Neues Medikament bei Herzinsuffizienz

sGC-Stimulation - Mit Vericiguat, einem Stimulator der löslichen Guanylatzyklase (sGC), steht erstmals ein spezieller Therapieansatz für Patient*innen mit symptomatischer, chronischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) zur Verfügung, die nach einem kürzlich erlittenen Dekompensationsereignis, das eine intravenöse Therapie erforderte, stabilisiert wurden. Die chronische Herzinsuffizienz (HF) ist eine progredient verlaufende Erkrankung. Sie ist durch relativ stabile Phasen charakterisiert, die jedoch immer wieder von akuten Dekompensationsereignissen unterbrochen werden [1–3]. Mit jedem dieser Ereignisse, das eine ambulante oder stationäre Stabilisierung erfordert, verschlechtert sich die Prognose der Betroffenen deutlich. „Tatsächlich ist die Überlebensrate nach der Diagnosestellung bei Patient*innen mit HF schlechter als bei Prostata- oder Blasenkrebs“, kommentierte Prof. Dr. Dirk Westermann, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf [4]. Mit abnehmender Herzfunktion verkürzen sich die Abstände zwischen den HF-bedingten Hospitalisierungen (HFH), und das Mortalitätsrisiko nimmt zu [5–7]. HFH zu verhindern, sei daher – nach der Rekompensation als primärem Therapieziel – eine extrem wichtige Aufgabe in der Behandlung der HF, so Westermann. Patient*innen mit symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz haben eine schlechte Prognose. Wiederherstellung gestörter Mechanismen Für das kardiovaskuläre System ist der NO-sGC-cGMP (Stickstoffmonoxid – lösliche Guanylatzyklase – zyklisches Guanosinmonophosphat)-Signalweg von zentraler Bedeutung. „Er spielt auch eine entscheidende Rolle bei fortschreitender HF mit Verschlechterung der Symptome, sodass eine Störung in diesem System die myokardiale und vaskuläre Funktion, das linksventrikuläre System sowie Entzündung und Fibrose ungünstig beeinflusst“, erläuterte Westermann. Mit Vericiguat (Verquvo®) wurde jetzt erstmals auch in Europa ein Wirkstoff in der Herzinsuffizienz zugelassen, der auf die Wiederherstellung des defizitären NO-sGC-cGMP-Signalwegs abzielt [8]. Vericiguat stimuliert die sGCdirekt und selektiv, unabhängig von und synergistisch mit NO, sodass die cGMP-Produktion auch unter Bedingungen mit niedrigen NO-Spiegeln – wie sie für die HF charakteristisch sind – erhöht wird. „Durch die Stimulation der sGC steigt der cGMP-Spiegel, sodass eine verbesserte myokardiale und vaskuläre Funktion, ein geringeres linksventrikuläres Remodeling, weniger Fibrose und eine geringere Entzündung erreicht werden. Anders gesagt, werden genau diejenigen Kernpunkte adressiert, die die Pathologie der HF maßgeblich vorantreiben“, so Westermann. Attraktives Prinzip für eine Zusatztherapie Die Zulassung von Vericiguat stützte sich auf die Daten der Phase-III-Studie VICTORIA (Vericiguat global study in patients with heart failure with reducedejection fraction). Untersucht wurden die Wirksamkeit und Sicherheit des sGC-Stimulators im Vergleich zu Placebo, jeweils in Kombination mit einer leitliniengerechten Standardtherapie, bei insgesamt 5.050 Patient*innen [2, 9, 10]. „Die Besonderheit der Studie war, dass erstmals Patient*innen mit chronischer HF und reduzierter Ejektionsfraktion(<45%; HFrEF) eingeschlossen wurden, die kurze Zeit davor eine akute Dekompensation erlitten hatten und nun wieder soweit stabilisiert waren – also für die tägliche Praxis repräsentative Patient*innen“, erläuterte