Human Factors und Patientensicherheit in der Akutmedizin

Inhaltsverzeichnis

1. Frontmatter

2. Grundlagen: Fehler, Komplexität und menschliches Handeln

   1. Frontmatter

   2. Kapitel 1. Risikofaktor Mensch? „Human Factors“ und Patientensicherheit

      Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

      Zusammenfassung

      Dieses Kapitel widmet sich der Definition und Erklärung von „Human Factors“ im Kontext von Patientensicherheit, die für Sicherheit und Zwischenfälle eine zentrale Rolle spielen. Human Factors auf den Ebenen des Individuums, des Teams, der Organisation und der Technik sind Teil von interagierenden Prozessen, die als Gesamtnetz zur Fehlerentstehung führen. Das Kapitel zeigt die Dimension von Fehlern in der Akutmedizin (Präklinik, Notaufnahme, Intensivstation, Anästhesie) und gibt erste gedankliche Anregungen, wie man sich dem Handlungsfeld der Humanfaktoren positiv-konstruktiv nähern kann.

   3. Kapitel 2. Herausforderung Akutmedizin

      Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

      Zusammenfassung

      Das Arbeitsumfeld der „Akutmedizin“ stellt besondere Herausforderungen an Entscheidungsprozesse. Zudem bedingen die vorliegenden Rahmenbedingungen eine „komplexe Arbeitswelt“. Dieses Kapitel befasst sich mit Komplexität und ihren Merkmalen. Außerdem wird die Entwicklung von Expertise erläutert, die sich über persönliche Charakteristika, Fertigkeiten und Wissen definiert. Beste Voraussetzung dafür, Experte zu werden, ist das Bemühen, sich beständig an die Grenze der eigenen Möglichkeiten heranzutasten und diese Grenzen aktiv zu erweitern. Experten werden gemacht, nicht geboren: Schlüsselfaktoren für Expertise sind die Quantität und Qualität der Übung. Handeln in kritischen Situationen kann quasi-automatisch auf Ebene der Fertigkeiten, über die Anwendung von Regeln und über die Anwendung von Wissen und Problemlösen erfolgen. Komplexe, kritische Situationen fordern alle diese drei Ebenen.

   4. Kapitel 3. Fehler und „Menschliches Versagen“

      Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

      Zusammenfassung

      Fehler können als unerwünschtes Ergebnis oder als falsche Handlung betrachtet werden; hieraus ergeben sich eine personenbezogene oder eine systematische Perspektive. Man unterscheidet, ob Fehler bei der Ausführung oder bei der Planung auftreten und ob sie aktiv oder latent sind. Ausführungsfehler sind meist fertigkeitsbedingt; Planungsfehler können regel- oder wissensbasiert sein. Darauf aufbauend werden Klassifikationen von Fehlern vorgestellt.

   5. Kapitel 4. Die Psychologie menschlichen Handelns

      Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

      Zusammenfassung

      Handeln folgt nicht allein sachlogischen Argumenten, sondern einer „Psycho-Logik“. Dies bedeutet, dass die Interaktion eines Menschen mit seiner Umwelt aus dem Zusammenspiel von Kognition, Motivation und Emotion zu erklären ist. Dieses Kapitel befasst sich eingehend mit menschlichem Handeln und seinen Bedingungen. Als Aspekte der Handlungsregulation werden grundlegende Motivationen (z. B. Kompetenzschutz), Emotionen, Gedächtnis und Wissen, Denken und Lernen anwendungsnah erläutert. Ferner beschäftigt sich das Kapitel mit „prospektivem Gedächtnis“ und Metakognition/Selbstreflexion.

3. Individuelle Faktoren des Handelns

   1. Frontmatter

   2. Kapitel 5. Menschliche Wahrnehmung: Die Sicht der Dinge

      Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

      Zusammenfassung

      In diesem Kapitel wird der Prozess der Wahrnehmung beschrieben, der durch die eng gekoppelten Prozesse der sensorischen Informationsverarbeitung und des Rückgriffs auf vorhandenes Wissen Sinn erzeugt. Wahrnehmungsinhalte werden bereits früh im Verarbeitungsprozess nach Relevanz gefiltert und interpretiert; dabei wird Wahrnehmung nach den Gestaltgesetzen organisiert. Vorhandenes Wissen steuert über Erwartungen („Hypothesen“) die aktuelle Wahrnehmung. Das Arbeitsgedächtnis dient als „Werkbank“; nur was hier verarbeitet wird, gelangt ins Bewusstsein. Emotionen können dabei wie „Rauchzeichen“ darauf hinweisen, dass „hinter dem Horizont“ der bewussten Wahrnehmung etwas Relevantes ist, das nicht ins Bewusstsein gelangte. Ein ungutes Gefühl bei Entscheidungen kann so z. B. auf sicherheitskritische Informationen verweisen.

