Strukturierte Befunderhebung in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde

So wurde bereits eine signifikante Überlegenheit von strukturierten Befunden im Rahmen der Videofluoroskopie bei Schluckstörungen, der Magnetresonanztomographie (MRT) der Schulter zur Operationsplanung von Schulterstabilisierungen, der MRT des Beckens zum lokoregionären Staging beim Rektumkarzinom vor Therapie sowie der CT des Thorax bei V. a. Lungenarterienembolie nachgewiesen [37, 76, 95‐97]. Neben einer signifikant erhöhten Befundqualität zeigte sich in diesen Studien mittels Fragebögen eine deutliche Präferenz sowohl der Untersucher als auch der Zuweiser bzw. in der Konsequenz der behandelnden Chirurgen. Diese Präferenz für strukturierte Befunde ist insbesondere in der standardisierten SR und Befundstruktur sowie den zugrunde liegenden Leitlinien und klinischen Standards begründet. Darüber hinaus scheint SR Assistenzärzte in der frühen Weiterbildungsphase bei der Erlernung diagnostischer Modalitäten und deren Befundung zu unterstützen [97]. Ferner wird die Lernkurve von unerfahrenen Weiterbildungsassistenten durch Darlegung eines Untersuchungs- bzw. Befundungsalgorithmus und durch Fokussierung auf essenzielle Strukturen innerhalb des Untersuchungsfelds beschleunigt [26, 107, 117]. In der Konsequenz wurde gezeigt, dass mittels SR die Rate an übersehenen pathologischen Veränderungen signifikant reduziert werden und somit die diagnostische Qualität deutlich gesteigert werden kann [51, 63].

Darüber hinaus ergeben sich aus der standardisierten Befundstruktur in der Zukunft Möglichkeiten zur automatisierten Einschätzung des Therapieansprechen oder auch zur Generierung von Daten für wissenschaftliche Analysen [81].

Ein kontroverses Thema bei der Erstellung medizinischer Befunde ist, wie bereits erwähnt, ob strukturierte Befunde zu rigide sind und in der Folge die Qualität der Befunde einschränken [8, 51]. Diesen Kritikpunkten kann jedoch durch Zuhilfenahme moderner Softwaresysteme, die mittels intelligenter Entscheidungsbäume mit der Möglichkeit zur Verlinkung ein hohes Maß an linguistischer Qualität garantieren, begegnet werden [75, 94]. Ferner wird durch Verwendung von Freitextfeldern mit der Möglichkeit zur Ergänzung von spezifischen Befundelementen ein Höchstmaß an Flexibilität und Vollständigkeit erreicht [74, 95]. Darüber hinaus ermöglicht eine einmal erstellte Maske zur SR eine nahezu fehlerfreie Befunderstellung in Bezug auf Rechtschreibung und Grammatik. Moderne SR-Softwarelösungen implementieren zudem die Möglichkeit zur Befunderstellung in Fremdsprachen, wodurch auch bei Nichtmuttersprachlern eine maximal hohe Befundqualität erreicht werden kann [103]. Das Problem von Befunden, die durch nichtmuttersprachliches ärztliches Personal erstellt werden, wird durch die zunehmende Bedeutung der Telemedizin unterstrichen [65]. Insbesondere die teleradiologische Befundung ist für ländliche Gebiete mit Fachkräftemangel eine Notwendigkeit geworden, etwa am Beispiel der teleneuroradiologischen Betreuung dezentraler Stroke Units. Dieses Problem kann durch Breitbandverbindungen gelöst werden. Sie ermöglichen die Übertragung großer Datenmengen, die in anderen Regionen, ob im Inland oder im Ausland, beurteilt werden können. Im Fall von telemedizinischen Befundungen im Ausland kann die damit einhergehende Sprachbarriere eine essenzielle Hürde bei der Erstellung qualitativ hochwertiger Befundungen darstellen. Diese sind wiederum mit einer erhöhten Rate an Nachfragen assoziiert, was zur Arbeitsverdichtung und im schlimmsten Fall zu Ablehnung telemedizinischer Lösungen führt. Infolgedessen können SR ein Schlüsselfaktor bei der Überwindung einer schlechten Berichtsqualität aufgrund begrenzter Sprachkenntnisse sein, da hier standardisierte Simultanübersetzungen in mehrere Sprachen möglich ist [86, 91].

