Impfethik – Eine Skizze moralischer Herausforderungen und ethischer Kriterien

Autonomie ist in der Diskussion um Impfungen ein zentraler Gesichtspunkt [8]. Autonomie bezeichnet den Wert, Entscheidungen für sich treffen und eigenverantwortlich handeln zu können sowie frei von Zwang zu sein. Autonome Personen können und sollen selbstbestimmt handeln, das gebietet der Wert der Menschenwürde. Eingriffe in den hohen Wert der Selbstbestimmung von Personen sind rechtfertigungspflichtig [9]. In der öffentlichen Diskussion erscheint der Begriff der „Entscheidungsfreiheit“, die gewährleistet werden muss, als hinreichende Begründung, sich für oder gegen eine Impfung entscheiden zu können. Aber ist diese „Entscheidungsfreiheit“ identisch mit dem ethischen Wert der Autonomie?

Für eine wirklich freie, autonome Entscheidung muss man wissen, was die möglichen Folgen einer Handlung oder Unterlassung sind. Wer wirklich autonom handelt, handelt so, dass die Handlungs- oder Unterlassungsfolgen die Freiheit anderer Menschen nicht ungerechtfertigt einschränken [7]. Wer Autonomie schätzt, muss letztlich auch Wissen hochachten. Mit „Wissen“ ist hier nicht nur beliebige Information, sondern wissenschaftlich gesichertes Wissen gemeint. Es bedarf eines hohen Grades an Autonomie, um kritisch mit Wissen umzugehen und eine gute informationelle Handlungsbasis zu gewinnen. So geht die Idee der Gesundheitskompetenz („health literacy“; [10]) mit der Idee der wirklichen Autonomie einher, wobei das genaue Verhältnis der beiden Konzepte in gesundheitswissenschaftlichen Diskursen noch vermessen werden muss [7]. Wer sich gut über die saisonale Grippeimpfung informiert und sagt, dass ihm der Impfstoff dieses Jahr ggf. nicht hinreichend wirksam erscheint, und sich demzufolge gegen die Impfung entscheidet, entscheidet sich autonomer als jemand, der behauptet, die MMR-Impfung würde Autismus hervorrufen können [3], und deshalb sein Kind nicht impfen lässt.

Es ist der Autonomie nicht zuträglich, dass Informationen über Impfungen, die über Internetsuchdienste oder sonstige Medien transportiert werden, oft unfundiert und tendenziös, wenn nicht gar manipulierend und verschwörerisch gegen Impfungen sprechen [11]. Ebenso lassen sich Echokammereffekte bei sozialen Medien beobachten: Unfundiert informierte Impfkritiker diskutieren nur untereinander und verstärken so ihre unhaltbare Kritik [12]. Zugleich können aber natürlich auch Proimmunisierungsinformationen im Internet (und anderen Medien) tendenziös sein, bspw. auf Webseiten, die von der Pharmaindustrie gesponsert werden. Kurzum, es ist wichtig, dass Personen gut über die Vor- und Nachteile von Impfungen für sich selbst und andere aufgeklärt werden, um wirklich autonome Entscheidungen treffen zu können.

Bei Impfungen muss ferner berücksichtigt werden, dass Adressaten der Impfung oft Kinder sind, deren (sich entwickelnde) Autonomie zusammen mit der Entscheidungsfreiheit der Eltern tangiert wird. Dies macht es komplexer, in diesem Kontext von Autonomie zu sprechen. Was ist die Autonomie der Kinder? Kinder in einem Alter, in dem die MMR-Impfung indiziert ist, sind noch nicht als autonom anzusehen. Ältere Kinder und Jugendliche, die beispielsweise für die HPV- und die Influenzaimpfung in Betracht kommen, sind hingegen häufig kompetent, Entscheidungen über ihre Gesundheit zu treffen. Mit der Entwicklung dieser Kompetenzen steigen auch das Recht und die Pflicht zur Mitbestimmung. Die Verfahren der informierten Einwilligung („informed consent“) bzw. je nach Entwicklungsstand des Kindes zumindest die informierte Zustimmung („informed assent“) müssen hier berücksichtigt werden [13].