   3. Kapitel 6. Informationsverarbeitung und Modellbildung: Weltbilder

      Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

      Zusammenfassung

      In diesem Kapitel werden Prozesse der Informationsverarbeitung und der Modellbildung besprochen. Das menschliche Wissen ist in Schemata (z. B. Ereignisschemata, Erwartungsschemata, Begriffswissen) und mentalen Modellen organisiert. Der Zugriff auf Wissen erfolgt selektiv und unterliegt ähnlichen Prinzipien wie die Wahrnehmung. Menschen nutzen zwei verschiedenen Modi der Informationsverarbeitung, die beide Stärken und Schwächen haben: einen eher analytischen, sprachgebundenen, sequenziellen Prozess und einen eher intuitiven ganzheitlichen, parallelen Prozess. Beide ergänzen sich und greifen auf dasselbe Wissen zu. Ressourcenschonung, Kompetenzschutz und Vermeidung von Unbestimmtheit werden als grundlegende Prinzipien der menschlichen Informationsverarbeitung beschrieben. Heurismen sind meist unbewusste Strategien, um schneller und einfacher zu Entscheidungen zu gelangen; dies wird mit Informationsverzerrungen erkauft. Weitere Denkfehler liegen z. B. in unangemessenen mentalen Modellen begründet. Die Bewertung von – in der Akutmedizin unvermeidbaren – Risiken unterliegt ähnlichen Verzerrungen.

   4. Kapitel 7. Ziele und Pläne: Weichenstellung für den Erfolg

      Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

      Zusammenfassung

      Ziele und Pläne sind die zentralen Themen dieses Kapitels. Ziele sind Zustände, die die Vorstellung (mentale Repräsentation) von Bedürfnissen befriedigen. Pläne sind die Wege zu eben diesen Zuständen. Als „Leuchtfeuer“ des Handelns sind Ziele wichtig, um eine Handlungsrichtung vorzugeben. Jedoch kann die Zielbildung z. B. durch Aktionismus, fehlende Prioritätensetzung, Unklarheit über Zielkonflikte, mangelnde Konkretisierung und Gliederung, zu frühe Festlegung und Fixierung auf Negativziele erschwert oder sogar unmöglich sein. Nicht-fachliche Ziele spielen beim Handeln häufig eine Rolle; vor allem Kompetenzschutz kann in kritischen Situationen unbewusst das Handeln bestimmen. Planen muss man immer dann, wenn man keine vorgefertigten Handlungswege hat und nicht auf Grundlage von Fertigkeiten und Regeln handeln kann. Häufige Planungsfehler sind Methodismus, Planen ohne Alternativen, fehlende Beachtung von Nebenwirkungen, Unterplanen und Planoptimismus. In der Akutmedizin sind vollständige, langfristige Pläne selten möglich; gute Pläne in der Akutmedizin sind in Maßen verzweigt, mit Puffern versehen und auf Fern- und Nebenwirkungen geprüft.

   5. Kapitel 8. Aufmerksamkeit: Im Fokus des Bewusstseins

      Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

      Zusammenfassung

      In diesem Kapitel geht es um die Aufmerksamkeit als die willentliche Ausrichtung des Wahrnehmens und Denkens auf einen Gegenstand und um die Vigilanz (Wachsamkeit) als Bereitschaft, die Aufmerksamkeit über einen längeren Zeitraum auf einem hohen Niveau zu halten und auf seltene und zufällig auftretende Reize zu reagieren. Dabei spielt auch die Konzentration bzw. die Konzentrationsfähigkeit eine wichtige Rolle, die wiederum durch unterschiedliche Faktoren beeinflusst und minimiert werden kann. Hierzu zählen Müdigkeit, Schlafunterbrechungen, Stress und hohe Arbeitsbelastung. Vor allem auf die Begriffe Ermüdung, Müdigkeit und Schlafmangel wird in diesem Kapitel noch einmal gesondert eingegangen.

