Schädelbasischirurgie – quo vadis?

Hypophysenadenome sind die häufigsten Neoplasien der zentralen Schädelbasis. Etwa 10–15 % aller intrakraniellen Tumoren entfallen auf sie. Klinisch relevant sind sie durch endokrine Dysfunktionen, Optikuskompression oder expansives lokales Wachstum. Die endoskopisch-endonasale transsphenoidale Resektion ist das weltweit anerkannte Standardverfahren, welches die mikroskopische transsphenoidale Technik weitgehend verdrängt hat [17].

Eine chirurgische Therapie von Malignomen, die die vordere Schädelbasis infiltrieren oder nach intrakraniell einwachsen (z. B. Plattenpithelkarzinome, Adenokarzinome), ist dann indiziert, wenn eine sichere R0-Resektion plausibel ist. Das Gleiche gilt für eine Orbitainfiltration. In diesen Fällen kann eine interdisziplinäre Resektion (endoskopisch; ggf. offen oder kombiniert) durchgeführt werden, an die sich eine adjuvante Radio(chemo)therapie anschließt [135]. Aktuelle Therapiekonzepte beinhalten bei einigen Entitäten eine Induktionschemotherapie. Bei ausgedehnteren Resektionen muss insbesondere auch die sichere Rekonstruktion des Schädelbasisdefekts bedacht werden, damit diese auch einer adjuvanten Strahlentherapie standhält.

Spontane oder traumatische Defekte (Meningozelen, Traumata) können entlang der gesamten vorderen Schädelbasis auftreten. Eine spontane Rhinoliquorrhö ist meist eng mit idiopathischer intrakranieller Hypertension, die auch eine Zelenbildung begünstigen kann, assoziiert. Die häufigste traumatische Ursache sind in Europa Verkehrsunfälle, insbesondere Zweiradstürze unbehelmter Fahrer. Bei geeigneter Lage ist meist eine alleinige endonasale Resektion und Rekonstruktion möglich. Eine mehrschichtige Rekonstruktion ist hierbei Standard. Ausgedehntere Defekte, insbesondere Schädelbasistrümmerfrakturen, müssen oft kombiniert von endonasal und intrakraniell versorgt werden. Dies ermöglicht auch die zusätzliche Verwendung von großen (Galea‑)Periostlappen in der Rekonstruktion [49]. Eine bedarfsgerechte fächerübergreifende Versorgung (HNO-Heilkunde, Neurochirurgie, MKG-Chirurgie, Augenheilkunde) ist hier Standard.

Durch die permanente Erweiterung der Indikationen für endonasale Rhinobasiseingriffe ergab sich auch die zunehmende Notwendigkeit für ausgedehntere rekonstruktive Schritte an der Frontobasis. Die von Draf in den 1980er-Jahren propagierte mehrschichtige Durarekonstruktion („Underlaytechnik“; Abb. 1) ermöglichte einen sicheren Verschluss von Liquorfisteln und Operationsdefekten [36]. Zusätzlich ist eine Rekonstruktion mit freier Schleimhaut oder einem gestielten Schleimhautlappen notwendig, was ebenfalls bereits in den 1950er-Jahren beschrieben wurde [60], aber letztlich erst 2006 mit der standardisierten Beschreibung des endoskopischen Vorgehens zur Verwendung eines nasoseptalen Lappens durch Hadad [55] zu einer weiten Verbreitung führte. Für ausgedehntere Defekte oder bei Revisionen besteht zusätzlich die Möglichkeit einer sicheren Rekonstruktion mit freien mikrovaskulär anastomosierten Transplantaten [61, 71].

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Technische Innovationen in der Visualisierung an der vorderen Schädelbasis umfassen die Fortentwicklung der endoskopischen Kameratechniken durch Full-HD- und 4‑K-Auflösung in Standardsystemen. Parallel wurden immer dünnere Endoskope entwickelt, die die Integration von Chip-on-the-Tip-Systemen und digitalen 3‑D-Endoskopen routinemäßig möglich machen [22].

