In der medizinischen Versorgung von Inhaftierten stellen blutübertragbare Virusinfektionen eine besondere Herausforderung dar. In der vorliegenden Arbeit werden aktuelle Vorgehensweisen zu Prävention, Screening und Initialmanagement von Infektionen mit Hepatitis B und C sowie dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) in diesem Kontext dargestellt. Mindestens bei Erstkontakt sollte ein Screening angeboten werden. Eine unkomplizierte chronische Hepatitis-C-Erkrankung kann allgemeinmedizinisch therapiert werden. Beim Vorliegen komplizierender Faktoren oder Nachweis der anderen genannten Pathogene sollte die Therapiesteuerung durch ein spezialisiertes Zentrum erfolgen. Durch die Häufung zahlreicher Risikofaktoren und Benachteiligungen bei Inhaftierten besteht nicht nur ein großer Behandlungsbedarf. Die forcierte Adressierung dieser Personengruppen ist auch für die Erreichung der erklärten Ziele der öffentlichen Gesundheit hinsichtlich der Kontrolle der viralen Hepatitiden und HIV unverzichtbar.
Hinweise
Wissenschaftliche Leitung
Sandra Blumenthal, Berlin
Jana Husemann, Hamburg
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Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Lernziele
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reagieren Sie angemessen auf auffällige Befunde in den Screeningtests für Hepatitis B, Hepatitis C und humanes Immundefizienz Virus (HIV);
können Sie die Rolle der Hepatitis-B-Impfung als Indikationsimpfung im Vollzug einordnen;
identifizieren Sie unkomplizierte Fälle von Hepatitis C, in denen sich eine allgemeinmedizinische Behandlung im Sinne einer Aufgabenverteilung („task shifting“) anbietet;
erkennen Sie komplexe Konstellationen, die eine infektiologische Mitbetreuung unbedingt erforderlich machen.
Hintergrund
Die allgemeinmedizinische Tätigkeit in Justizvollzugsanstalten stellt eine Nische innerhalb des hausärztlichen Berufsbilds dar. Das Setting ist charakterisiert durch sehr spezielle Rahmenbedingungen und epidemiologische Besonderheiten hinsichtlich Risikofaktoren und Erkrankungshäufigkeiten. Dies bedeutet einerseits einige zusätzliche Herausforderungen für das Management von Patientinnen und Patienten, andererseits bietet sich die Möglichkeit, Populationen zu erreichen, die außerhalb des Gefängnisses aus verschiedensten Gründen keine adäquaten Kontakte mit den regulären Strukturen des Gesundheitssystems haben [1]. Eine große Chance liegt hier insbesondere in der Früherkennung der viralen Hepatitiden (HBV, HCV) und von HIV-Infektionen. Die Häufigkeit dieser Entitäten ist auch in den deutschen Gefängnissen deutlich erhöht. So wird geschätzt, dass etwa 10 % der Inhaftierten eine Hepatitis B haben oder hatten. Die Prävalenz der Hepatitis C wird auf etwa 15 % geschätzt, bei intravenösem Drogenkonsum sogar auf bis zu 50 %. Eine HIV-Infektion ist bei etwa 1 von 100 Menschen in Gefangenschaft nachweisbar [2].
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat mehrere Ziele hinsichtlich der Kontrolle dieser Erkrankungen erklärt. So soll die Zahl der Hepatitis-C-Neuerkrankungen bis zum Jahr 2030 um 75 % und die assoziierte Mortalität um 60 % gegenüber dem Jahr 2020 gesenkt werden [3]. Ob die Bundesrepublik Deutschland diese Ziele erreichen wird, scheint gegenwärtig eher fraglich [4, 5]. Das gemeinsame Programm der Vereinten Nationen für HIV/AIDS (UNAIDS), zu dessen größten Geldgebern die Bundesrepublik Deutschland gehört, hat sich das Ziel gesetzt, bis zum Jahr 2030 die HIV/AIDS-Pandemie zu beenden [6].
Im vorliegenden Artikel beschreiben wir pragmatische Vorgehensweisen zu Screening, Prävention, Diagnostik und Therapie dieser Entitäten unter besonderer Berücksichtigung der Bedingungen im Justizvollzug. Die Betrachtungen sind grundsätzlich auf andere Situationen übertragbar, in denen ein besonders unabhängiges Management durch die allgemeinmedizinische Praxis erforderlich ist, z. B. in der Versorgung in Ambulanzen für nichtversicherte Personen oder im Kontext von Erstaufnahmeeinrichtungen.
