Sensibilisiert für den Umgang mit älteren Patient*innen

Theodor Lipps (1851–1914) gilt als Gründer der ersten Wissenschaftstheorie zur Thematik der „Einfühlung“. Lipps beschreibt eine „Theorie der Nachahmung“, nach der alleine schon die Tendenz, eine Bewegung nachzuahmen, ausreicht, um seitens der nachahmenden Person Einfühlung zu erzeugen [22].

Neurowissenschaftlich konnte gezeigt werden, dass Empathie mit Gefühlen anderer und die Selbsterfahrung dieser Gefühlszustände auf gemeinsame neuronale Netzwerke zurückgreifen [9]. Dies wird als Hinweis dafür gedeutet, dass grundsätzlich ein Einfühlen in den Zustand einer anderen Person möglich ist, unabhängig davon, ob der Zustand selbst oder anhand einer Simulationserfahrung erlebt wird [14].

Simulationsbasiertes Lernen – lerntheoretisch einzuordnen in das „situierte Lernen“ – zeichnet sich durch einen nachhaltigen und effizienten Lernprozess aus. Es ermöglicht den Lernenden realitätsnahe Erfahrungen in einem geschützten Rahmen und deren direkte Reflexion noch während der Simulationserfahrungen, wobei idealerweise bereits ein moderater Zugewinn an Kompetenz in Bezug auf das Anwenden einer Fähig- oder Fertigkeit erzielt wird [3].

In der zweiten Version des Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalogs Medizin (NKLM 2.0) wird Empathie explizit in den Kapiteln III. „Theorie und Menschenbild“ (III.5 und III.8), IV. „Absolventenprofil“ (IV.2.7: Ärztliche Kompetenzrolle „professionell Handelnde*r“), VIII. „Übergeordnete Kompetenzen“ (VIII.2-03.1 und VIII.5-11.1.3) benannt. Zudem ist sie adjektivisch in Lernzielen des Abschnitts zur ärztlichen Gesprächsführung (VIII.2) zu finden: „patientenzentrierte (kongruente, akzeptierende und empathische) Grundhaltung“ (VIII.2-02.1.2) und „verständliche und empathische Aufklärung und Beratung“ (VIII.2-02.5.2). Diese Lernziele betreffend wird in der NKLM-Spalte zur unverbindlichen Fächerempfehlung der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) e. V. als mögliches lehrendes Fach auch die Allgemeinmedizin aufgeführt.

Das Alterssimulationsmodul basiert auf Komponenten des Alterssimulationsanzugs GERT® (Produkt + Projekt Wolfgang Moll, Niederstotzingen, Deutschland). Mittels des mehrteiligen Simulationsanzugs können typische Einschränkungen und Erkrankungen des höheren Lebensalters nachgestellt werden [37]. Der 90-minütige Praktikumsunterricht ist auf eine maximale Gruppengröße von 18 Personen ausgerichtet. Zuerst erfolgen eine kurze Einführung zum demografischen Wandel, die Darstellung der Lernziele sowie eine videobasierte Vorstellung von GERT®. Anschließend rotieren die Studierenden in Kleingruppen durch einen Parcours mit 3 Simulationsstationen. Pro Station sind 20-minütige Simulationsübungen vorgesehen. Angeboten werden die Stationen „Bewegungseinschränkungen der oberen Extremitäten“, „Seh- und Höreinschränkungen“ sowie „Alterszittern“. Zum Schluss erfolgt ein mündliches Abschlussfeedback in Form einer Blitzlichtrunde. Der Kurs wird geleitet von einer promovierten Soziologin und einer Diplomgerontologin.

Die explorative Studie wurde als quantitative Querschnittserhebung über die Onlineumfrageapplikation „LimeSurvey“ durchgeführt. Der aus 27 Fragen bestehende Fragebogen wurde auf Basis einer Literaturrecherche (u. a. PubMed, U.S. National Library of Medicine, Bethesda, MD, USA; [4, 24]) und in Anlehnung an bestehende Erhebungsinstrumente zur Empathiemessung [27] und Lehrevaluation [5] konzipiert. Die Fragen wurden mehrheitlich als standardisierte und geschlossene Fragen operationalisiert. Ein Prätest des Fragebogens wurde im Rahmen eines weiterführenden Alterssimulationsworkshops unter Studierenden durchgeführt, die in ihrem ersten Fachsemester im Wintersemester 2021/2022 die Lehrveranstaltung zur Alterssimulation absolviert hatten (n = 13). Dieser Prätest führte zu einer Anpassung des Fragebogens.