Zur besseren Darstellung können intraoperativ bildverstärkende Verfahren eingesetzt werden. Beim Narrow Band Imaging (NBI, Fa. Olympus, Hamburg, Deutschland) werden durch optisch-physikalische Filter spezifische Lichtwellenlängen appliziert, bei SPIES (Storz Professional Image Enhancement System, Fa. Karl Storz, Tuttlingen, Deutschland; neuer Begriff „S-Technologie“) und PIET (Professional Image Enhancement Technology, Fa. Xion, Berlin, Deutschland) handelt es sich um softwaregestützte digitale Verfahren, die ebenso dazu dienen, epitheliale und subepitheliale Gefäßveränderungen sichtbar zu machen. In kleineren Serien konnte gezeigt werden, dass sich hierdurch Tumorgrenzen (z. B. bei Hypophysenadenomen [5] oder invertierten Papillomen [12, 88]) besser von gesunder Schleimhaut unterscheiden lassen [15, 39]. Ein genereller Nachteil liegt in der geringen Eindringtiefe (< 0,5 mm) und der Störanfälligkeit durch Flüssigkeiten (Blut, Schleim). Ein routinemäßiger Einsatz hat sich bisher nicht durchgesetzt. Ein technisch ähnliches Prinzip wie das NBI ist die multispektrale Bildanalyse (MSI), bei der letztlich noch mehr verschiedene definierte Wellenlängen angewendet werden. Hierdurch soll eine bessere Eindringtiefe erreicht werden, um Gewebearten voneinander zu unterscheiden. Eine erste klinische Anwendung bei Patienten mit Hypophysenadenomen zeigt die Möglichkeit der Differenzierung zwischen Tumor und gesundem Gewebe auf [168].

Der Einsatz von Fluoreszenzfarbstoffen in der anterioren Schädelbasischirurgie ist noch nicht standardisiert, aber in gewissen Situationen durchaus relevant [157]. Neben dem seit vielen Jahrzehnten als Goldstandard bei schwierigen Liquorlecks verwendeten Fluoreszein (Abb. 2), welches intrathekal („off label“, aber etabliert) über eine Lumbaldrainage appliziert wird [36, 134], kommt in der endonasalen Schädelbasischirurgie Indozyaningrün (ICG) zur Anwendung. Dieses wird i.v. appliziert und ermöglicht endonasal die Darstellung von Blutgefäßen. ICG kann insbesondere zur Darstellung der A. carotis interna bei Revisionsoperationen, zur Beurteilung der arteriellen Durchblutung von Transplantaten sowie in der Meningeomchirurgie sinnvoll sein.

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Bei der konfokalen Laser-Endomikroskopie (CLE) handelt es sich um ein neues Verfahren zur In-vivo-Gewebecharakterisierung mit zellulärer Auflösung. Diese Technik erlaubt direkt nach i.v.-Applikation von Fluoreszein eine Echtzeitbeurteilung von Resektionsrändern und eine Unterscheidung zwischen Tumor- und Normalgewebe während der Operation. Erste erfolgreiche Anwendung kommen aus der Gastroenterologie, und auch Daten zu Plattenepithelkarzinomen des Kopf-Hals-Bereichs wurden publiziert [147]. Die Anwendung bei Nasennebenhöhlentumoren (Abb. 3) zur Dignitätsbestimmung und Beurteilung von Resektionsgrenzen an der vorderen Schädelbasis zeigt vielversprechende Ergebnisse [45, 112, 169]. Limitationen liegen in der geringeren Eindringtiefe, der für endonasale Anwendungen etwas unhandlichen Sonde, dem kleinen Messfeld der Sonde und der Störanfälligkeit durch Blut oder Schleim. Der entscheidende Schritt in der Weiterentwicklung dieser Technik wird in der Übertragung und (Mit‑)Beurteilung durch Telemedizin oder künstliche Intelligenz (KI) [148] liegen, sodass eine automatisierte Echtzeitauswertung während der Operation vorgenommen werden kann.

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Bis in die 1980er-Jahre war die Orientierung in der endonasalen Nebenhöhlenchirurgie ausschließlich anhand von chirurgischen Landmarken und präoperativer Bildgebung möglich. Der Transfer von ersten chirurgischen Navigationssystemen auf die endonasale Chirurgie begann erst Mitte der 1990er-Jahre [7, 21]. Hier sind bis heute optische und elektromagnetische Verfahren mit hoher Zuverlässigkeit auf dem Markt. Die Verbesserung der zu importierenden Dünnschicht-Computertomographie(CT)-Daten sowie die Integration von zusätzlichen Magnetresonanztomographie(MRT)-Datensätzen hat zu einer deutlichen Präzisionssteigerung geführt.

Technische Weiterentwicklungen in der intraoperativen Navigation finden sich aktuell v. a. in der Verbesserung der automatisierten Registrierung [68, 161]. Nach wie vor müssen hier aber im OP oberflächliche Punkte mit den existierenden Datensätzen abgeglichen werden. Innovative Ansätze sind markerloses Tracking und „simultaneous localization and mapping“ (SLAM), bei dem Navigationssysteme ohne starre Referenzpunkte und ohne aufwendige benutzerabhängige Registrierungen die Position des Patienten und des Instruments visuell überwachen [52]. Die Erweiterung von solchen markerlosen Systemen um „augmented reality“ konnte in Kadaver‑, Phantom- und ersten klinischen Studien bereits endonasal gezeigt werden [10, 40, 79]. Ein für den Chirurgen wünschenswertes Ziel ist die intraoperative Anpassung von Navigationsdaten an den aktuellen Fortschritt der Operation, das „image refresh“. Durch Wiederholung der Bildgebung mittels CT oder des O‑Arm-Systems (Fa. Medtronic GmbH, Meerbusch, Deutschland )intraoperativ ist dies bereits machbar, jedoch insgesamt sehr aufwendig und trotzdem immer nur zeitverzögert möglich [109, 177]. Durch „augmented reality“ mit entsprechender Real-Time-Analyse des endoskopischen Bildes durch KI wird in Zukunft auch ein „image refresh“ während des Operierens möglich werden [40]. Der entscheidende limitierende Faktor bleibt jedoch die Beeinträchtigung der Sicht und somit der Analyse durch Blut.

