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Über dieses Buch

„Human Factors“ spielen in der Akutmedizin eine große Rolle. Mindestens 30.000 Todesfälle pro Jahr sind auf Fehlhandlungen im Krankenhaus zurückzuführen. In etwa 80% der Fälle ist menschliches Versagen schuld. Das Werk beschreibt die wesentlichen Grundlagen zum Thema u.a. Fehler und Fehlerursachen, Psychologie menschlichen Handelns, Einfluss von Stress und Müdigkeit, Entscheidungsfindung und Handlungsstrategien, Kommunikation, Teamarbeit, Führung. Beleuchtet werden das Individuum, das Team, die Organisation, das Gesundheitssystem.

Ursprünglich unter dem Namen "Notfallmanagement" publiziert, erscheint die 3. Auflage komplett aktualisiert und erweitert unter dem neuen Titel "Human Factors und Patientensicherheit in der Akutmedizin". Das Werk richtet sich an alle, die in der Akutmedizin tätig sind, insbesondere Ärzte, Pflegekräfte und Rettungsdienstpersonal.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Grundlagen: Fehler, Komplexität und menschliches Handeln

Frontmatter

1. Risikofaktor Mensch? „Human Factors“ und Fehler in der Akutmedizin

Dieses Kapitel widmet sich in erster Linie der Definition und Erklärung von „Human Factors“ im Kontext Patientensicherheit, also den Humanfaktoren, die für Sicherheit und Unfälle eine zentrale Rolle spielen. Human Factors auf den Ebenen des Individuums, des Teams, der Organisation und der Technik sind Teil von zusammenspielenden Prozessen, die in ihrer Gesamtheit zur Fehlerentstehung führen. Das Kapitel zeigt anhand einer Vielzahl von Studien die Dimension von Fehlern in der Akutmedizin (Präklinik, Notaufnahme, Intensivstation, Anästhesie) und gibt erste gedankliche Anregungen dazu, wie mit dem Handlungsfeld der Humanfaktoren positiv-produktiv umgegangen werden kann.

Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

2. Herausforderung Akutmedizin

Die Arbeitswelt „Akutmedizin“ ist durch einige Merkmale gekennzeichnet, die eine besondere Herausforderung an das Entscheiden darstellen und die als „Komplexität der Arbeitswelt“ bezeichnet werden. Das Kapitel befasst sich mit den Charakteristika dieser Komplexität und den damit verbunden Faktoren wie Problemumfang, Vernetztheit, Dynamik, Zeitverzögerung und Irreversibilität, aber auch Intransparenz, Einmaligkeit, Informationsfülle und -mangel, Zeitdruck, Risiko, Zielpluralität und „Mitspieler“. Ein weiterer Abschnitt beschäftigt sich mit der Entwicklung von Expertise, die sich über persönliche Charakteristika, Fertigkeiten und Wissen definiert. Das Bemühen, sich beständig an die Grenze der eigenen Möglichkeiten heranzutasten und diese Grenzen aktiv zu erweitern, ist die beste Voraussetzung dafür, Experte zu werden. Experten werden gemacht, nicht geboren: Schlüsselfaktoren für Expertise sind die Quantität und Qualität der Übung. Handeln in kritischen Situationen kann quasi-automatisch auf Ebene der Fertigkeiten, über die Anwendung von Regeln und über die Anwendung von Wissen / Problemlösen erfolgen. Komplexe, kritische Situationen fordern alle drei Ebenen.

Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

3. Fehler und Fehlerursachen

Fehler können als unerwünschtes Ergebnis oder als falsche Handlung gesehen werden; hieraus ergeben sich zwei verschiedene Perspektiven: die personenbezogene und die systemische Perspektive, die in diesem Kapitel beleuchtet werden. Eine weitere Unterscheidung erfolgt darin, ob Fehler bei der Ausführung oder bei der Planung auftreten und ob sie aktiv oder latent sind. Ausführungsfehler sind meist fertigkeitsbedingt; Planungsfehler können regel- oder wissensbasiert (Fehler beim Problemlösen) sein. In diesem Kapitel werden darauf aufbauend Klassifikationen von Fehlern vorgestellt. Ein weiterer Abschnitt beschäftigt sich mit dem Begriff der „Regelverstöße“, also Abweichungen von sicheren Prozeduren, Standards oder Regeln des sozialen und ökonomischen Kontextes und Fehlern, die innerhalb der Teamarbeit geschehen können. Es wird zwischen Fehlern, Zwischenfällen, und Unfällen unterscheiden und die Unfallentstehung aus systemischer Perspektive betrachtet. Ferner zielt das Kapitel darauf ab, den Unterschied zwischen der (Fehler-)Sichtweise des Verursachers und des Betrachters hervorzuheben: Weiß ein Betrachter um die Konsequenzen eines Fehlers, so verändert dieses Wissen seine Beurteilung von Motivation und Handeln der Akteure. Die Entstehung von Fehlern sollte deshalb aus der Perspektive der Handelnden nachvollzogen werden.

Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

4. Die Psychologie menschlichen Handelns

Handeln folgt nicht allein sachlogischen Argumenten, sondern einer „Psycho-Logik“. Dies bedeutet, dass die Interaktion eines Menschen mit seiner Umwelt aus dem Zusammenspiel von Kognition, Motivation und Emotion zu erklären ist. Dieses Kapitel befasst sich eingehend mit menschlichem Handeln und seinen Bedingungen. Als Aspekte der Handlungsregulation werden grundlegende Motivationen (z. B. Kompetenzschutz), Emotionen, Gedächtnis und Wissen, Denken und Lernen anwendungsnah erläutert. Ferner beschäftigt sich das Kapitel mit „prospektivem Gedächtnis“ und Metakognition / Selbstreflexion

Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

Individuelle Faktoren des Handelns

Frontmatter

5. Menschliche Wahrnehmung: Die Sicht der Dinge

In diesem Kapitel wird der Prozess der Wahrnehmung beschrieben, der in eng gekoppelten Prozessen aus sensorischer Informationen und vorhandenem Wissen Sinn erzeugt. Wahrnehmungsinhalte werden bereits früh im Verarbeitungsprozess nach Relevanz gefiltert und interpretiert; dabei wird Wahrnehmung nach den Gestaltgesetzen organisiert. Vorhandenes Wissen steuert über Erwartungen („Hypothesen“) die aktuelle Wahrnehmung. Das Arbeitsgedächtnis dient als “Werkbank“; nur was hier verarbeitet wird, gelangt ins Bewusstsein. Emotionen können dabei wie „Rauchzeichen“ darauf hinweisen, dass „hinter dem Horizont“ der bewussten Wahrnehmung etwas Relevantes ist, das nicht ins Bewusstsein gelangte. Ein ungutes Gefühl bei Entscheidungen kann so z. B. auf sicherheitskritische Informationen verweisen.

Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

6. Informationsverarbeitung und Modellbildung: Weltbilder

In diesem Kapitel werden Prozesse der Informationsverarbeitung und der Modellbildung besprochen. Das menschliche Wissen ist in Schemata (z. B. Ereignisschemata, Erwartungsschemata, Begriffswissen) und mentalen Modellen organisiert. Der Zugriff auf Wissen erfolgt selektiv und unterliegt ähnlichen Prinzipien wie die Wahrnehmung. Menschen nutzen zwei verschiedenen Modi der Informationsverarbeitung, die beide Stärken und Schwächen haben: einen eher analytischen, sprachgebundenen, sequentiellen Prozess und einen eher intuitiven ganzheitlichen, parallelen Prozess. Beide ergänzen sich und greifen auf dasselbe Wissen zu. Ressourcenschonung, Kompetenzschutz und Vermeidung von Unbestimmtheit werden als grundlegende Prinzipien der menschlichen Informationsverarbeitung beschrieben. Heurismen sind meist unbewusste Strategien, um schneller und einfacher zu Entscheidungen zu gelangen; dies wird mit Informationsverzerrungen erkauft. Weitere Denkfehler liegen z. B. in unangemessenen mentalen Modellen begründet. Die Bewertung von - in der Akutmedizin unvermeidbaren - Risiken unterliegt ähnlichen Verzerrungen.

Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

7. Ziele und Pläne: Weichenstellung für den Erfolg

Ziele und Pläne sind die zentralen Themen dieses Kapitels. Ziele sind Zustände, die die Vorstellung (mentale Repräsentation) von Bedürfnissen befriedigen. Pläne sind die Wege zu eben diesen Zuständen. Als „Leuchtfeuer“ des Handelns sind Ziele wichtig, um eine Handlungsrichtung vorzugeben. Jedoch kann die Zielbildung z.B. durch Aktionismus, fehlende Prioritätensetzung, Unklarheit über Zielkonflikte, mangelnde Konkretisierung und Gliederung, zu frühe Festlegung und Fixierung auf Negativziele erschwert oder sogar unmöglich sein. Nicht-fachliche Ziele spielen beim Handeln häufig eine Rolle; vor allem Kompetenzschutz kann in kritischen Situationen unbewusst das Handeln bestimmen. Planen muss man immer dann, wenn man keine vorgefertigten Handlungswege hat und nicht auf Grundlage von Fertigkeiten und Regeln handeln kann. Häufige Planungsfehler sind Methodismus, Planen ohne Alternativen, fehlende Beachtung von Nebenwirkungen, Unterplanen und Planoptimismus. In der Akutmedizin sind vollständige, langfristige Pläne selten möglich; gute Pläne in der Akutmedizin sind in Maßen verzweigt, mit Puffern versehen und auf Fern- und Nebenwirkungen geprüft.

Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

8. Aufmerksamkeit: Im Fokus des Bewusstseins

In diesem Kapitel geht es um die Aufmerksamkeit als die willentliche Ausrichtung des Wahrnehmens und Denkens auf einen Gegenstand und um die Vigilanz (Wachsamkeit) als Bereitschaft, die Aufmerksamkeit über einen längeren Zeitraum auf einem hohen Niveau zu halten und auf seltene und zufällig auftretende Reize zu reagieren. Dabei spielt auch die Konzentration bzw. die Konzentrationsfähigkeit eine wichtige Rolle, die wiederum durch unterschiedliche Faktoren beeinflusst und minimiert werden kann. Hierzu zählen Müdigkeit, Schlafunterbrechungen, Stress und hohe Arbeitsbelastung. Vor allem auf die Begriffe Ermüdung, Müdigkeit und Schlafmangel wird in diesem Kapitel noch einmal gesondert eingegangen.

Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

9. Stress: Ärzte unter Strom

In diesem Kapitel geht es um Stress und seine Auswirkungen auf das menschliche Handeln. Stress ist ein Anspannungszustand, der als physische und psychische Reaktion auf eine Beanspruchung hin eintritt und den Organismus auf eine schnelle und zielgerichtete Aktion vorbereitet. Ob und inwieweit eine Situation Stress auslösen kann, liegt an der persönlichen Beantwortung der beiden Fragen: „Ist diese Situation für meine Ziele bedrohlich, neutral oder günstig?“ (Situationsbewertung) und „Werde ich mit der Situation zurechtkommen?“ (Ressourceneinschätzung); diese Bewertung erfolgt meistens unbewusst und sehr schnell. Ein moderates Ausmaß an Stress kann auch positive Auswirkungen auf die eigene Leistung haben, ein zu hohes Ausmaß wirkt sich hingegen negativ aus. In der Akutmedizin kann chronischer Stress gesundheitsschädlich wirken und zur Entwicklung eines Burnout-Syndroms führen. Neben diesem steht auch die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) im Fokus des Kapitels, ebenso wie die Frage nach der Stressprophylaxe, die von Organisationen geleistet werden kann.

Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

10. Handlungsstrategien: Wege zur guten Entscheidung

In diesem Kapitel geht es um die Struktur von und den (psycho-kognitiven) Weg zur Entscheidung: Eine gute Entscheidung in der Akutmedizin bewirkt, dass man den Anforderungen der Notfallsituation gerecht wird. Dabei können bestimmte Strategien und Entscheidungsketten helfen, um die es in diesem Kapitel gehen soll. Eine gute Strategie beinhaltet z. B. fünf wesentliche Schritte: Vorbereitet sein, die Situation analysieren, Ziele festlegen und Pläne entwerfen, Strategien umsetzen, Ergebnis überprüfen. Ferner zeichnet eine gute Strategie aus, dass Sie möglichst „mehrere Türen offen“ lässt. Entscheidungshilfen (z. B. DECIDE, FOR-DEC) ermöglichen es, Entscheidungsprozesse anhand einer Regel zu strukturieren und „durchzubuchstabieren“. Der große Vorteil dieser Entscheidungshilfen besteht darin, dass alle Teammitglieder die gleichen Ansätze im Entscheiden und Handeln teilen.

Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

Human Factors im Team

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11. Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg

Teamarbeit, um die es im vorliegenden Kapitel gehen wird, ist die gemeinsame Zusammenarbeit von Teammitgliedern, um ein gemeinsames Ziel zu erreichen. In der Medizin kann es heute als gesichert gelten, dass eine Korrelation zwischen der Güte der Teamprozesse einerseits und den Behandlungsprozessen und dem Patientenoutcome besteht. Teamarbeit ist somit also ein systemimmanenter Bestandteil der Akutmedizin: Es gibt keine hochwertige und sichere Patientenversorgung ohne Teamarbeit. Das Kapitel beschäftigt sich mit den Strukturen, die eine Teamarbeit ausmachen und letztlich auch eine gute von einer schlechten Teamarbeit unterscheiden. Ein Team erfahrener Mitarbeiter ergibt noch kein erfahrenes Team: Kommunikation ist wesentlich für erfolgreiche Teamarbeit; durch Kommunikation (s. auch Kapitel 12) bildet sich ein Team und ohne Kommunikation kann kein Teamprozess stattfinden.

Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

12. Kommunikation: Reden ist Gold

Kommunikation, um deren Strukturen und Besonderheiten es in diesem Kapitel gehen soll, erfüllt Funktionen wie Strukturierung, Informationsverteilung, Koordination und Stabilisierung und ist mehr, als nur ein Austausch von Worten: Jede Handlung kann von Menschen unterschiedlich interpretiert werden und somit (absichtlich und unabsichtlich) eine bestimmte Botschaft vermitteln: „Man kann nicht nicht kommunizieren!“ Kommunikation geschieht sprachlich also para-verbal und non-verbal. Daher ist eine funktionierende Kommunikation wichtig für eine effiziente Teamarbeit und akutmedizinischen Interaktion, womit sich dieses Kapitel ebenfalls befasst. Gutes Kommunikationsverhalten nutzt kongruent verbale und non-verbale Mittel; kongruente Kommunikationssignale können durch übereinstimmende Körpersprache, non-verbale Signale und den gesprochenen Worten erzielt werden. Zuhören, um das es in diesem Kapitel ebenfalls geht, stellt eine wesentliche Kommunikationsfähigkeit dar.

Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

13. Führung: Dem Team Richtung geben

Um die Führung, die ein Team als Richtungsweisung benötigt, geht es im vorliegenden Kapitel. Führung bedeutet, dass eine Person andere Personen und Sachmittel dahingehend beeinflusst, dass ein von ihr vorgegebenes Ziel erreicht werden kann. Dabei ist Führung im Alltag von Führung im Notfall, um die es hier im gesonderten geht, zu unterscheiden: Führung im Alltag beinhaltet administrative Aufgaben und eine Ausbildungsfunktion, Führung im Notfall hat einen höheren Anteil an koordinierenden Handlungen. In diesem Kapitel geht es vor allem um erfolgreiche Führung im Team und welche Faktoren diese ausmachen. Erfolgreiche Führung ist sowohl von der Führungskompetenz der Führungsperson abhängig als auch von der Teamfähigkeit jedes einzelnen Teammitglieds.

Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

Fehler und Sicherheit in Organisationen

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14. Organisation, Fehler und Sicherheit

Dieses Kapitel stellt Organisationen als Systeme dar, die jeweils eine spezifische Organisationskultur haben. Sicherheitskultur als die „DNS der Sicherheit“ wird diskutiert, ehe verschiedene wichtige Organisationstheorien vorgestellt werden: der Human-Factors-Ansatz, der die Unvermeidbarkeit von Fehlern in Organisationen betont, Normans Theorie der „normalen“ durch die Gestaltung von Systemen verursachten Unfälle sowie Ansätze zu Hochzuverlässigkeit, aus denen die Medizin Nutzen ziehen kann. Darüber hinaus werden Möglichkeiten und Grenzen des Lernens von der zivilen Aviatik diskutiert. Als Beispiele für Einflussfaktoren, die im Sinne latenter Fehler auf das Handeln der Ärzte und Pflegekräfte „am scharfen Ende“ des Systems wirken, werden Konzepte der Ablauforganisation, Medizingerätetechnik und Personalmanagement dargestellt.

Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

15. Strategien für Sicherheit

Kapitel 15 beschäftigt sich mit den Möglichkeiten der Reduktion und dem Management von Komplexität. Standardisierung verschiedener Bereiche als Instrument der Fehlervermeidung und Checklisten als Formalisierung von Standards werden mit ihren Grenzen und Gründen für ihr Scheitern diskutiert. Übergreifende Strategien, um Organisationen in Richtung Patientensicherheit zu bewegen, sind zum Beispiel Human-Factors-orientierte Systemgestaltung und Wissensmanagement.

Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

16. Lernen für Sicherheit

Kapitel 16 behandelt das Lernen in und von Organisationen. Konzepte aus anderen Hochrisikobereichen wie die der „zuverlässigen Organisation“ und der „lernenden Organisation“ könnten auch für die Medizin hilfreich sein, da sie den Denkrahmen der Mitarbeiter für ihre tägliche Arbeit verändern. Komplexe Organisationen wie Krankenhäuser werden sich aber nicht mit einfachen „Erfolgsrezepten“ und isolierten Maßnahmen verändern lassen. Instrumente wie Incident-Reporting-Systeme und Fallanalysen, Notfalltraining und Skillstraining am Simulator und regelmäßige Teamtrainings sollten integrative Bestandteile übergreifender Konzepte der Organisationsentwicklung sein. Unter den aktuellen ökonomischen Bedingungen ist es wichtiger denn je, dass alle Mitarbeiter von Krankenhäusern und Rettungsdiensten die Themen Patientensicherheit, Fehlervermeidung und zuverlässiges Handeln auf ihrer persönlichen Agenda haben.

Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

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