Infektionsscreening
Fallbeispiel 1
Ein 35-jähriger Mann wird in Ihrer Justizvollzugsanstalt zur Untersuchungshaft aufgenommen. Er ist in Deutschland geboren und aufgewachsen, IT-Kaufmann, verheiratet, 2 Kinder. In der Zugangsuntersuchung ergeben sich keine Auffälligkeiten. Es bestehen keine relevanten Vorerkrankungen. An Substanzgebrauch wird regelmäßiges Rauchen von Zigaretten und Cannabis angegeben sowie gelegentlicher Alkoholkonsum. Einer serologischen Screeninguntersuchung auf Hepatitis-B-Virus (HBV), HCV und HIV (mittels Chemilumineszenz-Immunoassay, CMIA) wird zugestimmt. Das Ergebnis finden Sie 3 Wochen später in Ihrem Posteingang (Tab. 1):
Tab. 1
Ergebnisse des labormedizinischen Infektionsscreenings zu Fallbeispiel 1
Parameter
Methode
Ergebnis
HBsAg
CMIA
Nicht reaktiv
Anti-HBc-Antikörper
CMIA
Nicht reaktiv
Anti-HCV-Antikörper
CMIA
Nicht reaktiv
HIV-Antikörper/p24-Antigen
CMIA
Nicht reaktiv
CMIA Chemilumineszenz-Immunoassay, HBc Hepatitis B „core“, HBsAg Hepatitis-B-surface-Antigen, HCV Hepatitis-C-Virus, HIV humanes Immundefizienzvirus
Während die Gesundheitsversorgung in deutschen Justizvollzugsanstalten „Ländersache“ und durch die jeweiligen Justizministerien entsprechend heterogen ausgestaltet ist, hat sich die WHO klar positioniert. Hiernach wird ein universelles Testangebot zum Screening auf die blutübertragbaren Viruserkrankungen HBV, HCV und HIV für in Gefangenschaft lebende Personen empfohlen [7]. Da bereits die Detektion der Infektionen einen bedeutenden Erfolg darstellt, kann dabei eine kurze zu erwartende Haft- bzw. Aufenthaltsdauer kein Argument für einen Verzicht auf das Screeningangebot sein. Insbesondere bei initialer Ablehnung, aber auch bei besonders hohem Infektionsrisiko sollte ein Screening gegebenenfalls wiederholt angeboten werden.
Über den individualmedizinischen Nutzen hinaus ist davon auszugehen, dass eine Therapie in derartigen Settings einen beträchtlichen positiven Einfluss auch auf das Infektionsgeschehen in der übrigen Gesellschaft haben kann, da hier häufig multiple Risikofaktoren und eine Benachteiligung hinsichtlich des Zugangs zur Gesundheitsversorgung zusammentreffen [8].
Das Infektionsscreening sollte allerdings nicht nur als Instrument der Sekundärprävention im Sinne einer Früherkennung dienen, sondern auch Anlass zur Prüfung primärpräventiver Maßnahmen geben. Günstig ist eine zeitnahe Ergebnismitteilung auch im Fall negativer Testresultate. Bei dieser Gelegenheit können edukative Maßnahmen hinsichtlich der Vermeidung von Übertragungsrisiken erfolgen, und die Patientinnen und Patienten können ermutigt werden, als Multiplikatoren für eine Teilnahme an Testangeboten zu werben. Erfolgreiche Beispiele für derartige Peer-support-Programme und intensivierte Test- und Behandlungsinitiativen können in Großbritannien gefunden werden, wo die WHO-Ziele voraussichtlich übertroffen werden [9]. Die erfolgreiche Etablierung solcher Maßnahmen wird im Allgemeinen die dezidierte Zuordnung von Personalmitteln erfordern.
Merke
Jedem in Gefangenschaft lebenden Menschen sollte aktiv ein Infektionsscreening angeboten werden!
Die im Fallbeispiel 1 dargestellte unauffällige Befundkonstellation ist glücklicherweise das häufigste Ergebnis im routinemäßigen Infektionsscreening. Es ergibt sich kein Hinweis auf eine aktive oder überstandene Infektion mit den 3 großen blutübertragbaren Viren (englisch: „blood-borne viruses“, BBV). Ein Rückschluss auf den Hepatitis-B-Impfstatus lässt sich anhand der erhobenen Parameter nicht ziehen, hierfür wären die Impfanamnese und gegebenenfalls der Anti-HBs-Antikörpertiter erforderlich (Tab. 2).
Tab. 2
Befundkonstellationen des Hepatitis-B-Screenings (Fallbeispiel 1)
Unter den blutübertragbaren Viruskrankheiten nimmt die Hepatitis B aufgrund der möglichen Impfprävention eine Sonderstellung ein. Seit dem Jahr 1995 ist die Hepatitis-B-Impfung Bestandteil des Standardimpfkalenders für Säuglinge und Kleinkinder [10]. Sofern eine vollständige Impfserie in der Kindheit erfolgt ist, ist eine Auffrischung nur bei besonderem Infektionsrisiko erforderlich. Die Inhaftierung an sich ist dabei aufgrund der erhöhten HBV-Prävalenz unter in Gefangenschaft lebender Menschen zwar als Risikofaktor zu werten. Allerdings wird seitens der Ständigen Impfkommission (STIKO) ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die „Impfindikation auf Grundlage einer Einschätzung des tatsächlichen Expositionsrisikos zu stellen“ sei [11].
Eine Impfdokumentation ist im hier behandelten Setting in aller Regel nicht vorliegend. Die Abb. 1 stellt einen pragmatischen Algorithmus zur Hepatitis-B-Impfung bei Inhaftierung dar. Die allgemeinen Regeln hinsichtlich der Impfaufklärung sind selbstverständlich einzuhalten. Offizielle Aufklärungsbögen sind beispielsweise über www.forum-impfen.de zu beziehen, während fremdsprachige Versionen über die Internetpräsenz des Robert Koch-Instituts (inoffizielle Versionen) oder kostenpflichtig über das Grüne Kreuz (www.dgk.de) erhältlich sind.