Die klinische Anwendung von Robotern in der vorderen Schädelbasischirurgie befindet sich insgesamt noch in einem Anfangsstadium. Klinische Erprobungen betreffen v. a. robotisch unterstützte Endoskop-Halterungssysteme [59, 176], die sich aufgrund der Enge und des Bewegungswinkels jedoch eher für die hinteren Anteile der Frontobasis und die Keilbeinhöhle eignen. Die erreichbaren Erfolge bleiben jedoch vergleichbar mit den Vorteilen der vierhändigen endonasalen Chirurgie, wie sie von Snyderman oder Cappabianca propagiert wurde [20, 117]. Master-Slave-System, wie der daVinci-Roboter (Fa. Intuitive, Sunnyvale, USA), wurden bisher nur in kombinierten transoralen/transnasalen Einsätzen erprobt. Auch die Weiterentwicklung dieses Systems mit der Single-Port-Anwendung konnte durch den 25 mm dicken Durchmesser des Arbeitskanals bisher nicht zu einem klinischen Fortschritt endonasal führen. Für eine weitere Entwicklung zum robotischen endonasalen Operieren fehlen in der vorderen Schädelbasischirurgie in erster Linie das haptische Feedback und auch die begrenzte Möglichkeit des Bohrens [6, 144]. Die von einer Londoner Arbeitsgruppe entwickelten handgeführten Roboter befinden sich zwar in präklinischen Phasen, es handelt sich hierbei aber letztendlich um Instrumente mit einer sehr beweglichen flexiblen Spitze, die durch einen kleinen Joystick am Ende des Instruments bewegt werden können [155] und nicht um eigenständige Roboter.

In der Therapie von Vestibularisschwannomen hat in den letzten Jahrzehnten eine Entwicklung von progressiver Chirurgie hin zu konservativerem Vorgehen stattgefunden. Insbesondere bei kleinen und mittleren Tumoren hat sich initial ein beobachtendes Vorgehen („wait & test & scan“) bewährt, eine Bestrahlung oder Operation sollte eigentlich nur dann durchgeführt werden, wenn Tumorwachstum oder Symptomprogress nachweisbar sind. Der häufigste chirurgische Zugangsweg für mittlere und große Tumoren findet nach wie vor über die hintere Schädelgrube durch den retrosigmoidalen (subokzipitalen) Korridor statt. Bei richtiger Indikation besteht auch die Möglichkeit, kleine Tumoren über den transtemporalen (z. B. junge Patienten, Hörerhalt; Abb. 4) oder translabyrinthären Zugang (Surditas, ggf. Cochleaimplantat-Versorgung) zu operieren [164, 175].

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Unter dem Begriff Glomustumoren oder Kopf-Hals-Paragangliome werden eine heterogene Gruppe von gutartigen Tumoren zusammengefasst, die von parasympathischen Paraganglien des Kopf-Hals-Bereichs ausgehen und v. a. im Bereich der Karotisgabel (Glomus caroticum), der Jugularvene (Glomus jugulare), des Mittelohrs (Glomus tympanicum) sowie entlang des N. vagus (Glomus vagale) auftreten. Für den Schädelbasischirurgen relevant sind in erster Linie tympanojuguläre Paragangliome, da diese durch ihr aggressives Wachstum das Felsenbein zerstören und bis weit in den Kleinhirnbrückenwinkel wachsen können. Aufgrund ihrer engen Lagebeziehung zu Gefäßen und Nerven ist eine histologische Sicherung höchst riskant und somit nicht zielführend. Die Diagnose wird anhand typischer klinischer Symptome und Untersuchungsbefunde sowie der hochauflösenden Bildgebung gestellt. Zum Ausschluss weiterer Manifestationen ist eine DOTA-PET(Positronenemissionstomographie)-Untersuchung erforderlich sowie eine endokrinologische Untersuchung, um die Hormonaktivität abzuschätzen. Im Idealfall erfolgt heutzutage auch eine genetische Testung und Beratung der Patienten und Familien [156, 180]. Tympanojuguläre Paragangliome werden anhand von Ausdehnung und Entstehungsort nach der Fisch-Klassifikation eingeteilt. Alleiniges chirurgisches Management ist meist für frühe Stadien (A und B) indiziert, da hier hohe Tumorkontrollraten und geringe Hirnnervendefizite zu erwarten sind. Für größere Tumoren (Stadien C und D) wird eine (sub)totale Resektion mit Bestrahlung oder auch eine alleinige Bestrahlung empfohlen. Lediglich die kleinen, rein intratympanalen Tumoren können hörerhaltend über eine (erweiterte) Tympanoplastik Typ III therapiert werden, für größere Tumoren wird der infratemporale Zugang Typ A nach Fisch verwendet [119, 173, 180]. In der Therapie ausgedehnter tympanojugulärer Paragangliome kommen zunehmend auch konservativere chirurgische Optionen in Betracht, sodass bei Typ-D-Tumoren beispielsweise der intrakranielle Anteil zunächst belassen wird und dieser nur bei Progress in einer zweiten Sitzung reseziert oder bestrahlt werden kann [101]. Es gibt auch Einzelfallbeschreibungen, in denen Tumoren ausschließlich durch Embolisation kontrolliert wurden, was insbesondere bei reinen Glomus-vagale-Tumoren einen interessanten Therapieansatz darstellen kann [103].

