Gelingt das Screening von Schwangeren auf HIV, Syphilis und Hepatitis B in Deutschland? Eine Analyse auf Basis von Routinedaten

Als Datenbasis diente die Forschungsdatenbank des InGef. Diese enthält anonymisierte Daten zur Inanspruchnahme und zu Ressourcenverbräuchen von etwa 6,7 Mio. Versicherten aus rund 70 Betriebs- und Innungskrankenkassen [10]. Durch die Anonymisierung der Daten wird sichergestellt, dass einzelne Patienten, Krankenkassen und Leistungserbringer nicht mehr identifizierbar sind. Für diese Studie wurden Daten zur Versichertendemografie (Alter, Geschlecht, Wohnregion), zu ambulant erbrachten Leistungen und Diagnosen sowie Krankenhausfallinformationen einschließlich Aufnahme- und Entlassungsdatum, Haupt- und Nebendiagnosen und durchgeführter diagnostischer und therapeutischer Leistungen aus den Jahren 2010 bis 2015 genutzt. Für das Jahr 2015 lagen zum Zeitpunkt der Auswertung noch nicht alle Daten vor.

Die Studienpopulation bestand aus Frauen, die zwischen 2011 und 2015 mindestens einmal im Rahmen der Schwangerenvorsorge behandelt wurden und in einem der darauffolgenden 3 Quartale ein lebendgeborenes Kind entbunden haben. Frauen mit vorgeburtlicher Versorgung wurden über die Ziffern im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM-Ziffern) 01770 (Betreuung einer Schwangeren) und 32007 (Vorsorgeuntersuchungen gemäß den Mutterschafts-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses) identifiziert. Der Tag der ersten Abrechnung einer der EBM-Ziffern in den 3 Quartalen vor einer Geburt wurde als Indexdatum definiert. Geburtsereignisse wurden anhand der in Tab. 1 dargestellten Codes der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10-Codes) identifiziert. Schwangere mussten außerdem am Tag der ersten Vorsorge zwischen 15 und 49 Jahre alt sein und es mussten vollständige Datensätze zu den 4 Quartalen vor sowie in den 3 Quartalen nach der ersten Vorsorgeuntersuchung vorliegen, um in die Studienpopulation eingeschlossen zu werden (Abb. 1). Alle Auswertungen erfolgten auf Fallebene, d. h., Frauen mit mehreren Geburten zwischen 2011 und 2015 wurden als jeweils separate Fälle berücksichtigt.

Der Vorbeobachtungszeitraum von 4 Quartalen vor dem Indexdatum wurde genutzt, um zu prüfen, ob Frauen bereits an Syphilis, HIV oder Hepatitis B erkrankt waren bzw. ob sie HIV-spezifische Leistungen in Anspruch genommen haben. Wenn eine Syphilis‑, HIV- oder Hepatitis-B-Diagnose vor der Schwangerschaft bestand, wurde diese Person von der Analyse ausgeschlossen. Eine vollständige Auflistung der Ausschlusskriterien ist dem Online-Zusatzmaterial zu diesem Beitrag zu entnehmen. Der Zeitraum zwischen Indexdatum und Geburt wurde auf die Abrechnungen von HIV-, Hepatitis-B- und Syphilistestungen analysiert (Tab. 1).

Berichtet werden jeweils die Anteile der Frauen mit Syphilis‑, HIV- oder Hepatitis-B-Test bezogen auf alle schwangeren Frauen der untersuchten Kohorte. Um die Ergebnisse dieser Analyse mit Veröffentlichungen des statistischen Bundesamtes (Destatis) vergleichen zu können, wurden die Ergebnisse altersstandardisiert. Es wurden Gewichte berechnet, mittels derer die Versichertenpopulation der InGef-Datenbank an die Alters- und Geschlechtsverteilung der Gesamtbevölkerung in Deutschland aus 2011 bis 2015 angepasst wurde.