Weitere relevante normative Aspekte beziehen sich auf die impfenden Akteure, beispielsweise die Ärzteschaft. Im ärztlichen Ethos ist seit dem hippokratischen Eid das Schadensverbot (Non-Malefizenz) und das Gebot, Gutes zu tun (Benefizenz), enthalten. Das Non-Malefizenz-Gebot begründet eine moralische Pflicht von Ärzten – bzw. allgemeiner: von in Gesundheits- und Sozialberufen Tätigen –, sich selbst impfen zu lassen, um ihre Patienten oder Klienten nicht zu infizieren. Bei der eigentlichen ärztlichen Impfhandlung ist die jeweils individuell zu impfende Person (nicht ihre Sorgeberechtigten) Adressat des zu vermeidenden Schadens und des Guten. Hier müssen Entscheidungen getroffen werden, die die folgenden Fragen betreffen: Wie hoch ist der durch eine Impfung oder Nichtimpfung ausgelöste mögliche Schaden bei der Person? Wie wahrscheinlich sind individuelle Impfreaktionen, Impfkrankheiten, Impfkomplikationen oder gar ein Impfschaden? Wie kann dieses Risiko minimiert werden? Welchen Nutzen und Schutz hat die einzelne Person durch die angedachte Impfung?

Die Abwägungen von Schaden und Nutzen müssen mit den zu Impfenden (oder ihren Entscheidungsbevollmächtigten) erörtert werden, um diesen autonome Entscheidungen zu ermöglichen. Würde der Arzt die zu Impfenden beeinflussen oder ihnen keinen Entscheidungsraum lassen, weil er vom Nutzen der Impfung für die jeweilige Person überzeugt ist und durch die Impfung das Wohl der Person fördern will, ohne deren Entscheidungen einzubeziehen oder eine gegenläufige Meinung zu respektieren, wäre dies eine paternalistische Handlung. Paternalismus ist aus ethischer Sicht als kritisch bzw. mindestens als rechtfertigungspflichtig anzusehen [9].

Ein besonderes Konzept in diesem Zusammenhang ist der „libertäre Paternalismus“, der eine Entscheidungsarchitektur vorschlägt, die dem Individuum bestimmte Entscheidungen eher nahelegt als andere – beispielsweise indem die Impfung als Standard in der Arztpraxis vorgesehen wird. Diese Standardprozedur müsste dann von dem Patienten ablehnt werden. Dies käme eher einem „opt out“ statt einem „opt in“ nahe [13]. Dieses „Anschubsen“ (engl. „to nudge“) erlaubt aus Sicht seiner Befürworter noch Entscheidungsfreiheit, gleichwohl wird eine Person gelenkt, die gesundheitsförderliche Wahl zu treffen [9].

Die Idee, das Prinzip der Benefizenz auf die kollektive Ebene zu übertragen, weist Parallelen zur ethischen Idee des Utilitarismus auf: Bei diesem steht zu Gebote, das Gute (inklusive des Werts der Gesundheit und des damit verbundenen Nutzens) zu maximieren [7]. Dieses Prinzip würde eine Impfung des Einzelnen verlangen, sofern der zu erwartende Schaden und die Kosten für den Einzelnen den Schaden und die Kosten für die Bevölkerung nicht aufwiegen [2]. Bei diesen Abwägungen spielen das Kosten-Wirksamkeits- und das Kosten-Nutzen-Verhältnis des Impfprogramms sowie das Nutzen-Risiko-Verhältnis des Impfstoffs eine Rolle, indem zwischen den vom Utilitarismus in den Vordergrund gestellten – und jeweils genauer zu bestimmenden – Kosten und dem Nutzen abgewogen wird [1, 3].

Aus utilitaristischer Sicht sind all die Impfungen geboten, die effektiv, verhältnismäßig günstig und sicher sind. Demgemäß hat hier eine Verteilungseffizienz den Vorrang: Ressourcen, die für Impfprogramme aufgewendet werden müssen, sollen im Verhältnis zu den Kosten möglichst effektiv sein [14]. Dabei dürfen allerdings nicht nur die in Geldeinheiten ausgedrückten Kosten der Impfungen und mögliche Behandlungs- und volkswirtschaftliche Kosten berücksichtigt werden. Relevant sind vielmehr auch indirekte Kosten, etwa Opportunitätskosten – der durch die Handlungswahl möglicherweise entgangene Nutzen, der entstanden wäre, wenn beispielsweise Ressourcen für Impfprogramme anderweitig investiert worden wären. Die utilitaristische Sicht spricht dem Autonomierespekt keinen Wert an sich zu. Gesundheitliche Zwangsmaßnahmen können ohne prinzipiellen Vorbehalt immer in Betracht gezogen werden. Sollten allerdings Zwangsimpfungen verordnet werden, könnte das das Vertrauen in öffentliche Institutionen unterminieren oder zu anderem, nicht gesundheitlich zuträglichem Verhalten führen [15].