Das Plattenepithelkarzinom ist das häufigste Malignom des Felsenbeins. Es handelt sich um eine sehr seltene und v. a. aggressive Erkrankung mit einem hohen Risiko für eine Infiltration von Mittelohr und Mastoid bis hin nach intrakraniell. Die Behandlung ist komplex und multidisziplinär und umfasst i. d. R. eine chirurgische Resektion, gefolgt von einer adjuvanten Radio(chemo)therapie. Durch die aggressive Infiltration ist das chirurgische Ausmaß individuell anzupassen und meist auch nur durch eine Kombination klassischer und großer Zugangswege zu erreichen. In vielen Fällen ist eine subtotale Petrosektomie erforderlich. Meist muss die Resektion um eine Parotidektomie und Neck-Dissection ergänzt werden [91, 97, 150]. Zur Verbesserung der Dosisapplikation bei der Strahlentherapie müssen die oft ausgedehnten Operationskavitäten mit freien oder mikrovaskularisierten Muskel- oder Fetttransplantaten obliteriert werden.

Durch technische Weiterentwicklung und Integration von Hochleistungscomputern sowie KI-Modellen haben sich die bildgebenden Verfahren qualitativ deutlich verbessert und sind auch breit verfügbar. Die CT hat sich von der konventionellen 4‑Zeilen-Multi-Detektor-CT der frühen 2000er-Jahre über die 3‑D-Verfahren, digitale Volumentomographie (DVT) bis hin zur aus der Angiographie stammenden Flat-Panel-Volume-CT entwickelt. Hierdurch wurde eine stetige Verbesserung der Auflösung der feinsten knöchernen Strukturen möglich. Der neueste Entwicklungssprung ist die Photon-Counting-CT (Abb. 5), womit sich sowohl knöcherne als auch Weichteilstrukturen der Schädelbasis mit höchster Präzision und gleichzeitig reduzierter Strahlendosis abbilden lassen [13, 133]. Auch die MRT-Bildgebung hat sich deutlich weiterentwickelt. Die Feldstärken wurden in der Routine auf 3 T und vereinzelt 7 T gesteigert, und es existieren inzwischen sehr gute, hochauflösende Schädelbasissequenzen (z. B. „constructive interference in steady state“, CISS; „fast imaging employing steady-state acquisition“, FIESTA) [78, 111]. Durch die Integration von Radiomics, also die computergestützte Extraktion, Analyse und Interpretation von quantitativen Bildmerkmalen, lassen sich Tumoren bereits deutlich besser differenzieren [51, 106, 123]. Die Fortschritte bildgebender Verfahren erlauben einerseits eine sehr detaillierte Begutachtung der Schädelbasis mit der Möglichkeit einer frühzeitigen Detektion von Veränderungen, andererseits werden auch zunehmend inzidentelle Befunde erhoben, die entsprechend bewertet werden müssen. Durch diese Verbesserungen wird eine deutlich präzisere Planung chirurgischer Therapien im Vorfeld ermöglicht, es müssen jedoch auch immer häufiger neu entdeckte Läsionen durch eine Verlaufsbildgebung beobachtet werden.