Zielgruppe der Studie waren alle Studierenden des 1. Fachsemesters im Sommersemester 2022 (n = 217) und im Wintersemester 2022/23 (n = 238) an der medizinischen Fakultät Mainz. Eine Vollerhebung wurde angestrebt. Die Einladung zur Befragung erfolgte jeweils 2 Wochen nach Vorlesungsende per E‑Mail. Die Datenerhebungsphase erstreckte sich in beiden Semestern über 6 Wochen. Es wurden pro Erhebungsphase 4 Erinnerungen versendet, aber keine Incentives eingesetzt.

Die Onlinebefragung wurde anonymisiert auf Basis einer freiwilligen Teilnahme angelegt. Zu Beginn wurden die Teilnehmenden über das Ziel der Studie und die Datenschutzrichtlinien aufgeklärt. Es bestand während der gesamten Befragung die Möglichkeit, Fragen auszulassen oder die Befragung abzubrechen. Sensible oder personenbezogenen Daten wurden nicht erhoben. Ausschließlich für die Fragestellung und die Auswertung essenzielle soziodemografische Angaben wurden abgefragt. Aus diesem Grund bedurfte es keines Ethikvotums.

Die Gesamtbewertung der Lehrveranstaltung wurde anhand einer Schulnotenskala von 1 („sehr gut“) bis 5 („mangelhaft“) gemessen. Zur Messung der studentischen Empathie wurde im Rahmen der Unterrichtsevaluation eine verkürzte Version des Saarbrücker Persönlichkeitsfragebogens verwendet (siehe Tab. 1), der auf dem Interpersonal Reactivity Index beruht [27]. Acht Aussagen zur Empathie sollten dabei auf einer Skala von 1 (trifft überhaupt nicht zu) bis 5 (trifft voll und ganz zu) selbst eingeschätzt werden. Die Werte wurden für die Analyse aufsummiert, sodass für alle Studierenden ein Empathiescore ermittelt wurde, der theoretisch Werte zwischen 0 (sehr geringe Empathie) und 40 (sehr hohe Empathie) annehmen kann.

Zur Datenanalyse wurde die Statistik- und Analysesoftware IBM SPSS Statistics (Version 27) herangezogen. Der explorative Ansatz der Studie ermöglicht hauptsächlich die Präsentation deskriptiver Ergebnisse. Es wurden χ²-Tests nach Pearson und exakte Fisher-Tests durchgeführt. Zudem fanden Mittelwertvergleiche (t-Tests) und Varianzanalysen (ANOVA, Post-hoc-Tests) Anwendung.

Insgesamt haben sich über beide Semester 180 Studierende an der Befragung beteiligt: Davon absolvierten 94 das Sommersemester und 86 das Wintersemester. Der Fragebogenrücklauf liegt bei rund 40 %. Alle Studierenden, die an der Befragung teilgenommen haben, haben den Fragebogen vollständig ausgefüllt.

Von den Befragten sind 69 % (n = 124) weiblich, 30 % (n = 54) männlich und 1 % (n = 2) divers. Das Durchschnittsalter liegt bei 23 Jahren (Standardabweichung 3,42; Median 22 Jahre; Spannweite 19–38 Jahre).

Keine beruflichen Vorerfahrungen im Gesundheitsbereich geben 18 % (n = 32) an. Ein Freiwilliges Soziales Jahr (FSJ) oder ein Praktikum wird von 37 % (n = 66) bestätigt. Eine Ausbildung, ein Studium oder eine (mehrjährige) Berufstätigkeit wird von 45 % (n = 82) benannt.

Mit einem Mittelwert von 1,5 (Schulnotenskala) wird die Lehrveranstaltung zur Alterssimulation von den Studierenden als gut bis sehr gut bewertet.

Die überwiegende Mehrheit der Studierenden stimmt den Aussagen eher bis voll und ganz zu, die Lehrveranstaltung sei nachvollziehbar strukturiert (97 %) und der zeitliche Rahmen sei gut bemessen (80 %), die Lernziele seien zu Beginn deutlich dargestellt (92 %) und der Ablauf der Lehrveranstaltung (96 %) sowie die einzelnen Simulationsstationen (97 %) seien verständlich erklärt worden.