In den Abrechnungsdaten wurden für die Jahre 2011 bis 2015 insgesamt 239.787 Frauen im Alter zwischen 15 und 49 Jahren identifiziert, die mindestens eine Leistung im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge erhalten und in einem der darauffolgenden 3 Quartale ein lebendgeborenes Kind entbunden hatten. Die auf Basis der Schwangerschaftskohorte auf die Gesamtbevölkerung hochgerechneten Entbindungen umfassten je nach Abrechnungsjahr zwischen 88,3 % und 93,1 % der in der Geburtenstatistik von Destatis erfassten Entbindungen (Abb. 2; [11]). Der Vergleich des durchschnittlichen Alters zeigt, dass die Mütter in der untersuchten Schwangerschaftskohorte durchschnittlich 6 Monate jünger waren als die Mütter in der Gesamtbevölkerung [12].

Unsere Analysen zeigen, dass über den betrachteten Zeitraum hinweg durchschnittlich 95,3 % aller Schwangeren auf Syphilis und 91,6 % auf Hepatitis B getestet wurden. Der durchschnittliche Anteil der auf eine HIV-Infektion getesteten Frauen fiel mit 84,9 % hingegen geringer aus.

Im Altersvergleich zeigten sich bei der Syphilistestung kaum Unterschiede bei der Inanspruchnahme. Hinsichtlich der HIV-Testung zeigte sich, dass Schwangere im Alter von 15 bis 24 Jahren zu 87,1 % (86,8–87,8 %) einen HIV-Test in Anspruch nahmen (Abb. 3). Die Inanspruchnahme in der Altersgruppe 35 bis 49 Jahre lag hingegen bei durchschnittlich 82,6 % (81,0–83,4 %). Ein Vergleich des Anteils auf Hepatitis B getesteter schwangerer Frauen nach Altersgruppen zeigt, dass Schwangere im Alter von 20 bis 34 Jahren zu 94,0 % (93,7–94,2 %) getestet wurden. Geringer war der Anteil getesteter Frauen vor allem in der ältesten Altersgruppe (45 bis 49 Jahre) mit 82,1 %. In der jüngsten Altersgruppe (15 bis 19 Jahre) waren 92,4 % der Schwangeren auf Hepatitis B getestet worden.

Ein Vergleich der Bundesländer (siehe Online-Zusatzmaterial) zeigt, dass der durchschnittliche Anteil von Schwangeren, die auf Syphilis und Hepatitis B getestet wurden, am niedrigsten in Schleswig-Holstein (93,8 %; 91,6 %) und am höchsten in Sachsen (97,5 %; 95,0 %) war. In Nordrhein-Westfalen war der Anteil der Schwangeren mit einem HIV-Test am niedrigsten (80,0 %). Der höchste Anteil Schwangerer mit einem HIV-Test wurde in Sachsen-Anhalt beobachtet (90,1 %).

Bei der Betrachtung der Anzahl von serologischen Testungen auf HIV ist ein Aufwärtstrend über die Jahre hinweg zu beobachten (Abb. 4). Auch die Testungen auf Syphilis und Hepatitis B nahmen über den gesamten Betrachtungszeitraum hinweg zu, jedoch in einem geringeren Ausmaß.

Unsere Analyse belegt, dass fast alle schwangeren Frauen, unabhängig von Alter und Jahr des Untersuchungszeitraums, auf eine Syphilisinfektion hin untersucht werden und somit die Mutterschafts-Richtlinien in einem hohen Ausmaß umgesetzt wurden. Der kleine Anteil an nichtgetesteten Frauen kann dadurch zustande gekommen sein, dass eine Vorsorgeuntersuchung erst zu einem späten Zeitpunkt der Schwangerschaft oder in Einzelfällen durch eine andere Einrichtung, die nicht mit der Krankenkasse der betreffenden Person abrechnet, durchgeführt wurde. Es traten nur geringe Unterschiede zwischen den Bundesländern auf. Dies belegen auch die niedrigen Zahlen von angeborenen (konnatalen) Syphilisfällen, die dem RKI gemeldet wurden [13]. Auch in den Ländern der Europäischen Union (EU) kam es in den letzten Jahren nur zu einer sehr geringen Anzahl von Meldungen konnataler Syphilisinfektionen [14]. So wurden beispielsweise im Jahr 2016 insgesamt 37 bestätigte Fälle aus 10 EU-Ländern an das Europäische Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten gemeldet. Demgegenüber stieg die Anzahl konnataler Syphilisinfektionen in den USA seit 2012 deutlich an, von 2016 auf 2017 um 44,0 % [15].