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Im Gegensatz zur anterioren Schädelbasis hat die Einführung von optischen und elektromagnetischen Navigationsgeräten an der lateralen Schädelbasis nur schleppend stattgefunden und bis heute keinen Stellenwert in der Routine eingenommen [143]. Die hohen Anforderungen an eine Navigation an der lateralen Schädelbasis wurden bisher trotz verbesserter Registrierung und gesteigerter Präzision nicht ausreichend erfüllt, um sicher an Strukturen im Submillimeterbereich zu arbeiten. Viele klinisch verfügbare Systeme erreichen lediglich Registrierungsgenauigkeiten von 1–3 mm. Die intraoperative Registrierung sowohl anhand von Oberflächenmarkern als auch mit invasiven Markern gestaltet sich an der lateralen Schädelbasis deutlich schwieriger als an der Frontobasis. Die Übertragbarkeit von markerlosen SLAM-Registrierungen an der Laterobasis konnte bisher nur in Kadaverstudien durchgeführt werden [174, 181]. Interessant ist hier der Ansatz, Patient und Instrumente komplett videobasiert zu tracken und deren Bewegung in Relation zueinander darzustellen. Diese Technik befindet sich noch in einem frühen experimentellen Stadium, in dem sowohl an einem virtuellen Modell wie auch an einem Phantom die Benutzung eines Bohrers im Felsenbein verfolgt wurde [90]. In einer Felsenbeinstudie konnte gezeigt werden, dass durch Hinzunahme von während der Präparation gesetzten Markerschrauben und anschließender erneuter hochauflösender CT-Bildgebung eine deutliche Präzisionssteigerung in der elektromagnetischen Navigation möglich war [159]. Auch an der Laterobasis gibt es erste Versuche, durch intraoperative Wiederholung der präoperativen Bildgebung (z. B. mit einem O‑Arm) ein „image refresh“ durchzuführen, um die Navigation an die aktuellen anatomischen Rahmenbedingungen anzupassen [140]. Hierbei handelt es sich jedoch immer nur um einzelne Schritte, ein permanentes „image refresh“ als direktes Feedback während der Operation ist hierdurch nicht möglich. Mit der Entwicklung von sog. digitalen Zwillingen ließ sich unter Laborbedingungen zeigen, wie während des Bohrens an der Laterobasis der erreichte Operationsfortschritt auf das virtuelle Modell übertragen werden konnte [146]. Eine erste klinische Anwendung eines kameraüberwachten stereotaktischen Pointers zeigte eine Übertragbarkeit der experimentellen Präzision vom Phantom im 0,5-mm-Bereich auf wenige Routineeingriffe an der Laterobasis [142]. „Augmented reality“ ermöglicht es beispielsweise, ein Bild des Tumorumrisses und der relevanten Strukturen (Sinus sigmoideus, Hirnstamm usw.) in das mikroskopische Bild einzublenden. Machine-Learning-Algorithmen, die präoperative CT-Datensätze mit intraoperativen Oberflächen-Tracking-Daten korrelieren, ermöglichen eine Einblendung von kritischen Strukturen (Fazialis, Labyrinth, Tumor) in Echtzeit und die Darstellung von „safe drilling maps“ [110]. Erste klinische Integrationen zeigten, dass dies Vorteile für die intraoperative Orientierung bei der Resektion von großen Akustikusneurinomen oder Meningeomen bringen kann [125, 126].

Seit den 1990er-Jahren ermöglichte das konsequente intraoperative Neuromonitoring eine deutliche Verbesserung der funktionellen Ergebnisse in der lateralen Schädelbasischirurgie. Für die Überwachung des N. facialis werden das freilaufende Elektromyogramm (EMG) und die direkte elektrische Stimulation verwendet. Speziell in der Akustikusneurinom-Chirurgie können auch motorisch evozierte Potenziale durchgeführt werden [127]. Die Überwachung des N. cochlearis erfolgt standardisiert mit der Fernfeld-Hirnstammaudiometrie. Diese kann durch Messungen mit Kugelelektroden ergänzt werden, die direkt am Nerv platziert werden und im Nahfeld cochleäre Nervenaktionspotenziale aufzeichnen [100, 122]. Diese Elektroden lassen sich beim retrosigmoidalen Zugang stabiler platzieren als beim transtemporalen Zugang, wo aufgrund der eingeschränkte Platzverhältnisse teilweise nur intermittierende Messungen stattfinden können [38].

Aufbauend auf den Fortschritten in der Navigation können durch Entwicklung von „image guidance“ bereits erste robotergestützte Bohr- und Insertionssysteme in der Cochleaimplantation an der Otobasis eingesetzt werden. Autonome Bohrroboter erlauben die planbasierte, risikooptimierte Eröffnung des transmastoidalen Tunnels. Um die entscheidende Präzision zu erreichen, müssen hierzu jedoch zuvor invasive mikrostereotaktische Rahmen fixiert werden [48, 160]. Durch die Implementierung von Monitoring-Elektroden in den Bohrer konnte das Risiko für Fazialisaffektionen schon minimiert werden, aber die besondere anatomische Enge bleibt auch hier in der Durchführung ein limitierender Faktor [1, 3]. Nach dieser robotischen minimalinvasiven Bohrung oder nach einer klassischen Mastoidektomie kann dann ein zweiter Roboter mit niedrigen Einführungskräften und präziser Modiolus-Annäherung dafür sorgen, dass die Insertion einer CI-Elektrode langsam und kontinuierlich ausgeführt wird (Abb. 6), um traumatische Druckerhöhungen in der Cochlea zu vermeiden [26, 67]. Insgesamt führt dies aktuell noch zu einem wesentlichen zeitlichen und logistischen Aufwand sowie einer (geringen) zusätzlichen Strahlenexposition, wobei der klinische Langzeitnutzen noch in weiteren Studien belegt werden muss [4].

