Topisches Imiquimod so wirksam wie Op.

Die lokale Behandlung mit Imiquimod ist bei intraepithelialen Neoplasien der Vulva bislang eine Off-Label-Therapie. Einer randomisierten Vergleichsstudie zufolge scheint sie der chirurgischen Standardtherapie hinsichtlich der Wirksamkeit nicht nachzustehen. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Der topische Immunmodulator Imiquimod gilt als mögliche Alternative zur chirurgischen Therapie von hochgradigen intraepithelialen Plattenepithel-Läsionen der Vulva (vHSIL). Bislang wurde der Wirkstoff in randomisierten Studien aber nur gegen Placebo oder das Nukleotidanalogon Cidofovir geprüft. Den ersten randomisierten Vergleich mit invasiven Verfahren haben nun Ärztinnen und Ärzte aus Österreich vorgelegt. In der Phase-3-Studie wurde der primäre Studienendpunkt, ein vollständiges klinisches Ansprechen nach sechs Monaten, in beiden Gruppen bei einem gleich hohen Anteil der Patientinnen erreicht. Das Studienteam um Gerda Trutnovsky von der Universität Graz sieht die jetzt in Lancet veröffentlichten Ergebnisse als Beleg dafür, dass „Imiquimod als First-Line-Therapie betrachtet werden kann“. Die 110 Studienteilnehmerinnen mit überwiegend unifokalen vHSIL waren 1:1 der topischen und der invasiven Behandlung zugeteilt worden. Die Imiquimodcreme sollte für die Dauer von vier bis sechs Monaten abends dünn auf die betroffenen Areale aufgetragen werden, wobei die Dosierung langsam von einmal auf dreimal wöchentlich gesteigert werden sollte. In der operativen Gruppe wurden die Läsionen ausgeschnitten (46%) oder per Laser abgetragen. CCR bei vier von fünf Patientinnen Nach sechs Monaten konnten die Ergebnisse von 98 protokollgemäß behandelten Patientinnen (46 mit Imiquimod, 52 mit Op.) ausgewertet werden. 80% der Imiquimod- und 79% der Kontrollgruppe wurde auf Basis der Vulvoskopie ein vollständiges klinisches Ansprechen (CCR) attestiert; damit erwies sich die topische Therapie als der Standardtherapie nicht unterlegen. Rauchstatus und Alter hatten auf dieses Ergebnis keinen Einfluss. Bei der HPV-Clearance gab es ebenfalls keinen signifikanten Unterschied zwischen den Therapien, nach sechs Monaten waren noch 33% bzw. 26% der Frauen HPV-positiv. Die neun bzw. elf Patientinnen mit persistierendem oder rezidiviertem vHSIL nach sechs Monaten wurden erneut behandelt, davon sieben weiterhin topisch. Nach zwölf Monaten waren 80% aus der ursprünglichen Imiquimodgruppe und 90% aus der Op.-Gruppe klinisch krankheitsfrei. Kein Unterschied in der Lebensqualität Unterschiede zeigten sich im Nebenwirkungsspektrum der Therapien: Nach chirurgischer Behandlung gaben die Frauen mehr Schmerzen an, bei Imiquimodapplikation berichteten sie häufiger über Pruritus und Erytheme. Mit Blick auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität und die Behandlungszufriedenheit schnitten beide Ansätze trotzdem gleich gut ab. Obwohl der Verdacht auf eine invasive Erkrankung ein Ausschlusskriterium der Studie war, wurden in der Gruppe mit chirurgischer Therapie bei je zwei Frauen pT1a- bzw. pT1b-Tumoren entdeckt. Für die Sorge, dass sich unter der Imiquimodbehandlung eine invasive Erkrankung entwickeln könnte, lieferte die Studie dagegen keinen Anhaltspunkt. „Auf Basis unserer Daten kann von der onkologischen Sicherheit der Imiquimodtherapie ausgegangen werden, solange regelmäßige klinische Kontrollen erfolgen.“ In der Studie waren die Frauen einmal im Monat untersucht und verdächtige Veränderungen biopsiert worden. Für welche Frauen kommt Imiquimod infrage? Warum manche Frauen auf Imiquimod ansprechen und andere nicht, ist noch ungeklärt. Trutnovsky und ihrer Kollegen empfehlen daher, die Therapieentscheidung von Begleiterkrankungen und Patientenpräferenzen abhängig zu machen. „Die Imiquimodtherapie ist relativ langwierig und erfordert eine gute Compliance.“ Bei Frauen, die einen schnellen Behandlungserfolg wünschen oder bei denen eine geringe Therapietreue zu vermuten ist, bleibe die Op. wahrscheinlich die Methode der Wahl. „Bei allen anderen kann Imiquimod als Therapieoption der ersten Wahl angesehen werden.“ Das Wichtigste in Kürze Frage: Ist bei hochgradigen intraepithelialen Plattenepithel-Läsionen der Vulva (vHSIL) die topische Imiquimodtherapie eine gleichwertige Alternative zur chirurgischen Standardtherapie? Antwort: Mit dem Immunmodulator wird nach sechs Monate ebenso häufig ein vollständiges Therapieansprechen erreicht wie mit einer invasiven Therapie (Exzision oder Laserablation). Auch bei der HPV-Clearance gibt es keinen Unterschied. Bedeutung: Imiqiumod ist der Standardtherapie nicht unterlegen. Die Therapiewahl sollte sich u. a. nach Patientenpräferenz und Compliance richten. Einschränkung: Nur 46 Patientinnen mit protokollgemäß abgeschlossener Imiquimodtherapie wurden in der Auswertung berücksichtigt.

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