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Im Zuge der Digitalisierung des Gesundheitswesens und spätestens seit der COVID-19-Pandemie hat die Telemedizin Einzug in den medizinischen Alltag gehalten. Neben den organisatorischen Vorteilen der Fernbehandlung wuchs in den vergangenen Jahren die Evidenz für den medizinischen Nutzen telemedizinischer Versorgungsansätze bei verschiedenen Erkrankungen. Mitunter die höchste Evidenz besteht in der Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz. Anhand der Herzinsuffizienz werden in diesem Artikel verschiedene telemedizinische Therapieansätze und ihre Evidenz vorgestellt.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Telemedizin – Einführung und Begriffsdefinition
Im Zuge der Digitalisierung des Gesundheitswesens und spätestens seit der COVID-19-Pandemie hat die Telemedizin Einzug in den medizinischen Alltag gehalten.
Telemedizin ist ein weiter Begriff, der unterschiedliche Konzepte umfasst. Prinzipiell bezeichnet Telemedizin die Anwendung von Telekommunikation oder Informationstechnologie, um medizinische Dienstleistungen über räumliche Distanzen hinweg anzubieten [1]. Das breite Feld der Telemedizin umfasst sowohl klassische Anwendungsfelder, wie die virtuelle Sprechstunde, die Fernüberwachung von Patienten (sog. Remote Monitoring), und die Nutzung digitaler Gesundheitsanwendungen (sog. DIGA), als auch den Austausch von medizinischen Daten zwischen Fachkräften (sog. interdisziplinäre Fallbesprechungen oder Fernbefundung) sowie die elektronische Gesundheitsakte [1]. Ziel der Telemedizin ist es, die medizinische Versorgung zu verbessern, insbesondere in abgelegenen oder unterversorgten Regionen, und eine schnellere und effizientere Betreuung der Patienten zu ermöglichen.
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Telemedizin dient der Verbesserung der medizinischen Versorgung, besonders in strukturschwachen Regionen
Anhand der Interaktion zwischen Arzt und Patient kann die Telemedizin weiter differenziert werden: Bei synchroner Kommunikation erfolgt diese in Echtzeit und nutzt Telefonie bzw. Videotelefonie, während bei asynchroner Kommunikation die Interaktion mit einer Latenz zwischen den Partnern erfolgt [1]. Eine Videosprechstunde oder das Telecoaching sind beispielhafte telemedizinische Anwendungen synchroner Kommunikation: Der Patient kann im direkten Gespräch mit dem Arzt oder Coach seine Beschwerden schildern und Fragen stellen. Am Beispiel von Remote Monitoring wird eine asynchrone Kommunikation verständlich: Die vom Patienten erfassten Vitalparameter und Beschwerden werden digital an ein telemedizinisches Zentrum übermittelt, das Zentrum bewertet die empfangenen Daten zeitlich versetzt und kontaktiert nur bei Bedarf und mit verhältnismäßiger Latenz den Patienten. Im klinischen Alltag werden diese unterschiedlichen Telemedizinformen oft als „Telemedizinprogramme“ gebündelt und auch mit digitalen Gesundheitsanwendungen zur Stärkung der Selbstermächtigung (Empowerment) der Patienten erweitert.
Neben einem verbesserten Versorgungsangebot durch vermehrte örtliche oder zeitliche Flexibilität sowie einem grundlegenden Angebot in strukturschwachen bzw. ländlichen Regionen wächst die Evidenz, dass eine telemedizinische Mitbetreuung im Vergleich zur konventionellen Versorgung zu einem überlegenen Behandlungsergebnis führt. Ein verbessertes Outcome wird insbesondere für die Herzinsuffizienz diskutiert, da der Krankheitsverlauf für Remote-Monitoring-Ansätze geeignet ist und Studien mit verschiedenen telemedizinischen Behandlungsansätzen vielversprechende Ergebnisse zeigen [1].
Herzinsuffizienz – klinische Relevanz und Verlauf
Die Herzinsuffizienz ist eine chronisch-progrediente Erkrankung, die mit einer hohen Morbidität und Mortalität einhergeht. In Deutschland beträgt die Prävalenz der Herzinsuffizienz bei Erwachsenen ca. 5 %, sie steigt jedoch mit zunehmenden Alter deutlich an [2]. Aufgrund des demografischen Wandels wird ein weiterer Anstieg der Herzinsuffizienzprävalenz erwartet. Obwohl moderne pharmakologische Ansätze die Therapie der Herzinsuffizienz verbessern konnten, geht die Erkrankung weiterhin mit einer hohen Mortalität und Morbidität einher: Gemäß Deutschem Herzbericht war die Diagnose Herzinsuffizienz im Jahr 2022 die sechsthäufigste Todesursache und die häufigste Einzeldiagnose bei stationär behandelten Patienten in deutschen Krankenhäusern [3].