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In den letzten Jahrzehnten hat das starre Endoskop auch vermehrt einen Einsatz an der lateralen Schädelbasis gefunden, wobei es nach wie vor nicht den Stellenwert wie beim endonasalen Operieren erreicht hat. Neben dem ergänzenden endoskopischen Kontrollieren eines konventionell operierten Situs lässt sich das Endoskop auch als primäres Visualisierungsinstrument einsetzen [69, 182], insbesondere dort, wo das Operationsfeld durch die mikroskopische Sicht eingeschränkt ist. Seit Ende der 1990er-Jahren wird neben der klassischen mikroskopischen Ohrchirurgie auch die rein endoskopische Mittelohrchirurgie („transcanal endoscopic ear surgery“) als Alternative propagiert und weiterentwickelt [95]. Die Erweiterung zum transkanalen transpromontorialen Zugang ermöglicht es, ausgewählte intrameatale Akustikusneurinome oder Cholesteatome im inneren Gehörgang zu resezieren, ohne eine klassische Mastoidektomie durchzuführen [94, 128]. Durch das destruktive transpromontoriale Vorgehen eignet sich dieser Zugangsweg jedoch nur für bereits ertaubte Patienten. Die Protagonisten dieser Technik favorisieren hier auch die Verwendung von piezoelektrischen Instrumenten. Die Piezochirurgie nutzt ultraschallgesteuerte Vibrationen für knöcherne Schnitte bei gleichzeitiger Schonung von Weichteilen wie Dura oder N. facialis. Die klinische Anwendung in der Ohrchirurgie und an der lateralen Schädelbasis ist gut möglich, Nachteile ergeben sich durch langsamere Knochenabtragung und etwas erhöhte Kosten beim Verbrauchsmaterial [92].

In der chirurgischen Therapie von gut vaskularisierten Tumoren der lateralen Schädelbasis ist es oft notwendig, präoperativ eine direkte Darstellung der tumorversorgenden Gefäße durchzuführen. Diese kann mittels MR-Angiographie oder invasiver Angiographie erfolgen. Insbesondere bei Paragangliomen der Schädelbasis ist die präoperative Embolisation hilfreich. Der routinierte neuroradiologische Einsatz von Partikeln und Flüssigembolisaten ist hier entscheidend, um einerseits dem Chirurgen die notwendige Blutungsreduktion zu gewährleisten und um andererseits das Risiko blutungsbedingter Komplikationen zu verringern. Hierdurch lassen sich letztlich bessere funktionelle Ergebnisse erzielen. In der Chirurgie von tympanojugulären Glomustumoren hat sich die präoperative endovaskuläre Embolisation als sicherer Standard etabliert [31, 57], wohingegen sie bei Glomus-caroticum-Tumoren sowohl in Bezug auf intraoperativen Blutverlust als auch auf funktionelle Ergebnisse deutlich zurückhaltender bewertet wird [11, 114, 178]. Dort kommen auch neuere perkutane Embolisationsverfahren mit flüssigen Kopolymeren wie Onyx (Fa. Medtronic, Irvine, CA, USA) [11, 114], oder PHIL („precipitating hydrophobic injectable liquid“, Fa. Microvention, Aliso Viejo/CA, USA) [131, 145] infrage.

Der Einsatz von Fluoreszein und 5‑Aminolävulinsäure (5-ALA) ist auch in der lateralen Schädelbasischirurgie keine Routineprozedur. Insbesondere bei Meningeomen und Gliomen lassen sich Tumorgrenzen in bestimmten Fällen besser darstellen [2, 116]. In der Vestibularisschwannom-Chirurgie scheint ebenfalls durch den Einsatz von i.v.-Fluoreszein und einem 560-nm-Gelbfilter für das Mikroskop eine bessere Differenzierung von Tumorgewebe und Nervenfaszikeln möglich zu sein [24]. Unklarheiten und Forschungsbedarf bestehen hier insbesondere noch in der genauen Dosierung und dem richtigen Timing der Bolusgabe.

