2019 [ 29]
Quantitative Studie mit Beobachtungen und Befragungen
n = 41 Patienten, n = 28 Betreuende, USA
Folgen der palliativmedizinischen Integration: erhöhte Lebensqualität, vermehrtes Preparedness-Planning sowie PV, Zufriedenheit der Ärzte
Wordingham et al. 2017 [ 31]
Nichtsystematische Übersicht
USA
Aufgaben der Palliativmedizin
Checkliste zur LVAD-Deaktivierung
Wordingham und McIlvennan 2019 [ 30]
Nichtsystematische Übersicht
USA
Aufgaben der Palliativmedizin

Auswirkungen auf klinisch messbare Endpunkte

Eine palliativmedizinische Mitbehandlung erfolgt im Krankenhaus in der Regel durch ein konsiliarisch tätiges Palliativteam. In Studien, bei denen solche Palliativkonsile vor Implantation durchgeführt wurden, lagen anschließend signifikant mehr Patientenverfügungen (PV) und Vorsorgevollmachten (VV) vor [ 7, 22, 27, 30]. Der Anteil an PV mit spezifischem Bezug auf LVAD war allerdings auch nach Palliativkonsilen gering [ 15, 27]. Das Erstellen eines an den LVAD-Verlauf angepassten „Preparedness“-Plans mit PV und VV wird empfohlen (Abb.  2; [ 24, 25]). Im Verlauf der Therapie soll dieser dann gemäß den Wünschen und Sorgen der Patienten reevaluiert werden [ 15]. Durch Beteiligung von Angehörigen bei den präoperativen Gesprächen konnte deren Verständnis für die Wünsche der Patienten erhöht werden [ 18]. In diesen Gesprächen wurden Themen wie akzeptable Gesundheitszustände, LVAD-Deaktivierung und individuelle Präferenzen für die Sterbephase bereits früh angesprochen.
Wünsche mit Blick auf den Ort des Versterbens (Intensivstation oder zu Hause) konnten bei Vorliegen einer PV und nach durchgeführten Palliativkonsilen [ 7, 16, 17] häufiger umgesetzt werden. Unklarheit herrscht über den Einfluss palliativmedizinischer Einbindung auf lebenserhaltende Maßnahmen wie mechanische Beatmung und Nierenersatzverfahren sowie die Verlegungsrate in ein Hospiz [ 16, 17].
Die Integration der Palliativmedizin verbessert das Symptommanagement [ 20]. Ebenfalls wird die Lebensqualität von Patienten und den betreuenden Angehörigen erhöht [ 29], und die Zufriedenheit der primär behandelnden Ärzte steigt [ 29]. Auch zeigte sich ein Einfluss auf die Entscheidungsfindung: Nach einer „Shared-decision-making“ -Intervention entschieden sich weniger Patienten für eine DT-LVAD-Implantation [ 23].

Umsetzung der Mitbehandlung

Da eine Beratung durch ein Palliativteam gerade für die Therapiezielfindung von Bedeutung ist [ 5, 27], sollte die Einbindung idealerweise schon in der Vorbereitungsphase der Implantation beginnen [ 29]. In der Praxis findet der erste Kontakt zur Palliativmedizin allerdings häufig erst auf Intensivstationen kurz vor der Implantation [ 5] oder bei LVAD-Deaktivierung statt [ 30]. Insgesamt kommt es durch die palliativmedizinische Einbindung nicht zu einer Verzögerung der Implantation [ 21]. Das Krankenpflegepersonal, das bei der Versorgung von LVAD-Patienten eine wichtige Rolle spielt [ 12], kann bei der Identifikation von palliativmedizinischem Bedarf hilfreich sein [ 19] und eine frühzeitigere Einbindung der Palliativmedizin ermöglichen. Eine qualitative Analyse stellte den Nutzen speziell geschulter LVAD-Palliativmediziner, die kontinuierlich an den multidisziplinären LVAD-Sitzungen teilnahmen, heraus [ 20]. Auch die Bedeutung gegenseitiger Schulungen von LVAD-Spezialisten und Palliativmedizinern wurde betont [ 20, 28, 31]. Um Palliativmedizinern mehr Sicherheit im Umgang mit LVAD zu geben, wurden praxisnahe Ratschläge formuliert [ 28]. In Abb.  2 sind Themen- und Handlungsschwerpunkte für eine palliativmedizinische Begleitung bei DT-LVAD zusammengefasst.