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Der Verlauf der Herzinsuffizienz ist durch den Wechsel relativ stabiler Krankheitsphasen mit langsamer, schleichender Progredienz mit Phasen akuter Verschlechterung, sog. Dekompensationen, charakterisiert [4]. Diese Dekompensationen führen zu einer Verschlechterung der Prognose [4] und erfordern oft eine stationäre Behandlung, die eine Belastung sowohl für die Patienten als auch das Gesundheitssystem darstellen. Daher ist ein zentrales Behandlungsziel der Herzinsuffizienztherapie, akute Dekompensationen zu verhindern. Im klinischen Versorgungsalltag stellen sich Herzinsuffizienzpatienten in regelmäßigen, meist halbjährlichen Intervallen ambulant vor; zudem erfolgen im Fall akuter oder zunehmender Beschwerden außerplanmäßige Vorstellungen [5]. Effizienter und ressourcenschonender wäre ein individualisiertes Vorgehen mit primär bedarfsadaptierten ärztlichen Kontakten in akuten Phasen und Remote Monitoring in stabilen Phasen.
Herzinsuffizienz ist eine chronische-progrediente Erkrankung mit hoher Morbidität und Mortalität
Die Herzinsuffizienz eignet sich für ein Telemonitoringkonzept, da sich drohende Dekompensationen meist durch milde Symptomatik und messbare klinische Veränderungen ankündigen (Ödeme, Gewichtszunahme, beginnende Lungenstauung; [4, 5]). In dieser oligosymptomatischen Phase kann durch therapeutische Interventionen mit Steigerung der diuretischen Medikation die drohende Dekompensation oft aufgehalten oder gar verhindert werden [5].
Ohne Intervention schreitet die Volumenakkumulation voran und es kommt zum Vollbild einer hydropischen kardialen Dekompensation, die meist zur stationären Aufnahme führt. Die Überwachung des Gewichts und von Ödemen wird seit Jahrzehnten in der Behandlung der Herzinsuffizienz angewandt [1]. Im klinischen Alltag scheitert dieses einfache Monitoring meist an einer mangelnden Compliance oder eingeschränkten Erreichbarkeit des Arztes im Fall einer Gewichtszunahme. Oft sind die Verschlechterung bzw. die Gewichtszunahme zu diesem Zeitpunkt bereits zu weit fortgeschritten und eine Dekompensation nicht mehr abzuwenden. Daher beziehen moderne Telemonitoringansätze sensitivere Parameter ein, die sich im Rahmen einer Dekompensation noch früher verändern.
Remote-Monitoring-Konzepte bei Herzinsuffizienz
Das Remote Monitoring bei Herzinsuffizienz beruht auf der Messung multipler klinischer Parameter und deren Bewertung durch ein Telemedizinzentrum. Neben der Veränderung einfacher Parameter, wie arterieller Blutdruck, Herzfrequenz und Gewicht, werden auch invasive Messgrößen, wie Thoraximpedanz oder pulmonalarterieller Blutdruck, herangezogen. Klassische nichtinvasive Messgeräte sind Waagen, Blutdruckmessgeräte, Pulsoxymeter, mobile EKG-Geräte und Tablets zur Erfassung von Symptomen ([1]; Abb. 1).
Abb. 1
Beispiele für invasives und nichtinvasives Remote Monitoring bei Herzinsuffizienz
Beispiele für invasive Messgeräte sind spezifisch für das Monitoring implantierte Sensoren zur Erfassung des Volumenstatus und/oder des pulmonalerteriellen Drucks sowie implantierte Defibrillatoren [ICD] oder Systeme zur kardialen Resynchronisationstherapie ([CRT]; [1]; Abb. 1). Implantierte Systeme messen und übertragen weitestgehend automatisch, was eine hohe Patientenadhärenz gewährleistet. Allerdings geht die Invasivität auch mit prozeduralen Risiken einher, weshalb diese Implantate Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz vorbehalten sind. Nichtinvasive Monitoringkonzepte sind stärker abhängig von der Compliance der teilnehmenden Patienten und weniger sensitiv, sind aber besser für eine breite Anwendung geeignet.