Abb. 1
Algorithmus zur Evaluation bei genereller Hepatitis-B-Impfindikation. * [12]; **falls erfolgreiche Impfung in der Vergangenheit dokumentiert, ggf. Verzicht auf Auffrischung (falls Impftiter >=100 IE/l in den letzten 10 Jahren); ***in Einzelfällen beschleunigte Impfschemata zum raschen Aufbau eines Impfschutzes ggf. abhängig vom gewählten Impfstoff möglich. HBs Hepatitis B „surface“, HCV Hepatitis-C-Virus, HIV humanes Immundefizienzvirus, STIKO ständige Impfkommission
×
Therapieevaluation
Ergibt sich im Screening durch den Nachweis von HB-surface-Antigen (HBsAg) ein Hinweis auf das Vorliegen einer Hepatitis-B-Infektion, muss eine Diagnostik ergänzt werden und es sollte eine hepatologische oder infektiologische Mitbeurteilung erfolgen (Tab. 3). Eine fachärztliche Mitbeurteilung kann bei normwertigen Transaminasen, < 2000 IU/ml Viruskopien und fehlender Leberfibrose/Zirrhose initial verzichtbar sein, sofern nicht zusätzliche Risikofaktoren für die Entwicklung einer Zirrhose und ihrer Komplikationen bestehen.
Serologie für HCV, HDV, HIV (bei Verdacht auf Vorliegen einer akuten Hepatopathie auch HAV, HEV)
Klärung Hepatitis-A-Immunstatus
Ultraschall des Abdomens mit Bestimmung des Fibrosegrads
Ag Antigen, Ak Antikörper, ALT Alaninaminotransferase, AP alkalische Phosphatase, AST Aspartataminotransferase, GGT γ‑Glutamyltransferase, HAV Hepatitis-A-Virus, HBc Hepatitis B „core“, HBe Hepatitis B „envelope“, HBs Hepatitis B „surface“, HCV Hepatitis-C-Virus, HDV Hepatitis-D-Virus, HEV Hepatitis-E-Virus, HIV humanes Immundefizienzvirus
Die Entscheidung zur Therapieeinleitung bei Hepatitis B erfolgt differenziert unter Berücksichtigung unter anderem des Grads der Leberschädigung, des Ausmaßes der Virusreplikation und gegebenenfalls von vorliegenden extrahepatischer Manifestationen wie Vaskulitiden oder Glomerulonephritiden [13]. Auch das Transmissionsrisiko bei unbehandelter Hepatitis B ist zu berücksichtigen und stellt in gefängnisartigen Einrichtungen eventuell ein zusätzliches Argument für die Behandlung dar, insbesondere bei Vorliegen psychiatrischer Komorbiditäten mit erhöhter Fremdgefährdung.
Die therapeutischen Optionen der Hepatitis B sind auch heute noch eher unbefriedigend und erfordern umso mehr eine partizipative Abwägung und Entscheidungsfindung vor einem eventuellen Behandlungsbeginn [13]. Die neueren nukleinsäureanalogonbasierten Wirkstoffe, z. B. Entecavir und Tenofovir, sind in oraler Form verfügbar und gut verträglich. Allerdings ist bei Anwendung dieser Substanzen oft eine Dauertherapie erforderlich, da lediglich eine Virussuppression, nicht aber eine „funktionelle Heilung“ im Sinne einer Nichtnachweisbarkeit von HBsAg und HBV-DNA im peripheren Blut erreicht wird. Die alternative interferonbasierte Therapie erfordert subkutane Injektionen und ist sehr viel weniger gut verträglich [14]. Gleichzeitig erreicht sie ebenfalls nur in weniger als 10 % der Fälle eine dauerhafte Virussuppression mit HBsAg-Verlust.
Cave
Unter Immunsuppression kann eine überstandene Hepatitis B reaktiviert werden!
Eine unbehandelte oder auch funktionell geheilte Hepatitis B ist vor Beginn einer iatrogenen Immunsuppression unbedingt hinsichtlich des Risikos einer HBV-Reaktivierung zu evaluieren. Abhängig von der jeweiligen Indikation und Risikokonstellation kommen in dieser Situation sowohl eine prophylaktische antivirale Behandlung als auch regelmäßige Kontrollen in Betracht [13, 14]. Letztere sind – unter anderem aufgrund eines langfristig erhöhten Risikos für die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) – in individualisierten Intervallen im gesamten Erkrankungskontinuum vor, während und auch nach erfolgreicher Therapie einer HBV-Infektion indiziert [15].
Hepatitis-C-Virus-Infektion
Fallbeispiel 2
Ein 38-jähriger Mann wird zur Zugangsuntersuchung vorgestellt. Er berichtet keine Vorerkrankungen, auch keine Akutbeschwerden. In der Suchtmittelanamnese ergibt sich allerdings, dass er an einer Polytoxikomanie leidet. Gegenwärtig werden gelegentlich Heroin und Kokain geraucht, Benzodiazepine werden regelmäßig eingenommen. In der Vergangenheit erfolgte der Konsum der Opiate zeitweise auch intravenös. Diesbezügliche Therapiemaßnahmen wurden jeweils abgebrochen, eine zeitweise Polamidonsubstitution wegen Beikonsums von Benzodiazepinen und Pregabalin beendet. Die körperliche Untersuchung zeigte keine Auffälligkeiten. Ein ausführliches Infektionsscreening mittels serologischer Methoden (CMIA und Elektrochemilumineszenzimmunoassay, ECLIA) und Untersuchungen der Viruslasten mithilfe von der Polymerasekettenreaktion (PCR) ergibt die in Tab. 4 dargestellten Befunde.