Über 80 % (n = 146) der Befragten können eher bis voll und ganz einen Wissenszuwachs hinsichtlich der durch die Simulation erlebten Alterseinschränkungen ebenso wie einen Lernzuwachs (n = 152) betreffend deren Nachvollziehbarkeit für sich ausmachen. Einen leichten bis umfassenden Zuwachs hinsichtlich eines kompetenten Umgangs mit älteren Patient*innen geben 70 % (n = 125) an.

Die Simulationserfahrungen werden nach Semesterabschluss von 91 % (n = 164) als eher bis sehr präsent empfunden – unabhängig davon, ob der Unterricht minimal 2 bis maximal 12 Wochen zurückliegt (Abb. 1). Einen leichten bis starken persönlichen Mehrwert in Bezug auf den Umgang mit älteren Patient*innen können 74 % (n = 133) der Studierenden für sich mitnehmen.

Die mit dem Saarbrücker Persönlichkeitsfragebogen erhobenen selbstberichteten Empathiescores liegen bei der Stichprobe zwischen 22 und 40 Punkten. Insgesamt liegt der Empathiescore im Mittel bei 32,4 (von 40) Punkten und damit im hohen Bereich. Die Tab. 1 zeigt die studentische Selbsteinschätzung der Empathie anhand der Items des Saarbrücker Persönlichkeitsfragebogens.

Im Mittel haben die befragten Studentinnen (33 Punkte) einen signifikant höheren Empathiescore als die Studenten (31 Punkte). Die beiden Studierenden, die sich als divers identifizieren, kommen auf 32 Punkte. Die Unterschiede zwischen Männern und Frauen sind signifikant (t-Test, p = 0,003). Dagegen hat das Alter der Studierenden keinen signifikanten Einfluss auf die Ausprägung der selbstberichteten Empathie (p = 0,074). Ebenso zeigen sich keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf die über den Saarbrücker Persönlichkeitsfragebogen gewonnen Empathiescores zwischen Studierenden mit und ohne (berufs)praktische Vorerfahrungen im medizinischen Bereich (p = 0,550). Signifikante Unterschiede in Bezug auf die selbstberichtete Empathie zeigen sich lediglich zwischen den Studierenden mit Praktikum oder FSJ im Gesundheitsbereich (Empathiescore 33,6) und denen mit einer abgeschlossenen Berufsausbildung bzw. einem Studium (31,2; t‑Test; p = 0,001).

Rund 61 % der Studierenden stellen durch die selbsterfahrenen Simulationsübungen bei sich eine Veränderung im empathischen Umgang mit älteren Menschen in Form eines leichten Empathiezuwachses fest; 13 % äußern einen sehr starken Empathiezuwachs. Für rund 26 % der Befragten hat sich der empathische Umgang nicht verändert. Studierende, die angeben, ihr empathischer Umgang mit älteren Menschen sei aufgrund der Simulationserfahrungen sehr gewachsen, weisen einen signifikant höheren Empathiescore auf als Studierende, bei denen der Empathiezuwachs eher gewachsen oder gleichgeblieben ist (Tab. 2).

Studierende mit praktischen Vorerfahrungen im medizinischen Bereich (FSJ/Praktikum, Ausbildung/Studium/Beruf) schätzen den Empathiezuwachs durch die Simulationsübungen als geringer ein (Tab. 3).

Das Alterssimulationsmodul erfuhr seitens der Studierenden mit einer Durchschnittsnote von 1,5 eine hohe Akzeptanz. Aus Studierendenperspektive wird es als kompetenzorientiert und lernförderlich wahrgenommen. Die über Simulationserfahrungen vermittelten Alterseinschränkungen wurden als sinnvoll für das Medizinstudium erachtet und als nachhaltig erlebt. Damit stehen die Ergebnisse aus der Studie im Einklang mit den ebenfalls positiven Evaluationen ähnlicher Unterrichtsformate zum „instant aging“, die an anderen medizinischen Fakultäten in Deutschland im klinischen Studienabschnitt implementiert sind [33, 36].

Der mittels Saarbrücker Persönlichkeitsfragebogen erhobene mittlere Empathie-Score von 32,4 (von 40) Punkten der Teilpopulationen der Erstsemesterstudierenden des Sommersemesters 2022 sowie des Wintersemester 2022/23 scheint darauf hinzudeuten, dass diese Studierenden das Medizinstudium bereits mit einer eher hohen Empathiefähigkeit begonnen haben.