Neben der Messung und Überwachung klinischer Parameter, die auf eine drohende Dekompensation hinweisen, ist die Einbettung in ein Versorgungskonzept, das eine rasche, zielgerichtete Intervention unter ärztlicher oder pflegerischer Supervision ermöglicht [5], essenziell. Nur wenn auf die Patientendaten adäquat reagiert wird, kann ein telemedizinisches Betreuungskonzept erfolgreich sein. Eine fehlende oder unstrukturierte Intervention wird oft als Grund für neutrale oder negative Ergebnisse in Telemonitoringstudien diskutiert [6].
Aktuelle Evidenz für Telemedizin bei Herzinsuffizienz
Seit 15 Jahren werden verschiedene telemedizinische Versorgungsansätze bei Herzinsuffizienz in klinischen Studien erprobt und zeigen heterogene Ergebnisse in Bezug auf die Effektivität. Die uneinheitlichen Studienergebnisse lassen sich auf 4 maßgebliche Faktoren zurückführen:
1.
starke Inhomogenität und daher eingeschränkte Vergleichbarkeit der untersuchten telemedizinischen Versorgungskonzepte (z. B. verschiedene Messparameter, unterschiedliches Ausmaß und Häufigkeit des Monitorings);
2.
unterschiedliches Reaktionsverhalten von Arzt oder Behandler (z. B. verschiedene Reaktionszeiten, von gänzlicher Behandlerentscheidungsfreiheit bis zur strukturierten Interventionsvorgabe);
3.
uneinheitliche Patientenauswahl und
4.
unterschiedliche Compliancelevel bezüglich der telemedizinischen Maßnahmen [7].
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Im Folgenden werden die wichtigsten Landmark-Studien für invasives und nichtinvasives Remote Monitoring (Telemonitoring) vorgestellt.
Invasives Remote Monitoring
Pulmonalarterieller Drucksensor
Eine der ersten randomisiert-kontrollierten Studien zum invasiven Remote Monitoring bei Herzinsuffizienz ist die CHAMPION-Studie [8]. In dieser Studie wurde das Cardio-MEMS, ein System zur invasiven Messung des pulmonalarteriellen Drucks, untersucht. Das Device wird über einen femoralen Zugang kathetergestützt in einen Pulmonalarterienast eingeschwemmt und misst den pulmonalarteriellen Druck. Die Sensordaten werden drahtlos über eine Abfrageeinheit an den behandelnden Arzt übertragen. Ein Anstieg des pulmonalarteriellen Drucks wird als frühester Parameter zur Erkennung einer drohenden Dekompensation diskutiert und erlaubt somit eine frühe Therapieanpassung.
Die CHAMPION-Studie untersuchte mittels Telemonitoring den pulmonalarteriellen Druck bei 550 Patienten mit Herzinsuffizienz, Belastungsdyspnoe (NYHA-Klasse III) und einem vorausgehenden Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz. In der Interventionsgruppe wurde die medikamentöse Therapie gezielt angepasst, um einen mittleren pulmonalarteriellen Druck von 20 mm Hg zu erreichen, während die Kontrollgruppe eine Standardbehandlung erhielt. Nach 6 Monaten kam es zu einer signifikanten Reduktion der Krankenhausaufenthalte wegen Herzinsuffizienz um 28 %, jedoch ohne Effekt auf die Mortalität. Erwartungsgemäß erreichte die Interventionsgruppe niedrigere pulmonalarterielle Drücke als die Kontrollgruppe. Nachteil der Sensoren zur Messung des pulmonalarteriellen Drucks ist die invasive Implantationsprozedur mit der Gefahr von Komplikationen.