Tab. 4
Ergebnisse des labormedizinischen Infektionsscreenings zu Fallbeispiel 2
Parametera
Methode
Ergebnis
HBsAg
CMIA
Negativ
Anti-HBs-Ak
CMIA
Negativ
Anti-HBc-Ak
CMIA
Negativ
HBV-DNA
PCR
Nicht nachweisbar
Anti-HCV-Ak
CMIA
Positiv
HCV-RNA quantitativ
PCR
3,76 IU/ml
HCV-RNA-Subtyp
–
1a
HIV-Test, 4. Generation
ECLIA
Negativ
HIV-RNA
PCR
Nicht nachweisbar
aDie kursiv gesetzten Parameter sollten unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten nicht Bestandteil eines Routinescreenings sein
Ag Antigen, Ak Antikörper, HBc Hepatitis B „core“, HBs Hepatitis B „surface“, HBV Hepatitis-B-Virus, HCV Hepatitis-C-Virus, HIV humanes Immundefizienzvirus, ECLIA Elektrochemilumineszenzimmunoassay, PCR Polymerasekettenreaktion
Die dort kursiv gedruckten Parameter sollten unter Gesichtspunkten der Wirtschaftlichkeit nicht Bestandteil eines Routinescreenings sein. Allerdings empfiehlt die WHO als eine Möglichkeit zur Erhöhung der Diagnose- und Behandlungswahrscheinlichkeit eine Strategie, bei der ein auffälliger Antikörperbefund automatisch eine quantitative Bestimmung der Viruskopienzahl im Blut auslöst [16].
Mit der dargestellten Befundkonstellation ist aufgrund des Nachweises von Virus-RNA im Blut das Vorliegen einer replikativen Hepatitis C gesichert. Die hier mit 3.700.000 IU/ml angegebene Konzentration entspricht etwa 2 Mio. Viruskopien/ml. Da der Patient nicht akut erkrankt ist, ist von einer grundsätzlich behandlungsbedürftigen chronischen Hepatitis C auszugehen. Von einer vormals empfohlenen Kontrolle nach 6 Monaten zur Sicherung der Chronizität der Infektion haben die einschlägigen Leitlinien mittlerweile zugunsten einer zügigen Therapieeinleitung explizit Abstand genommen, wenn aufgrund der Anamnese und Befunde der Ansteckungszeitpunkt wahrscheinlich länger als 6 Monate zurückliegt [17].
Hinsichtlich einer Hepatitis-B-Impfevaluation (siehe zuvor) ist im Fall einer fehlenden oder unvollständigen Impfdokumentation die Indikation zur vollständigen Grundimmunisierung aufgrund der nun bestätigten HCV-Infektion großzügig zu stellen.
Diagnostik bei Erstdiagnose
Bei serologischem Hinweis auf das Vorliegen einer HCV-Infektion ergibt sich die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen, insbesondere müssen zur Therapieentscheidung bzw. Differenzialtherapie vorliegen:
HCV-RNA quantitativ sowie HCV-Genotypisierung (inkl. Subtypisierung HCV-1a/-1b)
Hepatitis-A-, Hepatitis-B-, und HIV-Serologie; bei Verdacht auf Vorliegen einer akuten Hepatopathie auch Hepatitis-E-Serologie
Klinisch-chemische Basisparameter (Aspartataminotransferase [AST], Alaninaminotransferase [ALT], γ‑Glutamyltransferase [γ-GT], alkalische Phosphatase [AP], Kalium, Natrium, Kreatinin, Gesamteiweiß, Eiweißelektrophorese, Bilirubin, Quick-Wert/International Normalized Ratio [INR], Kreatinin, glomeruläre Filtrationsrate [GFR], Blutbild), bei Verdacht auf Vorliegen einer Zirrhose oder Vorliegen eines verdächtigen Leberherds zusätzlich α‑Fetoprotein [AFP]
Oberbauchsonographie inklusive Fibrosemessung.
Bei jeder Patientin und jedem Patienten mit HCV-Erstdiagnose sollte eine Bestimmung des hepatischen Fibrosegrads erfolgen [17]. Das Vorliegen einer fortgeschrittenen Fibrose (Grad 3 oder 4) erhöht die Therapiedringlichkeit und erfordert möglicherweise eine Therapieanpassung. Eine konventionelle Abdomensonographie besitzt dabei eine unzureichende Sensitivität hinsichtlich des Vorliegens einer fortgeschrittenen Fibrose oder kompensierten Zirrhose [18]. Verlässlich, gut etabliert und zunehmend verfügbar sind dagegen nichtinvasive Messungen mittels transienter Elastographie (TE) oder Acoustic-radiation-force-impulse-Elastographie (ARFI). Serologische Fibrosescores dagegen erscheinen zwar teilweise vielversprechend, konnten sich bislang aber nicht als gleichwertiger Ansatz durchsetzen [19].
Merke
Vor einer HCV-Therapie sollte immer der hepatische Fibrosegrad bestimmt werden!