Unterschiedliche Empfehlungen zu DT und BTT

Die Implantation eines LVAD als DT ist zumindest aus palliativmedizinischer Sicht als eine palliative Maßnahme bei einer lebenszeitverkürzenden Erkrankung zu verstehen. Viele Studien (Tab.  1) und besonders die konkreten Empfehlungen (Abb.  2) beziehen sich daher explizit auf diese Patientengruppe. Aber auch für BTT-Patienten ist eine LVAD-Implantation eine Belastung, und die Letalität bleibt, obgleich geringer als bei DT-Patienten, bis zur Transplantation erhöht [ 13]. Eine Analyse zeigte ähnliche Sterbebedingungen bei BTT und DT [ 16]. Schließlich werden nicht alle BTT-Patienten tatsächlich transplantiert. Vor allem bei einer Therapiezieländerung von BTT nach DT kann eine palliativmedizinische Mitbehandlung hilfreich sein [ 16].

Diskussion

Die vorliegenden Studien zeigen, dass eine palliativmedizinische Mitbehandlung positive Effekte für LVAD-Patienten, deren Angehörige und die behandelnden Ärzte hat und damit die Behandlungsqualität insgesamt verbessert wird [ 7, 1524, 27, 29, 30]. Es konnten keine Arbeiten zum Einfluss auf Überleben, Komplikationsraten oder Komorbiditäten wie psychische Erkrankungen gefunden werden.
Obwohl über eine steigende Inanspruchnahme palliativmedizinischer Begleitung in der Sterbephase nach Einführung präoperativer Palliativkonsile in den USA [ 16] berichtet wird, war der Bedarf an Palliativkonsilen teilweise gering und nur bei gleichzeitigem Vorliegen einer Depression erhöht [ 21]. Insgesamt verdeutlichen konkrete Fallbeispiele den Nutzen der Palliativintegration [ 21]. Es zeigte sich, dass auch BTT-Patienten von palliativmedizinischer Begleitung profitieren können. Konkrete Empfehlungen zur palliativmedizinischen Begleitung bezogen sich eher auf DT-Patienten, trotzdem bleibt die Datenlage über den besten Zeitpunkt der Palliativintegration uneindeutig [ 25]. Eine kontinuierlich verfügbare Begleitung wird empfohlen [ 4]. Die Ausarbeitung von spezifischen Triggern, z. B. eine Therapiezieländerung oder aufgetretene Komplikationen, kann hilfreich sein, um den Bedarf für ein palliativmedizinisches Assessment besser zu bestimmen. Ebenfalls soll das Bewusstsein bei Kardiologen, Kardiochirurgen und Intensivmedizinern für den Nutzen einer palliativmedizinischen Behandlung bei terminal herzinsuffizienten (LVAD)-Patienten gestärkt werden. Bislang ist die klinische Versorgung herzinsuffizienter Patienten von einer „death-denying culture“ geprägt [ 6]. Auch für Palliativmediziner sind Schulungen über LVAD notwendig, um das Verständnis für die Indikationen und die Therapieprinzipien zu verbessern.
Fast alle eingeschlossenen Studien stammen aus Nordamerika. Daten zur Situation im europäischen oder im deutschsprachigen Raum liegen nicht vor.
Schließlich wären deutschsprachige Empfehlungen zur zeitgerechten palliativmedizinischen Unterstützung von LVAD-Patienten und deren Angehörigen wünschenswert.

Fazit für die Praxis

  • Die palliativmedizinische Mitbehandlung bei „left ventricular assist devices“ (LVAD) hat positive Effekte auf das Symptommanagement, die Lebensqualität von Patienten und Angehörigen sowie die Zufriedenheit von Ärzten.
  • Die Vorsorgeplanung mit Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten wird erhöht.
  • Eine Begleitung bereits im Entscheidungsprozess unterstützt eine partizipative Entscheidungsfindung.
  • Der Sterbeort kann häufiger dem Patientenwunsch entsprechend außerhalb einer Intensivstation sein.
  • Palliativmedizinische Integration wird noch nicht standardisiert durchgeführt; es fehlen evidenzbasierte spezifische Handlungsempfehlungen für Zeitpunkt, Ort und Rahmenbedingungen der Mitbehandlung.
  • Weitere Analysen zum palliativen Bedarf in Abhängigkeit vom Therapieziel sind hilfreich.
  • Gegenseitige Schulungen von LVAD-Spezialisten und Palliativmedizinern sind notwendig.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

T. Tenge, D. Schlieper, M. Schallenburger, S. Meier, J. Schwartz und M. Neukirchen geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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