Auch für impfende Akteure können hier ethische Konflikte bestehen. Wem sind beispielsweise die Ärzte des Öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD) verpflichtet: dem ärztlichen Ethos (Non-Malefizenz, Benefizenz, Autonomierespekt) oder dem staatlichen Auftrag, der stark von Kosten-Nutzen-Erwägungen und dem Streben nach einer Maximierung des Allgemeinwohls getragen wird? Hier sind weitere ethische Differenzierungen und Abwägungen notwendig [16].

Abwägend ist auch das Argument, dass es eine moralische Pflicht zur einfachen Rettung gibt. Wenn ein Mensch mit wenig Aufwand – d. h. mit im Vergleich zum Verlust von Leben oder Gesundheit geringen Kosten – gerettet werden kann, besteht die moralische Verpflichtung, dies auch zu tun; beispielsweise wenn ein Kind vor dem Ertrinken gerettet werden kann und dem nur die Kosten der nassen Kleidung und einer unbrauchbaren Uhr beim Retter gegenüberstehen. Philosophen gehen weithin davon aus, dass die Begründung einer solchen Pflicht akzeptiert wird [17]. Giubilini et al. sind der Ansicht, dass dieses Argument analog auf Impfungen übertragbar ist [2]. So gibt es für Personen, bei denen es nicht medizinisch kontraindiziert ist, eine moralische Pflicht zur Impfung ihrer selbst oder der ihnen Anvertrauten, obwohl eine einzelne Impfung wie die MMR-Impfung letztlich wenig zum Schutz anderer beiträgt. Trotz des allgemein geringen Effekts, den die individuelle MMR-Impfung für die Bevölkerung hat, sind der Aufwand und die Kosten der Impfung sehr gering. Hier gebietet es die Fairness der Verteilung von Nutzen und Lasten, dass Individuen an diesen kollektiven Handlungen teilnehmen [2].

Gerechtigkeit will Gleichheit in Bezug auf ein genauer zu bestimmendes Gut. Norman Daniels’ weithin diskutierte Gesundheitsgerechtigkeit [18] beispielsweise will faire Chancen auf normale Lebensmöglichkeiten. Normale Lebensmöglichkeiten bezeichnen dabei die Handlungsmöglichkeiten, die eine Person in einer bestimmten Gesellschaft typischerweise im Vergleich zu anderen Personen gleichen Alters und Geschlechts hat [19]. Für diese Form der Chancengerechtigkeit ist eine faire Verteilung von Gesundheit [20] – und ihrer Determinanten – wichtig. Dieses Prinzip steht besonders dafür ein, vulnerablen und benachteiligten Gruppen Chancen zu eröffnen. Dazu gehört die Herdenimmunität zum Wohl der Schwachen und der aufgrund von Kontraindikationen Nichtgeimpften. Dazu gehören aber auch die richtige Aufklärung und aktive Befähigung derjenigen, die wenig Gesundheitskompetenz besitzen, autonome Entscheidungen zu treffen. Letztlich ist es eine gemeinschaftliche Aufgabe und eine Frage der Befähigungsgerechtigkeit [21], Gesundheitskompetenz zu fördern.