Aktives Herzrhythmusimplantat (ICD- oder CRT-System)
Da Patienten mit Herzinsuffizienz häufig einen implantierten Defibrillator (ICD) oder ein System zur kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) benötigen, wird versucht, diese bereits implantierten Geräte für das Monitoring von Herzinsuffizienz zu nutzen. Dieses Konzept wurde in der randomisierten kontrollierten IN-TIME-Studie [9] untersucht. In dieser Studie wurden 664 Patienten mit klinischer Indikation für eine ICD- oder CRT-D-Therapie (linksventrikuläre Ejektionsfraktion < 35 %, NYHA-Klasse II-III) konventionell oder mittels eines zusätzlichen Telemonitorings über das Herzrhythmusimplantat behandelt. Das Telemonitoring bestand aus einer automatisierten Erfassung multipler elektrischer Parameter, dem Auftreten von Arrhythmien, der Messung der Patientenaktivität und der Überwachung des biventrikulären Stimulationsanteils. Die automatisch übertragenen Daten wurden täglich durch ein zentrales Telemedizinzentrum überprüft und im Fall von Alarmen wurden die Studienärzte der Interventionsgruppe benachrichtigt. Die aus dem Alarm resultierenden klinischen Empfehlungen lagen im Ermessen des primär behandelnden Arztes. Die IN-TIME-Studie konnte eine signifikante Reduktion der Mortalität zugunsten der Telemonitoringgruppe (Gesamtmortalität 3,7 % in der Telemonitoringgruppe vs. 8,7 % in der Standardbehandlung, Hazard-Ratio 0,36) zeigen.
Nichtinvasives Remote Monitoring
Nichtinvasives Remote Monitoring ist konzeptionell einer breiteren Anzahl an Patienten und mit geringerer Gefahr von Komplikationen zugänglich. Leider ergaben die ersten Studien zu nichtinvasiven telemedizinischen Versorgungskonzepten bei Herzinsuffizienz heterogene und oft neutrale Ergebnisse. Diese Studien erlauben jedoch, wichtige Erfolgsfaktoren für telemedizinische Programme zu erarbeiten und die Selektion adäquater Patienten für das Remote Monitoring zu verfeinern.
Telefonisches Monitoring
Eine frühe Telemonitoringstudie bei Herzinsuffizienz ist die Tele-HF-Studie [10]. In dieser Studie wurden 1653 Patienten eingeschlossen, die kürzlich wegen akuter Herzinsuffizienz hospitalisiert waren, und 1 zu 1 zu Telemonitoring oder Standardbehandlung randomisiert. Das Telemonitoring bestand aus täglichen Telefonanrufen mittels eines automatisierten Anrufbeantworters, bei denen systematisch Symptome und Gewicht der Patienten abgefragt wurden. Die Tele-HF-Studie konnte keinen Unterschied hinsichtlich Mortalität oder Krankenhausaufenthalte zeigen. Als mögliche Erklärung für die fehlende Effektivität wurde die niedrige Compliance der Patienten identifiziert: 14 % der Interventionsgruppe nahm niemals an den Telefonanrufen teil und nach 6 Monaten nahmen nur mehr 55 % der ursprünglichen Patienten am telefonischen Monitoring teil. Eine hohe Patientenadhärenz ist jedoch wesentlich für einen positiven Effekt des Telemonitorings.
Gewichtskontrolle mittels Waage, Blutdruckmessung, Herzfrequenzkontrolle oder Symptomabfrage
Ein weiterer entscheidender Aspekt neben der Adhärenz ist die adäquate Patientenauswahl. In der randomisierten TIM-HF-Studie, die in einem unselektionierten Kollektiv von 710 Patienten mit stabiler Herzinsuffizienz ein komplexes Remote-Monitoring-Programm untersuchte, konnte kein Mortalitätsvorteil und keine Reduktion von Krankenhausaufenthalten durch das Monitoring nachgewiesen werden [11]. In Subgruppenanalysen zeigte sich eine verbesserte Wirksamkeit des Remote Monitorings bei Patienten, die im Jahr vor Studienteilnahme akut wegen Herzinsuffizienz hospitalisiert wurden [12]. Patienten mit rezentem Krankenhausaufenthalt oder akuter Dekompensation sind häufig kränker und einem höheren Risiko eines erneuten Ereignisses ausgesetzt und scheinen von einer engmaschigen Betreuung im Vergleich zu stabilen Patienten zu profitieren.