Aufgrund der schwerwiegenden Folgen für das Neugeborene sollte daher auch in Deutschland weiter versucht werden, den Anteil von Schwangeren ohne Syphilistestung zu reduzieren, da hierfür ein kostengünstiger und einfach umzusetzender Test zur Verfügung steht.

Das HIV-Screening bei Schwangeren wurde in Deutschland im Beobachtungszeitraum im Durchschnitt bei 84,9 % der Schwangeren umgesetzt. Ob die verbleibende Anzahl nichtgetesteter Frauen sich daraus erklärt, dass der HIV-Test abgelehnt, anderweitig durchgeführt oder nicht oder nicht deutlich genug empfohlen wurde, lässt sich durch die vorliegenden Daten nicht klären. Bei der Betrachtung des Anteils von Frauen mit serologischen Testungen auf HIV ist ein deutlicher Aufwärtstrend über den Beobachtungszeitraum hinweg zu beobachten. Dies lässt sich vermutlich dadurch erklären, dass im Jahr 2006 die HIV-Screeningempfehlungen in den Mutterschafts-Richtlinien angepasst wurden. Die Analyse zeigte, dass jüngere Schwangere sich häufiger auf eine HIV-Infektion testen lassen als ältere. Auch hier bleibt unklar, ob die unterschiedlichen Testhäufigkeiten auf anderweitig durchgeführte Tests, höhere Testakzeptanz bei jüngeren Schwangeren oder weniger dringliche Empfehlung durch das ärztliche Personal zurückzuführen sind. Ähnlich wie beim Altersunterschied bezüglich der Hepatitis-B-Testung könnte es sein, dass das ärztliche Personal das Risiko einer unentdeckten chronischen Virusinfektion bei älteren Schwangeren als gering einschätzt, sodass eine Testung nicht durchgeführt wird. Bei dem Bundesländervergleich zeigte sich ein deutlicher Unterschied hinsichtlich der HIV-Screeningrate. In Nordrhein-Westfalen war der Anteil der Schwangeren mit einem HIV-Test um 10,0 % niedriger als zum Beispiel in Sachsen-Anhalt.

Über 90 % aller schwangeren Frauen in der betrachteten Kohorte wurden auf eine Hepatitis-B-Infektion untersucht. Dies entspricht den Vorgaben der Mutterschafts-Richtlinie und liegt deutlich höher als der im Jahr 2001 gemessene Anteil von 71,0 % der Geburten (1996 bis 1998; [16]). Der noch fehlende Prozentsatz könnte dadurch erklärt sein, dass die Vorsorgeuntersuchung im letzten Trimester der Schwangerschaft nicht wahrgenommen wurde. Es ist aber auch möglich, dass aufgrund eines vorliegenden Impfnachweises oder eines Screeningergebnisses aus einer vorherigen Schwangerschaft auf dieses Screening verzichtet wurde. Die durchgeführte Analyse zeigte, dass der Anteil auf Hepatitis B gescreenter Frauen im Alter von 15 bis 44 Jahren relativ homogen war, mit leicht höherem Anteil bei 20- bis 34-jährigen Frauen und etwas niedrigerem Anteil bei 15- bis 19- und 40- bis 44-jährigen Frauen [16]. Bei den unter 20-Jährigen könnte der niedrigere Anteil gescreenter Frauen beispielsweise auf die dokumentierte Impfung im Kindesalter zurückzuführen sein. Ältere Frauen über 45 Jahre wurden deutlich seltener auf Hepatitis B gescreent. Dies liegt möglicherweise daran, dass bereits bei früheren Schwangerschaften Testungen durchgeführt und im Mutterpass dokumentiert wurden. Es könnte auch auf Testungen im Rahmen reproduktionsmedizinischer Maßnahmen vor Eintritt der Schwangerschaft zurückzuführen sein. Im Vergleich der Bundesländer zeigte sich nur ein sehr geringer Unterschied hinsichtlich des Anteils durchgeführter Testungen.

Die Ergebnisse sind abhängig von der gewählten Definition für „Schwangerschaft“ (Einschluss- und Ausschlusskriterien) und Auswahl der untersuchten Grundgesamtheit in der Studie. Um eine möglichst valide Schätzung der Grundgesamtheit von schwangeren Frauen zu erreichen, wurden von der Geburt ausgehend die vorangegangenen 3 Quartale auf Abrechnungen zur Schwangerschaftsvorsorge und Testungen betrachtet. Zu beachten ist, dass Schwangerschaften, die mit einem Abort oder einer Totgeburt endeten, nicht betrachtet wurden.