Diesbezüglich sollte jedoch bedacht werden, dass die Items des Saarbrücker Persönlichkeitsfragebogens in der Ich-Perspektive formuliert und dementsprechend die Antworten als Selbsteinschätzungen einzustufen sind. Im Rahmen von Selbsteinschätzungen können generell 2 unterschiedliche Formen der Verzerrung nicht ausgeschlossen werden: Zum einen tendieren gegebenenfalls die Antworten aufgrund sozialer Erwünschtheit eher zu einer Entsprechung von Normen bzw. Erwartungen als zum tatsächlichen Erleben und Verhalten, zum anderen ist eine mögliche Überschätzung der eigenen Empathiefähigkeit seitens der Studierenden – im Sinne des Dunning-Kruger-Effekts – vorstellbar [2]. Nach vorliegender Literatur erweist sich der Saarbrücker Persönlichkeitsfragebogen jedoch als robust hinsichtlich sozialer Erwünschtheit [28]. Um das Ausmaß einer potenziellen Selbstüberschätzung, die nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung war, bestimmen zu können, hätte eine zusätzliche Erhebung des Verhältnisses zwischen Einschätzung und Kompetenz (Confidence-competence-Ratio, CCR) durchgeführt werden müssen [7].

Laut Sievering wirken traditionelle Geschlechterrollen und -stereotypen sowohl extrinsisch (gesellschaftliche Konvention) als auch intrinsisch (individuelle Sozialisation) einengend [35]. Daran angelehnt wird Frauen eher als Männern zugewiesen, einfühlsam und fürsorglich zu sein [8]. Die Adaption der Rollenzuweisungen könnten demzufolge eine Erklärung für die signifikant höheren Empathiescores der weiblichen Befragten sein.

Neumann et al. stufen Empathie als eine ergebnisrelevante berufliche Kompetenz ein, deren Einschätzung und Ausbau bei Medizinstudierenden sowie Ärzten und Ärztinnen gründlicher erfolgen müsse [23]. Infolge der Simulationserfahrungen konnten fast drei Viertel der befragten Studierenden für sich einen leichten bis starken Empathiezuwachs ausmachen. Folglich könnte eine frühzeitig unterrichtete Alterssimulation den Auftakt zur longitudinalen Vermittlung übergeordneter ärztlicher Kompetenzen darstellen, zu denen laut NKLM auch die Lernziele eines empathischen Umgangs mit Patient*innen aller Altersstufen gehören.

Sowohl Wiederhold [40] als auch Kocks [16] beschreiben das erhöhte berufliche Belastungsrisiko durch den Einsatz unreflektierter Empathie und die Notwendigkeit, diesem mit entsprechenden Strategien zu begegnen. Das Gegenstück zur Empathie stellt die Ekpathie dar. Bei der Ekpathie handelt es sich um einen bewussten Wahrnehmungs- und Ausschlussprozess von Gefühlen, Einstellungen, Gedanken und Motivationen, die von anderen hervorgerufen werden. Mit der Ausbildung ekpathischer Fähigkeiten ist es möglich, projektiver Identifikation [6] in klinischen und außerklinischen Situationen zu begegnen. Der Empathiezuwachs im Umgang mit älteren Menschen durch die Simulationsübungen fällt bei Studierenden mit (berufs)praktischen Vorerfahrungen niedriger aus. Diesbezüglich ist es denkbar, dass eine (weitere) Empathiezunahme bei den beruflich vorerfahrenen befragten Studierenden einerseits aufgrund einer manifestierten Resilienz als Strategie gegen Burn-out/Lebensunzufriedenheit [39] sowie andererseits anlässlich ekpathischer Fähigkeiten, die in dem Bemühen um unbeeinflusste und rationale Entscheidungen ausgebildet wurden [26], geringer ausfiel.