Auf Basis dieser Erkenntnisse wurde die TIM-HF2 [13] konzipiert. In dieser Studie wurden 1571 Patienten mit Herzinsuffizienz (NYHA II) und Herzinsuffizienzhospitalisierung im vorausgehenden Jahr zu Standardbehandlung oder einem komplexen Remote-Monitoring-Programm 1 zu 1 randomisiert. Das Remote Monitoring bestand aus einer täglichen nichtinvasiven Messung verschiedener Parameter durch die Patienten (Gewicht, Blutdruck, Herzfrequenz, Herzrhythmus, periphere Sauerstoffsättigung und Symptome bzw. Selbsteinschätzung), automatisierter Übertragung der Messwerte an ein Telemedizinzentrum, täglicher Überprüfung der Daten und Alarmierung des behandelnden Arztes bei drohender Verschlechterung oder bei Beschwerden des Patienten. Ergänzt wurde das Monitoring durch regelmäßige Schulungen der Patienten zu Themen der Herzinsuffizienz durch ausgebildete Pflegekräfte (sog. Telecoaching). Der primäre Endpunkt der Studie war ein kombinierter Endpunkt aus Gesamtmortalität und „verlorene Tage“ durch ungeplante Krankenhausaufenthalte aus kardiovaskulären Ursachen. Die TIM-HF2-Studie konnte nicht nur einen positiven Effekt auf den primären Endpunkt, sondern auch eine 30 %ige Reduktion der Mortalität (7,86 pro 100 Patientenjahre vs. 11,34 pro 100 Patientenjahre, p = 0,028) durch das kombinierte Telemonitoring und -coaching zeigen [13].
Real-life-Daten
Dieses vielversprechende nichtinvasive Telemonitoringkonzept wurden in großen Beobachtungsstudien mit mittels „propensity score“ gematchten Kontrollgruppen überprüft.
In der französischen TELESAT-Studie wurden 5357 Patienten, die an einem kombinierten telemedizinischen Versorgungsprogramm für Herzinsuffizienz teilnahmen, mit 13.525 mittels „propensity score“ gematchten Kontrollen retrospektiv anhand von Krankenkassenabrechnungsdaten verglichen [14]. Das Programm bestand aus einem einfachen täglichen Telemonitoring von Gewicht und insgesamt 7 klinischen Symptomen sowie wöchentlichen Schulungen, um das Wissen und die Selbstwirksamkeit der Patienten zu stärken. Unter dem kombinierten einfachen Monitoring- und Coachingprogramm zeigte sich eine um 36 % geringere Mortalität und eine Reduktion der Dauer von Krankenhausaufenthalten.
Eine retrospektive Analyse von deutschen Versicherungsdaten bez. der Anwendung eines kombinierten Telemonitoring- und Telecoachingprogramms konnte dieses Ergebnis bestätigen: Bei 6065 Patienten mit Herzinsuffizienz und rezentem Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz zeigte sich eine verbesserte Gesamtmortalität sowie eine geringere Anzahl und kürzere Dauer von Krankenhausaufenthalten im Vergleich zu einer mittels „propensity score“ gematchten Kontrollgruppe [15]. Neben den genannten Studienergebnissen weisen auch mehrere große Metaanalysen [16, 17] auf einen Benefit der Telemedizin bei Herzinsuffizienz hin.
Praktische Umsetzung des Remote Monitorings bei Herzinsuffizienz in Deutschland
Aufgrund der positiven Studienergebnisse, die auf einen signifikanten Benefit telemedizinischer Interventionen bei Herzinsuffizienz hinweisen, wurde im Dezember 2020 die Versorgung mit Telemonitoring von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz als Regelleistung definiert [1, 18]. Voraussetzungen für die Verschreibung sind ein datengestütztes, zeitnahes Management, das in Kooperation zwischen einem Telemedizinzentrum und dem primär behandelnden Arzt erfolgt, der vor Ort die Betreuung des Patienten übernimmt (Abb. 2). Die gemeinsame Behandlung des Patienten durch das Telemedizinzentrum und den primär behandelnden Arzt dient der Netzwerkbildung und der ganzheitlichen Patientenversorgung, vor Ort und digital.
Abb. 2
Telemedizinische Versorgung bei Herzinsuffizienz nach GBA-Beschluss. (Modifiziert nach [19])
Das Telemonitoring bei Herzinsuffizienz ist aktuell limitiert auf Patienten mit einer eingeschränkten linksventrikulären systolischen Ejektionsfraktion unter 40 %, die in den letzten 12 Monaten mindestens eine kardiale Dekompensation erlitten haben oder Träger eines ICD- oder CRT-Devices sind (Tab. 1).