In Ländern mit niedrigem Pro-Kopf-Einkommen und unzureichender Gesundheitsversorgung muss zugunsten vereinfachter Therapiealgorithmen und höherer Therapiereichweiten bewusst von diesem Vorgehen abgewichen werden. Im Fall begrenzter Ressourcen drängt sich zudem eine Priorisierung anhand der Behandlungsdringlichkeit insbesondere in Abhängigkeit des Fibrosegrads auf [17].
Der unkomplizierte Hepatitis-C-Patient
International sind Dezentralisierung und „task shifting“ als wirksame Strategien zur Erhöhung der Behandlungsrate bei Hepatitis C anerkannt [20]. Letzteres bezeichnet unter anderem die Befähigung von Personengruppen jenseits hepatologisch spezialisierter Fachärztinnen und Fachärzte zur Indikationsstellung und Einleitung einer Hepatitis-C-Therapie. In der kassenärztlichen Versorgung stellen „Praxisbesonderheiten“ ein diesbezügliches Steuerungsinstrument dar, das in verschiedenen Ärztekammern und kassenärztlichen Vereinigungen unterschiedlich ausgestaltet sein kann [21]. Kontexte wie Justizvollzugsanstalten, Ambulanzen für Menschen ohne Papiere oder auch Erstaufnahmeeinrichtungen bewegen sich im Allgemeinen außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies erleichtert mit der WHO-Strategie konforme Ansätze des „task shifting“, die – mit Bedacht umgesetzt – einen adäquaten und äquivalenten Therapiezugang hinsichtlich der Hepatitis C fördern können.
Pragmatisch scheint die Einleitung einer Hepatitis-C-Standardtherapie mit direkt antiviral wirkenden Substanzen (DAA) bei replikativer Hepatitis C nach Komplettierung der hier bereits dargestellten Diagnostik auch ohne infektiologische oder hepatologische Mitbeurteilung angemessen und unbedenklich, sofern:
keine Vortherapie mit einer Kombination aus mehreren DAA erfolgt ist,
keine fortgeschrittene Fibrose oder Zirrhose,
keine fortgeschrittene Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/min; [17]) und
keine gravierende Komorbidität/Koinfektion
vorliegen. Bei fortgeschrittener Leber- oder Nierenerkrankung sollte die Therapie unbedingt in engmaschiger Abstimmung mit einem hepatologischen Zentrum erfolgen [22]. Einerseits kann eine Differenzialtherapie jenseits der Standardmedikamente indiziert sein, andererseits sind eventuell auch transplantationsmedizinische Belange zu berücksichtigen.
Das Hepatitis-C-Virus wird in Deutschland ganz überwiegend durch intravenösen Drogenkonsum übertragen [23]. Im vorliegenden Fallbeispiel könnte die Suchtproblematik als Kontraindikation für eine Therapie gesehen werden. In der Leitlinie aus dem Jahr 2018 bestand der Expertinnen- und Expertenkonsens, „Patienten mit aktuellem unkontrolliertem Drogen- und/oder Alkoholkonsum“ nur zurückhaltend zu therapieren [22]. Im Addendum aus dem Jahr 2020 werden derartige Hürden zum Therapiezugang nicht mehr aufgeführt [17]. Bereits in der Ursprungsfassung der Leitlinie wurde in der Erläuterung zu dieser Empfehlung nicht auf eine mögliche Reinfektion bei unkontrollierter Sucht abgehoben, sondern auf eine möglicherweise problematische Therapieadhärenz.
Tatsächlich sind die relativ geordneten Verhältnisse im Vollzug gerade für dieses Kollektiv grundsätzlich eher als Chance für die erfolgreiche Komplettierung einer Hepatitis-C-Behandlung zu betrachten, sofern die Patientin bzw. der Patient therapiewillig ist und eine angemessene Mitarbeit erwartet wird. Aus der HIV-Forschung ist bekannt, dass die Therapieadhärenz mit der Verfügbarkeit von sozialen Unterstützungsangeboten und der Qualität der Beziehung zwischen Patientin/Patient und Ärztin/Arzt im Gefängnis assoziiert ist [24]. Derartige Faktoren sollten bei der Implementierung von HCV-Programmen nicht vernachlässigt werden. Über den individuellen Nutzen hinaus ist auch die Infektionsprävention innerhalb des Vollzugs als Gewinn zu betrachten.
Epidemiologische Studien legen nahe, dass die Behandlung von Hochrisikopopulationen einschließlich von in Gefangenschaft lebenden Menschen und Personen, die Drogen injizieren, hinsichtlich der Elimination der Hepatitis-C-Infektion besonders effektiv ist [8]. Zudem favorisieren gesundheitsökonomische Modellierungen eine permissive Indikationsstellung aufgrund mittelfristiger Kosteneinsparungen [25] und lassen vermuten, dass ähnliche Effekte auch hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit einer intensiven Screening- und Behandlungsstrategie im Kontext eines Strafvollzugs wirksam werden.