   6. Kapitel 9. Stress: Ärzte unter Strom

      Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

      Zusammenfassung

      In diesem Kapitel geht es um Stress und seine Auswirkungen auf das menschliche Handeln. Stress ist ein Anspannungszustand, der als physische und psychische Reaktion auf eine Beanspruchung hin eintritt und den Organismus auf eine schnelle und zielgerichtete Aktion vorbereitet. Ob und inwieweit eine Situation Stress auslösen kann, liegt an der persönlichen Beantwortung der beiden Fragen: „Ist diese Situation für meine Ziele bedrohlich, neutral oder günstig?“ (Situationsbewertung) und „Werde ich mit der Situation zurechtkommen?“ (Ressourceneinschätzung). Diese Bewertung erfolgt meistens unbewusst und sehr schnell. Ein moderates Ausmaß an Stress kann auch positive Auswirkungen auf die eigene Leistung haben, ein zu hohes Ausmaß wirkt sich hingegen negativ aus. In der Akutmedizin kann chronischer Stress gesundheitsschädlich wirken und zur Entwicklung eines Burn-out-Syndroms führen. Neben diesem steht auch die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) im Fokus des Kapitels, ebenso wie die Frage nach der Stressprophylaxe, die von Organisationen geleistet werden kann.

   7. Kapitel 10. Handlungsstrategien: Wege zur guten Entscheidung

      Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

      Zusammenfassung

      In diesem Kapitel geht es um die Struktur von und den (psycho-kognitiven) Weg zur Entscheidung: Eine gute Entscheidung in der Akutmedizin bewirkt, dass man den Anforderungen der Notfallsituation gerecht wird. Dabei können bestimmte Strategien und Entscheidungsketten helfen, um die es in diesem Kapitel gehen soll. Eine gute Strategie beinhaltet z. B. fünf wesentliche Schritte: Vorbereitet sein, die Situation analysieren, Ziele festlegen und Pläne entwerfen, Strategien umsetzen, Ergebnis überprüfen. Ferner zeichnet eine gute Strategie aus, dass Sie möglichst „mehrere Türen offen“ lässt. Entscheidungshilfen (z. B. DECIDE, FOR-DEC) ermöglichen es, Entscheidungsprozesse anhand einer Regel zu strukturieren und „durchzubuchstabieren“. Der große Vorteil dieser Entscheidungshilfen besteht darin, dass alle Teammitglieder die gleichen Ansätze im Entscheiden und Handeln teilen.

4. Human Factors im Team

   1. Frontmatter

   2. Kapitel 11. Teamarbeit: Der Schlüssel zum Erfolg

      Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

      Zusammenfassung

      Teamarbeit, um die es im vorliegenden Kapitel gehen wird, ist die gemeinsame Zusammenarbeit von Teammitgliedern, um ein gemeinsames Ziel zu erreichen. In der Medizin kann es heute als gesichert gelten, dass eine Korrelation zwischen der Güte der Teamprozesse einerseits und den Behandlungsprozessen und dem Patientenoutcome besteht. Teamarbeit ist somit also ein systemimmanenter Bestandteil der Akutmedizin: Es gibt keine hochwertige und sichere Patientenversorgung ohne Teamarbeit. Das Kapitel beschäftigt sich mit den Strukturen, die eine Teamarbeit ausmachen und letztlich auch eine gute von einer schlechten Teamarbeit unterscheiden. Ein Team aus erfahrenen Personen ergibt noch kein erfahrenes Team: Kommunikation ist wesentlich für erfolgreiche Teamarbeit; durch Kommunikation (s. auch Kap. 12) bildet sich ein Team und ohne Kommunikation kann kein Teamprozess stattfinden.

   3. Kapitel 12. Kommunikation: Reden ist Gold

      Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

      Zusammenfassung

      Kommunikation, um deren Strukturen und Besonderheiten es in diesem Kapitel gehen soll, erfüllt Funktionen wie Strukturierung, Informationsverteilung, Koordination und Stabilisierung und ist mehr, als nur ein Austausch von Worten: Jede Handlung kann von Menschen unterschiedlich interpretiert werden und somit (absichtlich und unabsichtlich) eine bestimmte Botschaft vermitteln: „Man kann nicht nicht kommunizieren!“ Kommunikation geschieht sprachlich also para-verbal und non-verbal. Daher ist eine funktionierende Kommunikation wichtig für eine effiziente Teamarbeit und akutmedizinischen Interaktion, womit sich dieses Kapitel ebenfalls befasst. Gutes Kommunikationsverhalten nutzt kongruent verbale und non-verbale Mittel; kongruente Kommunikationssignale können durch übereinstimmende Körpersprache, non-verbale Signale und den gesprochenen Worten erzielt werden. Zuhören, um das es in diesem Kapitel ebenfalls geht, stellt eine wesentliche Kommunikationsfähigkeit dar.