Tab. 1
Einschlusskriterien Telemonitoring bei Herzinsuffizienz (EBM)
Einschlusskriterien Telemonitoring bei Herzinsuffizienz (EBM)
Herzinsuffizienz mit Belastungsdyspnoe (NYHA II oder III)
Linksventrikuläre systolische Ejektionsfraktion unter 40 %
ICD-/CRT-Träger oder mit stationärem Aufenthalt im vorausgehenden Jahren wegen kardialer Dekompensation
Bestehende leitliniengerechte Therapie
Keine Faktoren, die Datenübertagung oder Selbstmanagement behindern
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Telemedizin könnte in Zukunft eine Therapiesäule werden – neben der medikamentösen und interventionellen Therapie
Die telemedizinische Versorgung entwickelt sich als weitere Säule neben der medikamentösen und interventionellen Therapie in einem leitlinienkonformen Behandlungskonzept der Herzinsuffizienz. Die Fernüberwachung mit regelmäßiger Übertragung und Bewertung von Messwerten und zeitnaher, strukturierter Reaktion auf klinisch relevante Parameterveränderungen bedarf einer integrierten Versorgung durch Hausärzte, niedergelassene Fachärzte sowie Schwerpunktpraxen und -kliniken für Herzinsuffizienz. Telemonitoring ersetzt nicht den ambulanten Sektor, sondern ist eine weitere, ergänzende Versorgungsstruktur, um Herzinsuffizienzpatienten besser zu versorgen.
Telemedizinische Versorgungskonzepte können zudem eine wichtige Rolle spielen, um eine Lücke zwischen ambulanter und stationärer Behandlung zu verhindern, da sich die Akteure idealerweise in sektorübergreifenden Netzwerken zusammenschließen. Auch könnten regionale Unterversorgungen oder drohende Versorgungslücken aufgrund von Fachkräftemangel durch eine telemedizinische Versorgung abgefangen werden.
Hürden des Telemonitorings im klinischen Alltag
Vor der breiten Umsetzung des Remote Monitorings bei Herzinsuffizienz sind noch verschiedene Hürden zu bewältigen: Während die Akzeptanz von Telemonitoring unter Patienten wächst, bestehen von Seiten der Ärzte Sorgen bez. eines erdrückenden Versorgungs- und Dokumentationsaufwands. Diese scheinen vor dem Hintergrund von übertragenen Datenmengen, zahlreichen Alarmierungen sowie der täglichen Auswertung der meisten telemedizinischen Programme nicht unbegründet. Die Auswertungen der TIM-HF2-Studie beschreiben den Aufwand eindrücklich. Während des gesamten Studienzeitraums wurden über 1 Mio. Vitalparameter an das Telemedizinzentrum übermittelt (im Median 1421 pro Patient; [13]). Von diesen wurden 38.649 Fälle durch das Telemedizinzentrum wegen Auffälligkeiten analysiert und 9189 Patienten kontaktiert. Zu einer stationären Aufnahme kam es jedoch nur in 70 Fällen, zu einer Vorstellung in der Notaufnahme in 30 Fällen [13]. In Zukunft wird dieser Aufwand durch die Nutzung von künstlicher Intelligenz sowie Algorithmen des maschinellen Lernens sicherlich reduziert werden.
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Aktuell gelten folgende Voraussetzungen an das Telemedizinzentrum: 1) tägliche Übertragung von aktuellen Daten; 2) Sichtung hinsichtlich möglichen Handlungsbedarfs spätestens am nächsten Werktag; 3) Benachrichtigung des primär behandelnden Arztes am Tag der Sichtung; 4) weiterführende Maßnahmen im Fall einer fehlenden Bestätigung der Warnung durch den Arzt innerhalb von 48 h. In der Regel ist die Versorgung an Werktagen ausreichend; bei Bedarf kann der betreuende Arzt eine intensivere Überwachung auch an Samstagen, Sonntagen und Feiertagen mit dem Telemedizinzentrum vereinbaren [18].
Die Sicherheit der erhobenen Gesundheitsdaten muss gewährleistet sein
Ein weiterer bremsender Aspekt liegt im Datenschutz: Die Sicherheit der erhobenen Gesundheitsdaten bei Übertragung und Speicherung muss gewährleistet sein. Ebenso sind regelmäßige Qualitätskontrollen und die Übermittlung einer Jahresstatistik vorgesehen [18]. Dieser Aufwand erschwert eine Umsetzung des Telemonitorings bei Herzinsuffizienz in der Praxis.