Pragmatische Gründe gegen eine Therapieeinleitung können in erster Linie eine kurze oder unsichere Haft- oder Aufenthaltsdauer mit eventuell fehlender Möglichkeit zur Komplettierung der Therapie darstellen, insbesondere wenn eine anschließende Anbindung an eine weiterverordnende Praxis bei fraglicher Compliance nicht gewährleistet ist. Anekdotische Berichte belegen zudem bereits den illegalen Handel mit den hochpreisigen Therapeutika im Gefängnis, sodass bei entsprechender Vorgeschichte (z. B. Täuschungsversuche im Rahmen einer Methadonsubstitution, illegaler Beikonsum, Handel mit anderen Medikamenten) eine zurückhaltende Einzelfallentscheidung erfolgen muss.
Therapie und Nachsorge
Die Standardtherapie für den unkomplizierten Patienten mit Hepatitis C besteht gegenwärtig aus einer von 2 pangenotypischen (= auf alle HCV-Genotypen wirksame) Fixkombinationen von DAA:
täglich Einnahme (unzerkaut mit einer Mahlzeit) von 3 Tabletten einer Kombination aus Glecaprevir (100 mg) und Pibrentasvir (40 mg) über 8 bzw. 12 Wochen bei Genotyp 3 mit gleichzeitiger Zirrhose;
tägliche Einnahme (unzerkaut, unabhängig von einer Mahlzeit) von einer Tablette einer Kombination aus Sofosbuvir (400 mg) und Velpatasvir (100 mg) über 12 Wochen, ggf. plus Ribavirin bei Zirrhose (cave: Hämolyse).
Die genannten Therapien sind als klinisch weitgehend gleichwertig zu betrachten, sodass sich die Verordnung im unkomplizierten Fall an der jeweiligen Verfügbarkeit orientieren kann. Hinsichtlich möglicher Interaktionen mit bestehender Komedikation ist eine Überprüfung sinnvoll, z. B. auf www.hep-druginteractions.org. Bei nichtvorhandenem Impfschutz sollte zudem eine Vakzination gegen Hepatitis A und Hepatitis B ergänzt werden.
Laborchemische Kontrollen sind bei guter Verträglichkeit unter Standardtherapie grundsätzlich nicht erforderlich. Die Viruslast sollte am Ende der Therapie und nach weiteren 12 Wochen kontrolliert werden. Es ist von einer erfolgreichen Therapie mit Ausheilung der Erkrankung auszugehen, wenn die Viruslast 12 Wochen nach Therapieende negativ ist. Bei einem positiven Nachweis sollte eine infektiologische/hepatologische Mitbeurteilung erfolgen. Grundsätzlich muss ein Therapieversagen bei Resistenz bzw. inadäquater Adhärenz oder eine erneute Infektion in Betracht gezogen werden [22].
Cave
Bei fortgeschrittener Fibrose oder Zirrhose ist HCV-unabhängig eine Surveillance hinsichtlich des Leberzellkarzinomrisikos notwendig!
Wird eine chronische Hepatitis C nicht behandelt, ist eine klinische und laborchemische Kontrolle abhängig von Krankheitsaktivität und Fibrosegrad alle 3–12 Monate indiziert. Eine Abdomensonographie sollte bei Zirrhose mindestens alle 6 Monate erfolgen [22].
Fallbeispiel 3
Sie bekommen die Screeningresultate eines 42-jährigen Neuzugangs vorgelegt, die auffällige Werte ergeben haben (Tab. 5).
Tab. 5
Ergebnisse des labormedizinischen Infektionsscreenings zu Fallbeispiel 3
Parametera
Methode
Ergebnis
HBsAg
CMIA
Nicht reaktiv
Anti-HBc-Ak
CMIA
Nicht reaktiv
Anti-HCV-Ak
CMIA
Reaktiv
HCV-RNA
PCR
25316 IU/ml
HIV-Ak/p24-Ag
CMIA
Reaktiv
HIV-Ak
Immunoblot
Positiv
HIV-RNA
PCR
145900 IU/ml
aDie kursiv gesetzten Parameter sollten unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten nicht Bestandteil eines Routinescreenings sein
Ak Antikörper, Ag Antigen, CMIA Chemilumineszenz-Immunoassay, HBs Hepatitis B „surface“, HBc Hepatitis B „core“, HCV Hepatitis-C-Virus, HIV humanes Immundefizienzvirus, PCR Polymerasekettenreaktion
In der Zugangsuntersuchung waren keine höhergradigen Auffälligkeiten dokumentiert worden. Der Mann stammt aus geordneten Verhältnissen und sei anamnestisch „nie krank gewesen“. Vor Jahren hätte er eine Drogensucht überwunden. Nun zeigt sich nicht nur ein positiver Anti-HCV-Antikörper-Nachweis als Hinweis auf eine stattgehabte und möglicherweise fortbestehende Infektion mit HCV, sondern es sind zudem sowohl der HIV-Suchtest (hier: CMIA), als auch der vom Labor automatisch ergänzte Bestätigungstest positiv (hier: Immunoblot) positiv. Die Viruslastbestimmungen mittels PCR beweisen schließlich das Vorliegen von aktiven Infektionen mit beiden Viren. In der Befundbesprechung erfahren Sie auf explizite Nachfrage, dass eine Leberinfektion vor einigen Jahren in der osteuropäischen Heimat mit Tabletten und Spritzen behandelt worden sei, genauer erinnerlich sei dies aber nicht. Sie veranlassen die Vorführung in einer infektiologischen Schwerpunktpraxis, die das Konsil mit einer Liste von Hausaufgaben beantwortet (Tab. 6).