Neben der Befundqualität ist die Befunderstellungszeit im heutigen klinischen Alltag von zentraler Bedeutung. So wurde in diversen Publikationen nachgewiesen, dass die Befunderstellungszeit von strukturierten Befunden signifikant kürzer ist als die von Freitextbefunden [8, 9, 51, 74]. Dabei spielt jedoch die Komplexität des pathologischen Befundes eine große Rolle [42]. Während unauffällige Befunde überdurchschnittlich schnell mittels SR beschrieben werden können, scheinen komplexe pathologische Veränderungen tendenziell mehr Zeit in Anspruch zu nehmen. Ein möglicher Erklärungsansatz ist der hier notwendige Einsatz aufwendiger Freitextelemente [36, 83, 95]. Jedoch muss ein zeitlicher Mehraufwand hier immer vor dem Hintergrund der deutlich gesteigerten Befundqualität bewertet werden.

Von großer Bedeutung beim klinischen Einsatz wird die Integration von SR-Masken in die vorhandenen klinischen Informationssysteme sein, wie es bereits bei der standardisierten Befundung von pathologischen Veränderungen der Prostata und Mamma geschehen ist [67, 92].

Während die praktische Durchführung von Ultraschalluntersuchungen einen gewissen Stellenwert in der Lehre und den Curricula der meisten medizinischen Hochschulen hat, werden Medizinstudierende mit der entsprechenden Befunddokumentation in aller Regel erst im Praktischen Jahr oder auch erst nach Approbation mit Beginn der Weiterbildung konfrontiert [114]. Der damit einhergehende Mangel an Ausbildung in der Befunderstellung resultiert vielfach in einem geringen Verständnis für die Befundstruktur, deren Inhalt, die korrekte Terminologie und in einer mangelnden Kenntnis der zu befundenden Strukturen. Dies steht in einem deutlichen Widerspruch zur Bedeutung des Befundes einer jeden diagnostischen Untersuchung und dessen Implikationen für medizinische Entscheidungsfindung und Therapieplanung. Der Befund stellt dabei die Essenz einer jeden Untersuchung dar, da er deren Inhalt, Beurteilung und Ableitungen daraus vermittelt. Zusätzlich ist er u. U. die Ausgangsbasis für Kontrolluntersuchungen, wie sie beispielsweise in der Kopf-Hals-Onkologie im Rahmen der Nachsorge nach festem Schema erfolgen [56, 57, 100].

Eine genaue Befundung ist dabei äußerst anspruchsvoll, da die Kopf-Hals-Region eine Vielzahl wichtiger Strukturen auf vergleichsweise geringem Raum aufweist. Auch die Interpretation der dreidimensionalen Topographie kann dabei herausfordernd sein [7]. Diese Schwierigkeiten werden durch einen Mangel an Standardisierung der Terminologie und Relevanz der anatomischen Strukturen verstärkt, die unerfahrenen Studierenden und Weiterbildungsassistenten möglicherweise unverständlich erscheinen. Darüber hinaus stellen Unklarheiten bei der Struktur eines Befundes, dessen Inhalt und Aufbau typische Hindernisse bei der Befunderhebung dar.

Daher kann SR als ein zentraler Baustein in der Verbesserung der Lehre im Studium und der ärztlichen Weiterbildung angesehen werden, da sie den Lernprozess begleitet und unterstützt, indem insbesondere noch unerfahrene Untersucher durch die Untersuchung und Befundung geführt werden, auf den relevanten Inhalt hingewiesen werden und ihnen die korrekte Terminologie an die Hand gegeben wird [53]. Dies wird durch diverse Studienergebnisse untermauert, die zeigen, dass die Anwendung einer SR zu weniger übersehenen pathologischen Veränderungen führt und die SR mit einer höheren diagnostischen Genauigkeit assoziiert ist [51, 63, 110].

Trotz der vielen evidenten Vorteile der Sonographie bleibt die Interrater-Reliabilität ein zentrales Manko des Diagnostikums. Diese schnitt in Studien traditionell für die CT- und MRT-Diagnostik überlegen ab [40]. Jedoch existieren insgesamt nur wenig Daten zur Interrater-Reliabilität in der Kopf-Hals-Region und variieren in anderen Körperregionen stark nach Region und pathologischer Veränderung [108]. Dies kann zu großen Problemen bei der Abklärung von pathologischen Veränderungen im Weichgewebe der Kopf-Hals-Region und in der Folge zur Fehldiagnosen und intraoperativen Komplikationen führen [17]. Durch den Einsatz von SR wurde in der Folge im Rahmen von Studien eine hohe reproduzierbare Interrater-Reliabilität für die Kopf-Hals-Sonographie nachgewiesen, die sich mit bekannten Daten zu CT und MRT messen kann [24]. Dies ermöglicht, insbesondere unter Berücksichtigung der positiven Effekte auf Befundqualität und zeitliche Effizienz, eine genauere und insbesondere reproduzierbarere Ultraschalldiagnostik.