Prof. Dr. Frank Edelmann, Charité Universitätsmedizin Berlin. Dieses Hochrisikokollektiv für eine Endpunktstudie auszuwählen, sei einmutiger Schritt gewesen, betonte der Kardiologe. Sekundäre Endpunkte der VICTORIA-Studie Springer Medizin Verlag GmbH × In der untersuchten Population reduzierte Vericiguat das Risiko des kombinierten primären Endpunkts (kardiovaskulärer Tod oder erstes Auftreten einer HFH) statistisch signifikant im Vergleich zu Placebo um 10 % (HazardRatio [HR] 0,90; 95%-Konfidenzintervall [KI] (0,82–0,98; p=0,019) [10]. Die absolute Risikoreduktion betrug 4,2% pro 100 Patientenjahre, was einer Number Needed to Treat (NNT) von 24 über eine mediane Nachbeobachtungszeit von 10,8 Monaten entspricht [10]. Damit erwies sich Vericiguat als attraktiver Wirkstoff für eine Zusatztherapie bei HF-Patient*innen mit besonderem Risiko, so Westermann. Überzeugende Wirksamkeit und Verträglichkeit Als sekundärer Endpunkte wurden u. a. die im primären Endpunkt kombinierten Endpunkte unabhängig voneinander analysiert. Hier konnte gezeigt werden, dass Vericiguat das Auftreten einer ersten HFH im Vergleich zu Placebo signifikant reduzierte (HR 0,90; 95%-KI (0,81–1,00; p=0,048; Abb.). Das Risiko für kardiovaskulären Tod verringerte sich unter Vericiguat gegenüber Placebo numerisch (HR 0,93, 95%-KI (0,81–1,06; p=0,269). Als weiterer sekundärer Endpunkt wurde die Kombination aus erster HFH oder Tod jeglicher Ursache analysiert. Auch hier schnitt Vericiguat im Vergleich zu Placebo signifikant besser ab (HR 0,90; 95%-KI 0,83–0,98; p=0,02) [10]. Vericiguat erwies sich zudem als gut verträglich, unerwartete oder außergewöhnliche Sicherheitssignale wurden nicht beobachtet. „Die Inzidenzrate schwerwiegender unerwünschter Ereignisse war mit 32,8 % unter Vericiguat versus 34,8 % im Placebo-Arm vergleichbar“, berichtete Westermann [10]. Risikoanstieg mit jeder Dekompensation Prognoseverschlechterung-- Im Verlauf der chronischen Herzinsuffizienz (HF) kann ein Dekompensationsereignis eine Abwärtsspirale auslösen, bei der das Risiko für wiederholte Dekompensationen und Krankenhauseinweisungen steigt und sich die Prognose der Patient*innen deutlich verschlechtert. Bei Patient*innen mit chronischer HF kann es im Krankheitsverlauf immer wieder zu akuten Dekompensationen kommen, die eine ambulante oder stationäre Stabilisierung oder eine Intensivierung der Therapie erfordern. Mit jedem dieser Dekompensationsereignisse verliert das Herz einen Teil seiner Funktion, sodass die Betroffenen in eine Abwärtsspirale geraten, die zu wiederholten Klinikaufenthalten und schließlich zum Tod führt [5]. „Wie eine klinische Studie zum Krankheitsverlauf bei Patient*innen mit sich verschlechternder HF zeigte, wird mehr als die Hälfte (56 %) innerhalb eines Monats nach einer Dekompensation erneut ins Krankenhaus aufgenommen“, berichtete Prof. Dr. Dr. Stephan von Haehling, Universitätsklinikum Göttingen [3]. Problematisch daran ist, dass das Risiko, während einer Hospitalisierung oder innerhalb von drei Monaten danach zu sterben, bei Patient*innen mit einer sich verschlechternden chronischen HF erheblich höher ist als bei Patient*innen mit neu aufgetretener HF [11]. Mit abnehmender Herzfunktion verkürzen sich die Abstände zwischen den Hospitalisierungen, und das Mortalitätsrisiko nimmt zu [5, 6, 7]. Während das mediane Überleben nach der ersten HFH noch bei 2,4 Jahren liegt, beträgt es nach der vierten HFH nur noch etwa sieben Monate [12]. Die