Tab. 6
Initiale Laboruntersuchungen bei Erstdiagnose einer HIV-Infektion (Fallbeispiel 3)
Untersuchung
Anmerkung
HIV-Testung in zweiter Blutprobe, Viruslast, Resistenztestung
Die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit HIV bzw. komplexen Hepatitis-C-Infektionen sollte durch einschlägige Zentren erfolgen!
Auch kompliziertere Fälle der hier besprochenen, chronischen viralen Infektionskrankheiten können heutzutage häufig gut behandelt werden. Aufgrund der zahlreichen möglichen Fallkonstellationen und der raschen Fortentwicklungen in diesem Fachgebiet ist eine Mitbetreuung in Schwerpunktpraxen oder ähnlichen Zentren grundsätzlich indiziert. Auch kann die Verordnung neuerer Therapeutika, deren Einsatz in manchen Fällen dringend geboten sein kann, eine besondere Rechtfertigung gegenüber dem Kostenträger erfordern. In Fallbeispiel 3 sind mehrere komplizierende Faktoren vereint: Zum einen ist die vorliegende HCV-Infektion anamnestisch bereits einmal behandelt worden, zum anderen liegt eine Koinfektion von HCV mit HIV vor.
HCV-Nachweis bei vorbehandelter Hepatitis C
Die anamnestische Konstellation mit unklaren Vortherapien (und nicht beizubringenden Unterlagen) ist nicht ganz untypisch für die Gesundheitsversorgung im justizvollzuglichen Kontext, aber auch in anderen Versorgungswelten regelmäßig anzutreffen. Im vorliegenden Fall könnte man spekulieren, dass eine Therapie mit Peginterferon und Ribavirin erfolgt ist.
Da der Patient gegenüber den neueren Substanzen aller Wahrscheinlichkeit nach noch nicht exponiert war, erfordert die Vortherapie in diesem Fall keine besondere Berücksichtigung bei der Auswahl des Therapieregimes [17]. Sind anamnestisch bereits DAA zum Einsatz gekommen, richtet sich die Differenzialtherapie nach den Ergebnissen einer Resistenztestung und der jeweils aktuellen Studienlage bezüglich der jeweiligen Vortherapie.
HIV-Infektion
Die Prävalenz der HIV-Infektion in Deutschland wird auf etwa 90.000 Fälle geschätzt, wobei in etwa einem von 9 Fällen die Ansteckung auf intravenösen Drogenkonsum zurückgeführt wird [26]. Ein großer Anteil der Patientinnen und Patienten wird dabei erst in einem späten Stadium diagnostiziert, was sowohl individualprognostisch als auch epidemiologisch ungünstig ist. Die COVID-19-Pandemie aggravierte dieses Problem noch weiter [27].
Antiretroviraler Therapie
Vor antiretroviraler Therapieeinleitung ist eine umfangreiche Diagnostik erforderlich, die zeitnah erfolgen sollte (Tab. 6). Die notwendigen Tests werden nicht von allen Labordienstleistern angeboten. Mitunter werden zudem relevante Qualitätsunterschiede wahrgenommen. Es empfiehlt sich daher, das Vorgehen bereits im Vorfeld mit dem zwecks Therapiesteuerung einzubeziehenden Schwerpunktzentrum abzustimmen.
Die Indikation zur antiretroviralen Therapie wird mittlerweile sehr breit gestellt [28]. Die Empfehlung zur Therapieeinleitung besteht auch für asymptomatische Menschen mit HIV unabhängig von CD4-Zell-Zahlen oder Viruslast. Lehnt der Patient eine Therapie trotz ausführlicher Aufklärung ab, sollte selbst bei sog. Elite Controllers, die ohne Therapie eine langfristig niedrige Viruslast halten, eine regelmäßige klinische und laborchemische Kontrolle erfolgen, z. B. in 3‑monatigen Abständen. So kann ggf. rechtzeitig mit größerem Nachdruck auf eine positive Therapieentscheidung hingewirkt werden.
Während in den vergangenen Jahren verschiedene Kombinationspräparate mit jeweils 3 aktiven Substanzen die Primärbehandlung bestimmt haben, ist mit Dolutegravir/Lamivudin mittlerweile auch eine 2‑Fach-Therapie entsprechend zugelassen und verfügbar [29]. Insgesamt konnte durch die diversen Kombinationspräparate die Therapieadhärenz deutlich verbessern [30].
Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln
Unter Einnahme von antiretroviralen Medikamenten kann es zu verschiedensten Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln kommen. Dies betrifft unter anderem die erhöhte oder verminderte Metabolisierung des einen oder anderen Interaktionspartners, veränderte Ausscheidungsparameter oder kumulierende Toxizität. Es hat sich daher die Nutzung von Interaktionsdatenbanken bewährt, wie sie z. B. von der University of Liverpool kostenfrei angeboten werden (www.hiv-druginteractions.org/checker).
Cave
Bei Einnahme von antiretroviralen Medikamenten sind zahlreiche Arzneimittelinteraktionen zu beachten!
Bei gleichzeitig bestehender HIV-Infektion ist die Behandlung einer HCV-Infektion im Allgemeinen grundsätzlich indiziert. Allerdings sind auch hier Interaktionspotenziale mit der antiretroviralen Therapie zu beachten, die eventuell vorübergehend modifiziert werden muss [28]. Eine HBV-Koinfektion kann häufig durch eine geeignet gewählte HIV-Therapie langfristig supprimiert werden, da das Hepatitis-B-Virus für seine Replikation ebenfalls auf reverse Transkriptasen angewiesen ist, die durch entsprechende HIV-Medikamente inhibiert werden [28].