Die Versorgung mittels Telemonitoring bei Herzinsuffizienz wurde als Leistung im vertragsärztlichen Sektor angelegt – eine Anbindung an ein Schwerpunktkrankenhaus ist nicht vorgesehen. Dies ist insbesondere bei der Betreuung von Patienten mit seltenen oder sehr ausgeprägten Erkrankungen relevant, da diese nicht selten in Spezialambulanzen von Schwerpunkt- oder Maximalversorgen betreut werden.
Übertragbarkeit auf andere Erkrankungen
Die COVID-19-Pandemie diente als Katalysator für die Telemedizin und führte zu einem rasanten Anstieg digitaler und telemedizinischer Versorgungsstrukturen in verschiedenen Bereichen der Medizin. Aus den Studien zur Telemedizin bei Herzinsuffizienz lassen sich folgende Erfahrungen für andere Anwendungen und Fachbereiche ziehen:
Ein telemedizinisches Programm sollte Elemente des klassischen Remote Monitorings mit Aspekten der Patientenedukation, z. B. mittels Telecoaching, kombinieren.
Das Monitoring sollte multiple krankheitsrelevante Parameter erfassen.
Es sollte regelmäßig bis täglich, idealerweise automatisiert erfolgen, um die Adhärenz zu gewährleisten und frühzeitig Verschlechterungen zu detektieren.
Die übermittelten Daten sollten strukturiert und zeitnah evaluiert werden und bei relevanten Veränderungen sollte der Patient zeitnah kontaktiert und effektive Maßnahmen sollten eingeleitet werden.
Schließlich sind eine adäquate Patientenselektion und die Integration in die konventionelle Versorgung mit Umsetzung einer leitliniengerechten medikamentösen und interventionellen Therapie essenziell.
Die Telemedizin hat das Potenzial, in Zukunft die medizinische Versorgung zu revolutionieren
Die am Beispiel der Herzinsuffizienz etablierten Konzepte werden bereits für die Betreuung anderer chronischer Erkrankungen eingesetzt, andere Schlüsselindikationen sind z. B. arterielle Hypertonie, Asthma und CODP, Diabetes und Adipositas sowie psychische Erkrankungen.
Angesichts der zunehmenden Digitalisierung des Alltags und Verbreitung paramedizinischer Angebote wie Smartwatches ist die Akzeptanz telemedizinischer Angebote bei Patienten hoch. In Zukunft werden digitale Versorgungskonzepte von Patienten und deren Angehörigen eingefordert werden. Daher wird nach Meinung der Autoren mittelfristig die Telemedizin einen eigenen Versorgungssektor neben dem ambulanten und stationären darstellen.
Ausblick
Die Telemedizin hat das Potenzial, in Zukunft die medizinische Versorgung zu revolutionieren. Die Studienergebnisse zeigen bei Herzinsuffizienz einen zusätzlichen Vorteil zur optimalen konventionellen Therapie. Die Telemedizin wird in Zukunft eine neue Säule der medizinischen Versorgung chronisch kranker Patienten darstellen und das Outcome verbessern. Zudem erlaubt Telemedizin in unterversorgten oder abgelegenen Gebieten eine engmaschige Überwachung schwer erkrankter Patienten und eine heimatnahe Betreuung. Angesichts des bestehenden Personalmangels im Gesundheitswesen und des demografischen Wandels kann die Integration telemedizinischer Versorgungskonzepten zur Problemlösung beitragen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
K. Knoll wurde durch einen Forschungsgrant der Deutschen Herzstiftung unterstützt. C. Lennerz gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.
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Köhler F, Köhler M, Spethmann S (2023) Telemedizin in der Kardiologie, in Klinische Kardiologie: Krankheiten des Herzens, des Kreislaufs und der herznahen Gefäße, N. Marx and E. Erdmann, Editors. Springer Berl Heidelberg: Berl Heidelb: 685–706
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Bundesärztekammer (BÄK), K.B.K., Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftli and c.M.F (2023) Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz – Langfassung Bd. 4. AWMF
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Deutsche Herzstiftung. Deutscher Herzbericht 2024. Deutsche Herzstiftung
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Der Wirkmechanismus von Angiogeneseinhibitoren kann potenziell nicht nur Tumoren, sondern auch Arterienwänden schaden. Geht also der Einsatz der Präparate mit arteriellen Dissektionen und Aneurysmen einher? Ein französisches Studienteam gibt Entwarnung.
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