Neben den bereits genannten Entwicklungen haben weitere Technologien die laterale Schädelbasischirurgie ergänzt. Ultraschall-Aspiratoren ermöglichen selektive Tumorablation bei gleichzeitigem Erhalt von Gefäßen und Nerven, z. B. bei der Aushöhlung großer Akustikusneurinome oder Meningeome [58, 99]. Die Einsatzmöglichkeiten an engen Stellen wie dem inneren Gehörgang sind jedoch limitiert. Fasergestützte CO₂- oder Thulium-Laser können zur präzisen Gewebsabtragung in schwer zugänglichen Arealen (z. B. mittlere Schädelgrube, Foramen jugulare) verwendet werden. Ihre minimalthermische Wirkung erlaubt eine kontrollierte Resektion ohne Kollateralschäden. Kleine klinische Kohorten berichten über Vorteile in der Chirurgie von Akustikusneurinomen, Meningeomen oder Glomustumoren [54, 99, 139]. Limitierend sind jedoch auch hier hohe Kosten für die Einwegfasern.

International hat sich insbesondere die pädiatrische Schädelbasischirurgie als querschnittliche Domäne mit eigenen Indikations‑, Technik- und Outcome-Profilen abgegrenzt [8, 84]. Diese Abgrenzung lässt sich jedoch nur schwer direkt auf das deutsche System übertragen, da diese sich speziell in Ländern etabliert hat, in denen das Gesundheitswesen zentralisierter organisiert ist. Dort bietet sich der Vorteil, dass sehr seltene Krankheitsbilder durch Konzentration und Anhäufung in wenigen Zentren entsprechend gebündelt therapiert werden können. In vielen neurochirurgischen Zentren in Deutschland gibt es bereits eigene Fachabteilungen für pädiatrische Neurochirurgie, in der HNO-Heilkunde ist die Etablierung einer reinen pädiatrischen HNO-Heilkunde in der Diskussion. Trotzdem findet sich die pädiatrische Schädelbasischirurgie aktuell qualitativ hochwertig innerhalb der großen Schädelbasiszentren abgebildet.

Die Schädelbasischirurgie ist in vielen Ländern streng unterteilt in Spezialisierungen für die Frontobasis und die Laterobasis, wobei dies die HNO-Heilkunde mehr als die Neurochirurgie betrifft. Die anatomischen neurovaskulären und funktionellen Strukturen sind natürlich prinzipiell verschieden, weshalb sich hier historisch klar eine Spezialisierung entwickelt hat (z. B. Laterobasis-Chirurgie durch Otologen, Frontobasis-Chirurgie durch Rhinologen). Eine Trennung erlaubt präzisere Eingriffe und generiert einen schnelleren und größeren Erfahrungszuwachs. Auch lässt sich aus der in einzelnen Zentren existierenden otologischen oder rhinologischen Expertise schneller eine Spezialisierung erreichen, die dann auch zentrumsindividuell lediglich einen lokalisationsspezifischen Aspekt der Schädelbasischirurgie abdeckt. Die Gemeinsamkeiten zwischen beiden Sublokalisationen liegen jedoch im Umgang mit der Pathologie und der Grenzfläche. Hier können Frontobasis- und Laterobasis-Spezialisten noch weiter voneinander lernen, was sich auch darin widerspiegelt, dass manche technischen Fortschritte (intraoperative Navigation, KI-basierte Gewebe‑/Dignitätsbeurteilung, Robotik usw.) in einem der Teilbereiche bereits deutlich weiter entwickelt sind als im anderen, obwohl es sich um ähnliche Applikationen handelt. Ähnlich verhält es sich auch bei der Rekonstruktion der Dura und der Schädelbasis, wo sich letztlich unterschiedliche Standards entwickelt haben.

Das deutsche Ausbildungssystem bietet im Vergleich zum amerikanischen Training in Fellowships [32] den Vorteil, dass die HNO-Facharztausbildung zunächst wesentlich breiter stattfindet, sodass die entscheidenden Elemente aus der Otologie, Rhinologie und Kopf-Hals-Onkologie als Voraussetzung für eine Schädelbasischirurgie-Karriere vorhanden sind. Gerade in großen Schädelbasiszentren lässt sich somit eine Zentrumsexpertise generieren, die auf mehreren Schultern getragen wird und die gesamte Schädelbasis abdecken kann [151]. Die Integration der Expertise aus existierenden zertifizierten Zentren (Kopf-Hals-Tumorzentrum, Neuroonkologisches Zentrum, CI-versorgende Einrichtung, Referenzzentrum für Seltene Erkrankungen usw.) in das eigene Schädelbasiszentrum ist hier besonders hervorzuheben.

Die Schädelbasischirurgie erfordert das sichere Beherrschen komplexer Zugänge, anspruchsvoller Rekonstruktionen sowie das Management seltener, aber kritischer Komplikationen. Für den Kompetenzerwerb ist daher eine stufenweise Ausbildung in spezialisierten, interdisziplinären Zentren essenziell (meist universitäre oder überregionale Zentren). Dies wird ergänzt durch standardisierte Präparationskurse und fortlaufende Leistungsbeurteilungen.