Eine weitere Limitation der vorliegenden Analyse ist die begrenzte Aussagefähigkeit von Leistungsdaten, die nicht für Forschungszwecke erfasst werden. Die auf Basis der Schwangerschaftskohorte auf die Gesamtbevölkerung hochgerechneten Entbindungen von Lebendgeborenen umfassten in der vorgestellten Studie je nach Abrechnungsjahr zwischen 88,3 % und 93,1 % der in der Geburtenstatistik von Destatis erfassten Entbindungen. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass Frauen in der InGef-Forschungsdatenbank im Mittel weniger Kinder bekommen als Frauen in der Gesamtbevölkerung. Trotz direkter Altersstandardisierung der Ergebnisse können die hier berichteten Ergebnisse nicht notwendigerweise auf die Gesamtbevölkerung in Deutschland extrapoliert werden. Sollten die Geburtenrate und die Inanspruchnahme des Infektionsscreenings, beispielsweise in Abhängigkeit vom sozioökonomischen Status oder der Region, variieren und wäre diese Gruppe in der InGef-Forschungsdatenbank überrepräsentiert, so könnte das zu einer Unterschätzung der Geburtenhäufigkeit und zu einer Überschätzung der Testhäufigkeit während der Schwangerschaft führen.

Eine weitere Einschränkung der Analyse ist, dass Testungen, die im stationären Sektor durchgeführt wurden, aufgrund der fehlenden Codierung im Krankenhaus nicht berücksichtigt werden konnten. Frauen, die beispielsweise bei der Entbindung keinen Nachweis über eine durchgeführte HBsAg-Testung im Mutterpass aufweisen, werden üblicherweise im Kreißsaal getestet, sodass eine Hepatitis-B-Simultanimpfung des Neugeborenen noch rechtzeitig erfolgen kann. Daher ist nicht auszuschließen, dass die Häufigkeit der Testungen in dieser Studie unterschätzt wird, insbesondere bei Frauen mit einem höheren Risiko für stationäre Behandlungen vor der Geburt.

Abschließend ist zu berücksichtigen, dass zum Zeitpunkt der Analysen die Abrechnungsdaten für das Jahr 2015 noch nicht vollständig vorlagen. Die Daten für dieses Kalenderjahr sind daher nur bedingt mit den Ergebnissen der anderen Kalenderjahre vergleichbar.

Der hohe Anteil von Frauen, die im Rahmen der Schwangerschaft auf Syphilis und Hepatitis B getestet werden, spricht für eine sehr gute Erreichbarkeit und Inanspruchnahme von vorgeburtlichen Screeningangeboten. Bei HIV ist der Anteil an getesteten Frauen deutlich niedriger. Ob Schwangere einen HIV-Test ablehnen, der Test anderweitig durchgeführt, nicht oder nicht deutlich genug durch das ärztliche Personal empfohlen wurde, lässt sich anhand der vorliegenden Datenlage nicht klären. Angesichts der hochwirksamen medizinischen Interventionsmöglichkeiten für Syphilis, HIV und Hepatitis B ist eine möglichst vollständige Testung von Schwangeren in Deutschland anzustreben, wobei die Abdeckung insbesondere für HIV noch verbesserungsbedürftig ist [17]. In den Jahren 2015 bis 2018 ist der Anteil der auf HIV getesteten Schwangeren weiter angestiegen und lag 2018 bei ca. 95 % (mündl. Mitteilung U. Marcus auf Grundlage eigener Kalkulationen). Andere europäische Länder erreichen jedoch Werte von über 99 % [18]. In erster Linie sind Gynäkologinnen und Gynäkologen aufgefordert, jeder Schwangeren eine HIV-Testung anzubieten und zu empfehlen. Auch die Entwicklung und Verteilung von kultursensiblen Informationen für Schwangere sowie weitere Entstigmatisierungsmaßnahmen sind zu empfehlen. Die Gründe für fehlendes Screening müssen weiter eruiert und Ansatzpunkte für die Steigerung der Inanspruchnahme identifiziert werden.