Roth und Altmann weisen darauf hin, dass trotz einer notwendigen Förderung, eigene empathische Emotionen zu reflektieren und mit ihnen in Gesundheitsberufen pfleglich umzugehen, diesbezügliche Trainingsprogramm – im Gegensatz zur reinen Empathieschulung – selten angeboten werden [31]. Laut Schrötter et al. überwiegt bei Medizinstudierenden zu Beginn des Studiums das Profil einer „reflektiert-unbelasteten Empathie“, während sich zum Ende des Studiums das Profil einer „unreflektiert-belastenden Empathie“ zeigt. Bezüglich der klinisch erfahrenen Studierenden wird anhand dieser Ergebnisse die Vermutung aufgestellt, dass eher adaptive Fähigkeiten zur Regulierung in emotionsbeanspruchenden Situationen als Empathie an sich fehlen [34]. Demzufolge ist nicht davon auszugehen, dass mit zunehmenden klinisch-praktischen Erfahrungen in der Versorgung von Patient*innen zwangsläufig eine validere Einschätzung von Empathie einhergeht – auch dann nicht, wenn mit Fortschreiten des Studiums eine Zunahme des faktischen Wissens empathischer Dimensionen verbunden sein sollte. Diesen Ansätzen folgend scheinen beruflich vorerfahrene Studierende nicht notwendigerweise ein differenziertes Empathieverständnis während ihrer Berufsausbildung und/oder im beruflichen Kontext zu erwerben, das den in der zugrunde liegenden Studie erhobenen Unterschied im Empathiezuwachs zwischen den Studierenden mit und ohne Berufserfahrungen erklären könnte.

Im Gegensatz zum ausschließlichen Faktenwissen steigern Simulationen bei Studierenden die Empathie [15]. Im Rahmen von „ALTERnativlos“ zeigt sich bei Medizinstudierenden mit einem sehr starken Empathiezuwachs ein besonders hoher Empathiescore. Ein möglicher Erklärungsansatz dafür ist, dass diese Studierenden den gleichen Zugewinn an Empathie als ausgeprägter einschätzen als Studierende mit einem niedrigeren Empathiescore. Entsprechend würde diesem Phänomen ein sich selbst verstärkender Mechanismus zugrunde liegen, der dafür sorgt, dass die hinzugewonnene Empathie von empathischeren Studierenden als schwerwiegender empfunden wird als von weniger empathischen Studierenden. Unterstützt wird diese Vermutung durch die neurowissenschaftliche Annahme von ansteckungsähnlichen Prozesse und Perspektivübernahmen bei der Empathieentwicklung [19].

Auch gemeinnützige Aktivitäten und soziale Arbeit haben laut Ren et al. [30] sowie Yang et al. [41] einen positiven Effekt auf die Empathiewerte von Medizinstudierenden. Demzufolge könnte ein Praktikum oder FSJ im Gesundheitsbereich als ein empathiesteigernder Faktor bewertet werden und den höheren Empathiescore von Studierenden, die ein solches angegeben haben, erklären.

Zum einen ermutigen die Ergebnisse der vorliegenden Studie und die in diesem Zusammenhang gewonnenen Erkenntnisse die Verantwortlichen, Konzipierenden und Durchführenden der Lehre am Zentrum für Allgemeinmedizin und Geriatrie der Mainzer Universitätsmedizin zu einer curricularen Beibehaltung des Alterssimulationsmoduls. Zum anderen bietet sich eine curriculare Verzahnung mit zeitversetzten, themenverwandten Lehrangeboten aus der dortigen Geriatrie nach internationalem Vorbild an [29].

Limitierend wirkt zum einen, dass es sich um eine selbstselektive Stichprobe einer nichtzufälligen Auswahl aus der ursprünglichen Grundgesamtheit – hier Medizinstudierende des 1. Fachsemesters – handelt. Dementsprechend können die Ergebnisse nicht im mathematisch-statistischen Sinne auf diese Grundgesamtheit generalisiert werden. Zum anderen stellen die Ergebnisse einer Querschnittsstudie stets nur eine Momentaufnahme aktueller Präferenzen, Bewertungen und Erwartungen dar, die sich im weiteren Zeitverlauf ändern können. In diesem Sinne müsste die Nachhaltigkeit der Simulationserfahrungen in größeren zeitlichen Abständen überprüft werden. Zudem wurde eine potenzielle Veränderung im empathischen Umgang mit älteren Menschen einzig über ein Item in Form studentischer Selbsteinschätzungen basierend auf Simulationserfahrungen erfragt. Zur konvergenten Validitätsprüfung der Empathieveränderungen wäre zusätzlich eine Fremdeinschätzung hilfreich gewesen [21]. Außerdem wurde ein möglicher Zusammenhang von Empathie mit weiteren Persönlichkeitsmerkmalen wie „soziale Kompetenz“, „Toleranz kognitiver Ungewissheit“ und „seelische Gesundheit“ nicht untersucht [21].