Vertreter von Gerechtigkeitsbegriffen, die den Aspekt der Befähigung in den Vordergrund stellen, gehen davon aus, dass es verschiedene Dimensionen des Wohlergehens gibt, die durch die Gerechtigkeit geschützt werden und die für alle Personen gefördert werden sollen [22]. Es wird argumentiert, dass die einzelnen Dimensionen des Wohlergehens (wie bspw. Gesundheit und Bildung) nicht gegeneinander aufgerechnet werden dürfen: Ein „Mehr“ an Gesundheit darf beispielsweise nicht durch ein „Weniger“ an Bildung kompensiert werden. Aus einem solchen Gerechtigkeitsverständnis folgt, dass nichtgeimpften Kindern und Jugendlichen der Zugang zu Bildungsinstitutionen wie Kindergärten und Schulen nicht verweigert werden sollte, wenn diese Verweigerung nicht primär dem Schutz anderer dient, sondern Eltern zur Impfung drängen soll [23]. Wenn es darum geht, den Gesundheitszustand besonderer Bevölkerungsgruppen, wie beispielsweise Migranten, zu verbessern und diese im Rahmen gezielter Programme zu impfen, erinnert die Gerechtigkeitsperspektive besonders daran, Impfprogramme unter Vermeidung von öffentlicher Stigmatisierung durchzuführen.

Aspekte prozeduraler Gerechtigkeit sind ebenfalls wichtig: Der Anspruch, jeder Person Chancen auf die Verwirklichung normaler Lebensmöglichkeiten anzutragen, kann nicht immer erfüllt sein. Dann sollten jedoch zumindest Entscheidungsprozesse öffentlicher Akteure fair sein. Das bedeutet für Daniels, dass Entscheidungsträger Rechenschaft über die Angemessenheit der von ihnen getroffenen Entscheidungen ablegen können müssen. Kriterien für diese Angemessenheit sind, dass die Begründungen öffentlich zugänglich wie auch nachvollziehbar und auch für unparteiliche Personen annehmbar sind und dass die Entscheidungen revidiert werden können (z. B. nach Einspruch oder bei Vorliegen neuer wissenschaftlicher Evidenz; [18, 19]).

Zur Gerechtigkeit komplementäre Erwägungen der Solidarität zielen darauf ab, dass Menschen bereit sind, nicht nur aus jeweiligem Eigennutz heraus gemeinsam Kosten und Lasten zu tragen [24]. Gerechtigkeit und Solidarität wollen Lasten und Nutzen fair verteilt sehen. Aus dieser Perspektive soll jeder, der kann, einen Beitrag zum Wohl aller leisten. So können andere, die sich selbst nicht impfen lassen (können) oder bei denen die Impfung nicht effektiv ist, geschützt werden. Das bedeutet aber auch, dass derjenige, der sich – bei sehr geringem Risiko und versprochenem hohen Schutz für andere bzw. die Allgemeinheit – impfen könnte, dies aber nicht tut, seiner Gerechtigkeits- und Solidaritätspflicht gegenüber anderen nicht gerecht wird.

Wenn Wirksamkeit und Kosten-Nutzen- bzw. Nutzen-Risiko-Verhältnis dafür sprechen, ein Impfprogramm einzuführen (s. Marckmanns Legitimationsvoraussetzungen 1–3), können Aspekte der möglichst restriktiven Entscheidungsfreiheitseinschränkung (Legitimationsvoraussetzung 4) mit einem Stufenschema konkreter Handlungsoptionen erörtert werden. Die vom unabhängigen britischen Gremium „Nuffield Council for Bioethics“ entwickelte „Interventionsleiter“ [26] kann hier als Strukturierungshilfe dienen. In der folgenden Übersetzung dieser „Leiter“ wurden bereits konkrete Anpassungen für den Kontext der Impfung vorgenommen (s. auch [1, 3, 13]).

Dawson sieht diese „Interventionsleiter“ allerdings kritisch, da es die Metapher der Leiter nahelegt, die höheren Stufen als ethisch höherwertig anzusehen. Ferner reduziert diese Linearität alle ethische Deliberation nur auf ein Mehr oder Weniger von Entscheidungsfreiheit [27]. Als heuristisches Mittel, das „Abstufungen“ in der Abwägung der Einschränkung von Entscheidungsfreiheit veranschaulicht, hilft dieses Stufenschema – ungeachtet aller Unschärfe und Demarkationsprobleme in der Anwendung auf konkrete Beispiele – aber zur Strukturierung der Diskussion. Die anderen oben genannten Normen und Werte sind für eine überzeugende abwägende Entscheidung gleichwohl relevant und Rechtfertigungsstrategien müssen weitere Werte und normative Aspekte einbeziehen.