Prognose von Patient*innen mit sich verschlechternder HF ist jedoch unabhängig davon ungünstig, ob sie im ambulanten oder stationären Setting behandelt werden [7]. Kardiale Dekompensation – auch unter HF-Therapie Laut von Haehling entwickelt eine*r von sechs Patient*innen innerhalb von 18 Monaten nach der initialen Diagnose eine sich verschlechternde chronische HF [3, 7]. „Dies trifft auch auf stabile Patient*innen mit HFrEF zu, und zwar selbst dann, wenn sie – wie in der Studie DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure) – eine leitliniengerechte Drei-oder Vierfachtherapie mit einem ARNi (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor), Betablocker, MRA (Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten) und zusätzlich dem SGLT2 (Natrium-Glukose-Kotransporter 2)-Hemmer Dapagliflozin erhalten“, so der Kardiologe [13, 14]. Unter der Vierfachtherapie sei es immerhin noch bei 14,3 % zu einem Endpunktereignis gekommen [13]. Vericiguat in ESC-Leitlinie empfohlen „Nach Episoden sich verschlechternder HF kann Vericiguat deshalb eine sinnvolle Therapieergänzung sein“, so von Haehling. In der aktualisierten Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) zur Behandlung der symptomatischen, chronischen HFrEF wird bereits empfohlen, den sGC-Stimulator bei Patient*innen der NYHA (New York Heart Association)-Klassen II–IV in Erwägung zu ziehen, deren Erkrankung sich trotz der Therapie mit einem ACE (Angiotensin Converting Enzyme)-Inhibitor oder ARNi, einem Betablocker und einem MRA verschlechtert, um das Risiko für kardiovaskuläre Mortalität und HFH zu reduzieren (Empfehlung IIb B) [15]. Literatur Greene SJ et al., Circ Heart Fail 2020, 13:e007132 McMurray JJV et al., N Engl J Med 2014, 371:993–1004 Butler J et al., J Am Coll Cardiol 2019, 73:935–944 Mamas MA et al., Eur J Heart Fail 2017, 19:1095–1104 Gheorghiade M et al., Am J Cardiol 2005, 96:11G–17G Cowie MR et al., ESC Heart Fail 2014, 1:110–145 Greene SJ et al., JAMA Cardiol 2018, 3:252–259 Fachinformation Verquvo®, Stand: Juli 2021 Armstrong PW et al., JACC Heart Fail 2018, 6:96–104 Armstrong PW et al., N Engl J Med 2020, 382:1883–1893 Degoricija V et al., Sci Rep 2018, 8:9587 Setoguchi S et al., Am Heart J 2007, 154:260–266 Docherty KF et al., Eur Heart J 2020, 41:2379–2392 McMurray JJV et al., N Engl J Med 2019, 381:1995–2008 McDonagh TA et al., Eur Heart J 2021, 42:3599–3726 Impressum „sGC Stimulation: Neue Therapieoption – Neue Chance für den Herzinsuffizienzpatienten mit besonderem Risiko“ Symposium anlässlich der DGK Herztage 2021 Bericht: Dr. Silke Wedekind, Frankfurt am Main Artikel gedruckt in: Cardio News 11/12, Dezember 2021 Mit freundlicher Unterstützung der Bayer Vital GmbH, Leverkusen Corporate Publishing (verantwortl. i. S. v. § 55 Abs. 2 RStV): Ulrike Hafner, Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg Redaktion: Dr. Ulrike Maronde Springer Medizin Verlag GmbH Heidelberger Platz 3 14197 Berlin Tel: 0800 7780 777 (kostenfrei) | +49 (0) 30 827 875 566 Fax: +49 (0) 30 827 875 570 E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature Geschäftsführung: Fabian Kaufmann, Dr. Cécile Mack, Dr. Hendrik Pugge Handelsregister Amtsgericht Berlin-Charlottenburg HRB 167094 B Umsatzsteueridentifikationsnummer: DE 230026696 © Springer Medizin Verlag GmbH Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. PDF: Neues Medikament bei Herzinsuffizienz

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