   4. Kapitel 13. Führung: Dem Team Richtung geben

      Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

      Zusammenfassung

      Um die Führung, die ein Team als Richtungsweisung benötigt, geht es im vorliegenden Kapitel. Führung bedeutet, dass eine Person andere Personen und Sachmittel dahin gehend beeinflusst, dass ein von ihr vorgegebenes Ziel erreicht werden kann. Dabei ist Führung im Alltag von Führung im Notfall, um die es hier im gesonderten geht, zu unterscheiden: Führung im Alltag beinhaltet administrative Aufgaben und eine Ausbildungsfunktion, Führung im Notfall hat einen höheren Anteil an koordinierenden Handlungen. In diesem Kapitel geht es vor allem um erfolgreiche Führung im Team und welche Faktoren diese ausmachen. Erfolgreiche Führung ist sowohl von der Führungskompetenz der Führungsperson abhängig als auch von der Teamfähigkeit jedes einzelnen Teammitglieds.

5. Fehler und Sicherheit in Organisationen

   1. Frontmatter

   2. Kapitel 14. Organisation, Fehler und Sicherheit

      Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

      Zusammenfassung

      Dieses Kapitel stellt Organisationen als Systeme dar, die jeweils eine spezifische Organisationskultur haben. Sicherheitskultur als die „DNS der Sicherheit“ wird diskutiert, ehe verschiedene wichtige Organisationstheorien vorgestellt werden: der Human-Factors-Ansatz, der die Unvermeidbarkeit von Fehlern in Organisationen betont, Perrows Theorie der „normalen“, durch die Komplexität von Systemen verursachten, Unfälle sowie Ansätze zu Hochzuverlässigkeit, aus denen die Medizin Nutzen ziehen kann. Darüber hinaus werden Möglichkeiten und Grenzen des Lernens von der zivilen Aviatik diskutiert. Als Beispiele für Einflussfaktoren, die im Sinne latenter Fehler auf das Handeln der Ärzte und Pflegekräfte „am scharfen Ende“ des Systems wirken, werden Konzepte der Ablauforganisation, Medizingerätetechnik und Personalmanagement dargestellt.

   3. Kapitel 15. Strategien für Sicherheit

      Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

      Zusammenfassung

      Kap. 15 beschäftigt sich mit den Möglichkeiten der Reduktion und dem Management von Komplexität. Standardisierung verschiedener Bereiche als Instrument der Fehlervermeidung und Checklisten als Formalisierung von Standards werden mit ihren Grenzen und Gründen für ihr Scheitern diskutiert. Übergreifende Strategien, um Organisationen in Richtung Patientensicherheit zu bewegen, sind zum Beispiel Human-Factors-orientierte Systemgestaltung und Wissensmanagement.

   4. Kapitel 16. Lernen für Sicherheit

      Michael St.Pierre, Gesine Hofinger

      Zusammenfassung

      Kap. 16 behandelt das Lernen in und von Organisationen. Konzepte aus anderen Hochrisikobereichen wie die der „zuverlässigen Organisation“ und der „lernenden Organisation“ könnten auch für die Medizin hilfreich sein, da sie den Denkrahmen für die tägliche Arbeit verändern. Komplexe Organisationen wie Krankenhäuser werden sich aber nicht mit einfachen „Erfolgsrezepten“ und isolierten Maßnahmen verändern lassen. Instrumente wie Incident-Reporting-Systeme und Fallanalysen, Notfalltraining und Skillstraining am Simulator und regelmäßige Teamtrainings sollten integrative Bestandteile übergreifender Konzepte der Organisationsentwicklung sein. Unter den aktuellen ökonomischen Bedingungen ist es wichtiger denn je, dass alle Mitarbeitenden von Krankenhäusern und Rettungsdiensten die Themen Patientensicherheit, Fehlervermeidung und zuverlässiges Handeln auf ihrer persönlichen Agenda haben.

6. Backmatter