Wie bei anderen Koinfektionen mit HIV kann es in den Wochen nach HIV-Therapiebeginn zu einer mitunter dramatischen Verschlechterung kommen, die durch ein sog. Immunrekonstitutionssyndrom bedingt ist [28]. Hierbei führt die Erholung des Immunsystems zu einer Exazerbation von Entzündungsreaktionen im Rahmen bislang latenter oder oligosymptomatischer Infektionen mit teils fulminanten und lebensbedrohlichen Verläufen. Die Therapie sollte in derartigen Fällen stationär in infektiologischen Zentren erfolgen. Solange die Viruslast über der Nachweisgrenze liegt, sollte monatlich eine Kontrolle erfolgen. Anschließend ist bei unkompliziertem Verlauf eine klinische und laborchemische Kontrolle einschließlich Viruslast alle 3 Monate ausreichend [28]. Implausible oder anderweitig auffällige Befunde erfordern eine kurzfristigere Kontrolle und sollten großzügig mit dem infektiologischen Zentrum besprochen werden.
Fazit für die Praxis
Eine Testung auf Hepatitis-B-Virus (HBV), Hepatitis-C-Virus (HCV) und humanes Immundefizienzvirus (HIV) sollte jedem Menschen in Gefangenschaft mindestens einmal angeboten werden.
Die Indikation zur Hepatitis-B-Impfung sollte entsprechend den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) geprüft werden.
Eine unkomplizierte chronische Hepatitis C kann im Sinne eines „task shifting“ allgemeinmedizinisch behandelt werden.
Komplexere Fälle und Infektionen mit HBV oder HIV erfordern die Therapiesteuerung durch ein spezialisiertes Zentrum.
Eine bewusste intersektorale Zusammenarbeit ist unerlässlich, um eine adäquate Betreuung der Zielgruppe zu gewährleisten, die zahlreiche Risikofaktoren und Benachteiligungen in sich vereint.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
L.P. Breitling: A. Finanzielle Interessen: Fortbildungskosten (passiver Teilnehmer) durch das Ministerium für Justiz und Migration Baden-Württemberg; – bezahlte Beratungsleistungen, interne Schulungsvorträge, Gehaltsbezug o. ä.: Justizvollzugsanstalt Mannheim (Gehaltsempfänger als Anstaltsarzt); Ministerium für Justiz und Migration Baden-Württemberg (Abordnung als Medizinalreferent). – B. Nichtfinanzielle Interessen: klinisch-ärztliche Tätigkeit (UKGM Marburg, UK Augsburg, JVA Mannheim), Medizinalreferent (Ministerium für Justiz und Migration Baden-Württemberg), Projektmitarbeiter (Ärzte ohne Grenzen Berlin) Mitgliedschaften: DG Epidemiologie, DG Geriatrie, DG Infektiologie, DG Innere Medizin. R. Vogelmann: A. Finanzielle Interessen: Kongressreisen: Gilead-Sciences, Janssen-Cilag, ViiV-Healthcare; Referentenvertrag: Gilead-Sciences, Janssen-Cilag, ViiV-Healthcare, MSD, Tillots Pharma; Ad Boards (Berater): Gilead-Sciences, ViiV-Healthcare, MSD; Interner Schulungsreferent: Tillots Pharma. – B. Nichtfinanzielle Interessen: niedergelassener Infektiologe, Mannheimer Onkologie Praxis; angestellter Facharzt, Universitätsmedizin Mannheim | Leiter ABS Kommission, Universitätsmedizin Mannheim | Mitgliedschaften: DAGNAE, DGI, DAIG, DGVS, BWAGNAE.
Wissenschaftliche Leitung
Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.
Förderung
Der Beitrag wurde durch das Ministerium für Justiz und Migration Baden-Württemberg gefördert.
Der Verlag
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Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Kann man bei Pflegeheimbewohnern Antihypertensiva gezielt absetzen oder reduzieren, ohne die Gefahr für Infarkte und Schlaganfälle zu erhöhen? Eine Studie mit Daten von mehr als 13.000 US-Veteranen spricht dafür.
Über 35.000 Anfragen erreichen die Vergiftungs-Informations-Zentrale am Uniklinikum Freiburg jährlich. Welche Vergiftungen sind die häufigsten? Wie rettet man richtig im Giftnotfall? Was gibt es bei der Diagnostik zu beachten? An einer Auswahl typischer Fälle gibt Dr. Maren Hermanns-Clausen, die Leiterin der Vergiftungs-Informationszentrale, einen Einblick.
Ein Review von randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) spricht dafür, dass sich eine Erhöhung der Trinkmenge günstig auswirken kann, etwa, um das Risiko für Nierensteine zu senken. Ausgesprochen umfangreich ist die Datenlage indes nicht.
Lipoprotein(a) und LDL-Cholesterin tragen beide unabhängig voneinander zum kardiovaskulären Risiko bei, so das Ergebnis einer Metaanalyse. Daher ist es wahrscheinlich sinnvoll, beide separat therapeutisch anzugehen.
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