Es haben sich inzwischen 3 Arten von Präparationsmodellen etabliert: humane Kadaver, Phantome/3D-Druck und Virtual-Reality(VR)-/Augmented-Reality(AR)-Simulationen. Klassische Nasennebenhöhlen- und Felsenbeinpräparationen am Kadaver bleiben der Goldstandard, wenn es darum geht, anatomisches Verständnis, Instrumentenführung und dreidimensionales Navigieren zu erlernen [41]. Je nach Art der Fixierung (gefroren, Formalin, Alkohol, Thiel-Fixierlösung) lassen sich hier höchst realistische Op.-Bedingungen simulieren. Durch Perfusionserweiterungen besteht die Möglichkeit, an Kadavermodellen auch schwere Blutungskomplikationen [35] oder den Verschluss von Liquorlecks [27] zu erlernen, was zu einer deutlichen Verbesserung der chirurgischen Fähigkeit führt. Limitationen sind neben ethischen, kulturellen oder religiösen Bedenken v. a. auch die hohen Kosten, die begrenzte Verfügbarkeit und die fehlende Wiederholbarkeit spezifischer Prozeduren. Gewöhnlich sind hier Kooperationen mit anatomischen Instituten etabliert, in denen Präparationsübungen an Körperspendern durchgeführt werden können. Synthetische Modelle werden inzwischen meistens im 3D-Druckverfahren hergestellt. Diese eignen sich an der vorderen und der seitlichen Schädelbasis hervorragend zur individuellen präoperativen Planung und zum chirurgischen Training [25, 85, 89]. Diese Modelle bestechen trotz höherer Realitätsferne durch Reproduzierbarkeit sowie Kosteneffizienz und eignen sich für standardisierte Übungen inklusive Objektivierung und Evaluation. Die Entwicklung von computerbasierten Virtual- oder Augmented-Reality-Modellen gewinnt zunehmend an Bedeutung [96, 105]. Diese finden entweder mit virtuellen Instrumenten [28] statt, wodurch jedoch das taktile Feedback fehlt oder mit universellen haptischen Handstücken [16], die eine Rückkopplung ermöglichen. Die zusätzliche Implementierung von automatisierten Fortschrittsskalen als Gamification zeigt auch hier einen Ansporn beim eigenständigen Training [108]. In einer randomisierten kontrollierten Studie konnte gezeigt werden, dass der Einsatz von haptischen Felsenbein‑/Otobasis-Simulatoren den Erwerb anatomischer Orientierung und Bohrtechnik beschleunigt, wodurch deutliche Vorteile beim Transfer auf den Kadaver gezeigt werden konnten [179]. Trotz nachgewiesener Leistungsgewinne im Simulator‑, Phantom- oder Kadaver-Setting bleibt es deutlich schwieriger zu evaluieren, ob sich patientenrelevante Outcome-Verbesserungen erreichen lassen.

In Deutschland gibt es bisher keine curriculare Ausbildung zum Schädelbasischirurgen. Die spezielle chirurgische Ausbildung schließt sich üblicherweise an eine vorhandene Facharztqualifikation (meist HNO-Heilkunde oder Neurochirurgie, seltener MKG-Chirurgie, Augenheilkunde oder plastische Chirurgie) an. Daten aus der Akustikusneurinom-Chirurgie [34] und Hypophysenchirurgie [53] deuten auf einen Volumen-Outcome-Zusammenhang hin: Patienten profitieren von der Behandlung in Einrichtungen mit hohen Fallzahlen, was Ausbildungsschwerpunkte an großen Zentren legitimiert. Hier wäre es erstrebenswert, im Rahmen der deutschen und internationalen Fachgesellschaften ein gemeinsames Weiterbildungscurriculum für Schädelbasischirurgie zu etablieren. Die Einführung von Expertenzertifikaten für „Rhino-/anteriore Schädelbasis-Chirurgie“ und für „Oto-/laterale Schädelbasis-Chirurgie“ in der Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, ähnlich dem Expertenzertifikat „Kopf-Hals-Onkochirurgie“ [62] ist in der Planung und wird möglicherweise bis zur Erscheinung des Referats bereits umgesetzt sein.

Zusammenfassend lassen sich nur dann gute Ausbildungsergebnisse erzielen, wenn ein Stufenmodell etabliert wird, welches aufeinander aufbauend die Möglichkeiten bietet, chirurgische Fähigkeiten zu erlernen. Diese müssen dann Schritt für Schritt unter qualifizierter Supervision im Operationsalltag umgesetzt werden. Zusätzlich sollte im multidisziplinären Team auch das Komplikationsmanagement geübt werden. Die Gruppe um Carl Snyderman hat hier beispielsweise „consensus guidelines“ für die Verletzung der A. carotis interna mit massiver Blutung zusammengestellt [72] und berichtet regelmäßig bei internationalen Tagungen über ihr gemeinsames Training im OP, um dieser katastrophalen Komplikation gewachsen zu sein.