Neben all diesen Punkten existieren große nationale Unterschiede, welche Fachdisziplin den Kopf-Hals-Ultraschall durchführt. Während in vielen Ländern die Radiologie hier die dominierende Fachdisziplin ist, liegt dies im deutschsprachigen und skandinavischen Raum regelhaft in der Hand der HNO-Ärzte [109]. Dabei stellt insbesondere der sog. „physician-performed focused ultrasound“ einen zentralen Pfeiler bei der Operationsplanung minimal-invasiver Zugänge sowie auch für die etwaige intraoperative Sonographie dar [62]. Ohne eine entsprechende Expertise durch tägliche Routine ist in diesem Kontext keine sichere Anwendung möglich [85].

Es existieren multiple Publikationen zum Einfluss der SR auf die Befundqualität in verschiedenen Ausbildungsständen [25, 26, 28, 29]. Demnach verbessert die Anwendung von SR sowohl bei Medizinstudierenden, jungen und fortgeschrittenen Ärzten in Facharztweiterbildung sowie bei Fachärzten nachhaltig die Befundvollständigkeit, die verwendete Terminologie und auch die Befundung der pathologischen Veränderung. Zudem waren die Befunde signifikant besser lesbar als FTR. Die Befundqualität wurde von den Autoren als Summe aus Befundvollständigkeit, Terminologie, Lokalisation, Ausmaß und Form des pathologischen Befundes und Lesbarkeit definiert. Daraus ergab sich in allen Ausbildungsständen eine signifikant überlegene Befundqualität für die SR (n = 125; 93,1 vs. 45,6 %; p < 0,001) [29]. Im Rahmen weiterführender Analysen konnte für die wirtschaftlich zentrale Frage der für die Befunderstellung aufgewendeten Arbeitszeit gezeigt werden, dass die Zeitersparnis für SR im Vergleich zu FTR umso größer war, je früher SR in die Weiterbildung integriert wurde (R = 0,67; R² = 0,449; p < 0,001) [29]. Die Zeitersparnis pro Befund lag dabei in frühen Phasen der Ausbildung bei bis zu 2,1 min pro Befund, was bei hoher Untersuchungsfrequenz zu einer relevanten Zeitersparnis pro Jahr führt. Diese Ergebnisse werden durch weitere Publikationen gestützt, die im longitudinalen Verlauf für die SR eine gleichbleibend sehr hohe Befundqualität zeigten, während die Befundqualität mittels FTR sich tendenziell verschlechterte. Zudem nahm die zeitliche Effizienz nur mittels SR im longitudinalen Verlauf stetig zu [28].

Darüber hinaus wurde gezeigt, dass die Anwenderzufriedenheit durch die Anwendung von SR signifikant steigt (visuelle Analogskale, VAS: 8,6 vs. 3,9; p < 0,001) [29]. Mögliche Gründe für die signifikant überlegene Benutzerzufriedenheit könnte der standardisierte SR-Algorithmus unter Einschluss einer vorgegebenen Terminologie sein, der die gängigen klinischen Standards und Leitlinien abbildet [79]. Dabei fördert die Redundanz der SR den Lernprozess, indem die Unterpunkte der Untersuchung in vorgegebener Reihenfolge abgefragt werden. Folglich zeigt sich, dass die Implementierung einer SR die Adhärenz in der Anwendung von Leitlinien und somit evidenzbasierter Medizin fördert [27]. Diese Ergebnisse befinden sich dabei im Einklang mit vorherigen Publikationen anderer Arbeitsgruppen, die eine Korrelation von SR mit qualitativ hochwertigen Befunden für verschiedene bildgebende Modalitäten zeigten [25, 26, 37, 48, 76, 94‐98, 107, 117], ergänzen diese jedoch auch signifikant im Kontext der HNO sowie um Fragestellungen zur medizinischen Ausbildung.

In den letzten Jahren hat die Komplexität v. a. innerhalb der Kopf-Hals-Onkologie aufgrund der steigenden Anzahl von diagnostischen Parametern und Staging-Klassifikationen – wie der zuletzt eingeführten Differenzierung zwischen HPV-positiven und -negativen Oropharynxkarzinom in der 8. Auflage der TNM-Klassifikation [12] – deutlich zugenommen [50, 78, 84, 104]. Bei dieser spielt die genaue Anzahl von pathologischen Lymphknoten eine noch größere Rolle als bisher. Zudem besteht ein großes Interesse an bildgebenden Parametern zur Beurteilung des Ansprechens auf Radiochemotherapien [66, 90]. Um dieser steigenden Komplexität gerecht zu werden und um einen höchstmöglichen therapeutischen Standard zu gewährleisten, sind möglichst genaue, detaillierte und vergleichbare Befunde bei der Kopf-Hals-Sonographie von immenser Bedeutung. Während konventionelle Freitextbefunde, u. a. durch eine mangelnde Standardisierung der Terminologie und Befundstruktur, eine tendenziell niedrige Intra- und Interrater-Reliabilität in Bezug auf Befundqualität, Detailliertheit und Vergleichbarkeit aufweisen, stellen strukturierte Befunde einen vielversprechenden neuen Ansatz in der Befunderstellung dar [30, 76].

Ein zentrales Problem in der präoperativen CT-basierten Planung vor FESS stellt die unterschiedliche Perspektive von HNO-Ärzten und Radiologen auf die zugrunde liegenden CT-Bilder dar [68, 89]. Während Radiologen sich i. Allg. mehr auf das Ausmaß und die sekundären Auswirkungen einer pathologischen Veränderung fokussieren, interessieren sich HNO-Ärzte insbesondere für anatomische Normvarianten und die knöchernen Begrenzungen, die als Landmarken für den chirurgischen Zugangsweg von Bedeutung sind [21]. Zudem fällt es sowohl radiologischen als auch HNO-ärztlichen Weiterbildungsassistenten häufig schwer zu entscheiden, welche anatomischen Strukturen einer dezidierten Beachtung bedürfen und wie diese adäquat zu beschreiben bzw. zu befunden sind [11, 112]. In der Folge existieren in vielen Ausbildungskliniken Checklisten in Papierform, anhand derer wichtige anatomische Strukturen der Reihenfolge nach identifiziert und befundet werden können. Da solche Checklisten meist nur in analoger Form existieren und folglich dem Weiterbildungsassistenten kein Feedback liefern können, werden sie häufig nach Implementierung nur unregelmäßig verwendet, sodass keine Integration in den klinischen Arbeitsablauf stattfindet [47]. Jedoch existieren wenige Erkenntnisse zum Einfluss einer strukturierten Operationsplanung in der präoperativen Phase. Dies steht im Gegensatz zur zentralen Bedeutung einer präzisen Befundung der präoperativen Bildgebung sowie einer subtilen Planung des operative Zugangs und Ausmaßes [77]. Zudem kann eine detaillierte präoperative Planung das Selbstvertrauen und die Lernkurve von Weiterbildungsassistenten positiv beeinflussen und somit zu einer reduzierten Inzidenz von Komplikationen und einer gesteigerten Wirtschaftlichkeit beitragen [45, 69].

Zur Anwendung von SR im Rahmen der radiologischen CT-Diagnostik und der FESS-Planung existieren im Wesentlichen 2 Studien. In diesen wurde die Anwendung im klinischen Alltag sowie im Rahmen eines FESS-Operationskurses untersucht [5, 27].

Im Rahmen der klinischen Routine wurden bei 30 konsekutiven Patienten, die zur FESS anstanden, die vorliegenden CT-Untersuchungen erneut mittels einer dezidierten SR-Maske zur CT der NNH erneut befundet und mit den Befunden aus der klinischen Routine bezüglich chirurgisch und radiologisch relevanter Parameter verglichen [27]. Ferner erfolgte die Erstellung einer schriftlichen Operationsplanung durch den eingeteilten Weiterbildungsassistenten, sowohl konventionell mittels FTR als auch mittels SR. Es zeigte sich, dass die CT-Befunde mittels SR deutlich vollständiger mit Hinblick auf alle evaluierten Parameter waren (84,4 vs. 22,0 %; p < 0,001).

In einer weiteren Studie wurden 15 Teilnehmer eines FESS-Kurses um Erstellung einer CT-basierten FESS-Operationsplanung sowohl mittels FTR als auch SR gebeten. Bei der Auswertung zeigte sich bei deutlich höherem Zeitbedarf ebenfalls eine sicherere Identifikation relevanter pathologischer Veränderungen und anatomischer Varianten sowie eine höhere Benutzerzufriedenheit für die strukturierte Herangehensweise.

In der Folge reduziert eine verbesserte Dokumentation bzw. Operationsplanung am Beispiel der SR, gerade in Abteilungen mit hohen Fallzahlen und bei Weiterbildungsassistenten im Lernprozess, das Risiko, dass atypische kritische anatomische Strukturen nicht identifiziert werden und sich somit die Gefahr für intraoperative Komplikationen erhöht. Ferner erhöht eine konsequente und ausführliche präoperative Dokumentation die medikolegale Sicherheit des behandelnden Arztes. Zudem könnte eine gründliche Operationsplanung dazu beitragen, Revisionseingriffe zu vermeiden.