Informationen zur medizinischen Vorgeschichte in der Notaufnahme

Zur Beantwortung der Fragestellung: „Welchen Einfluss hat die Anamnese des Notfallpatienten in der Notaufnahme auf die Diagnostik- und Therapieentscheidung?“, wurde eine prospektive deskriptive Beobachtungstudie durchgeführt.

Als Studienpopulation (Abb. 1) wurden n = 96 Patienten untersucht. Es wurde eine Notaufnahme ausgewählt, die zentral geführt wird und die Hauptfachabteilungen der Allgemein- und Unfallchirurgie, der inneren Medizin mit den Schwerpunkten Gastroenterologie, Nephrologie und Kardiologie, der Neurologie mit zertifizierter Stroke-Unit, Urologie und Gynäkologie mit Geburtshilfe aufwies. Einschlusskriterien waren alle Patienten, die notfallmäßig und erstmalig in der zentralen Notaufnahme von montags bis freitags in der Zeit zwischen 8.00–16.00 Uhr (August bis September 2018) vorstellig wurden. Die Datenerhebung erfolgte über einen zusammenhängenden Zeitraum von 4 Wochen. Aufgrund von unvollständig ausgefüllten Checklisten in Teil 1 wurden 2 Patienten aus der Studie ausgeschlossen. Als Ausschlusskriterien waren ein Alter unter 18 Jahren und das Vorliegen von Informationen in Altakten über den Patienten definiert.

Die Checkliste zur Erhebung der Daten gliederte sich in 3 Anteile. Der 1. Teil (Abb. 2) bestand in der Erhebung der Informationen zum Zeitpunkt der initialen Anamnese in der Notaufnahme. Bei den Items Arztbrief, Medikamentenliste, Medikamentenausweise und medizinische Ausweise konnte zwischen liegt vor, liegt teilweise vor, erfragt und nicht eruierbar ausgewählt werden. Bei diesen Items handelte es sich um Informationen, die in gedruckter Form zum Zeitpunkt der Anamnese bereits durch den Patienten vorgelegt wurden. Bei der Auswahl liegt vor wurde ein vollständig gedrucktes Schriftstück seitens des Patienten vorgelegt. Die Auswahl liegt teilweise vor wurde erhoben, wenn Auszüge aus einem Arztbrief oder ein vom Patienten selbst erstellter Medikamentenplan vorlag. Ebenso wurden Überweisungsscheine mit einer kurzen Epikrise der akuten Symptomatik als liegt teilweise vor gewertet. Erfragt wurde hingegen ausgewählt, wenn Inhalte zu Arztbriefen, Medikamentenlisten, Medikamentenausweisen und medizinischen Ausweisen durch gezieltes Nachfragen ermittelt wurden oder der Patient angab, dass ein Item existierte oder nicht, aber nicht vorgelegt werden konnte. Als nicht eruierbar wurde das Item bezeichnet, wenn keinerlei Informationen seitens des Patienten zu erheben waren. Des Weiteren wurde der Bekanntheitsgrad für den Patienten zu seinen Vorerkrankungen, Allergien, Unverträglichkeiten und Implantaten ermittelt. Hier wurde bekannt, teilweise bekannt und nicht eruierbar zur Auswahl angeboten. Die Frage nach Kommunikationsstörungen wurde mit Ja oder Nein beantwortet. Hierbei wurde eine Kommunikationsstörung definiert als die Unmöglichkeit der adäquaten Anamnese des Patienten aufgrund von sprachlichen Barrieren oder Bewusstseinseinschränkungen. Bei der Beurteilung von Kommunikationsstörungen wurde auch die Glasgow Coma Scale des Notfallpatienten bei Eintreffen berücksichtigt. Hierbei wurde das Patientenbewusstsein in leichte, mittlere und schwere Störungen eingeteilt [8]. Bei der Erfassung des Patientenbewusstseins konnten Besonderheiten, falls vorhanden, in einem Freitext festgehalten werden.

Ein aktives Beschaffen von Informationen während des Aufenthalts des Patienten in der Notaufnahme konnte mit „Ja“ oder „Nein“ beantwortet werden. Zusätzlich erfasst wurde die Dauer, die das Beschaffen von Informationen benötigte. Gemessen wurde dabei die Zeit, die aktiv aufgebracht werden musste, um an zusätzliche Informationen von extern zu gelangen. Zudem wurden die Zeiten für die Anamnesedauer und die Verweildauer des Patienten in der Notaufnahme ermittelt.

Im 2. Teil (Abb. 2) der Checkliste wurde die Anamnese auf etwaige Ergänzungen hin überprüft. Diese Ergänzungen stammten entweder aus der aktiven Ermittlung von Informationen während des Aufenthalts in der Notaufnahme oder aus Informationsbeschaffungen im Verlauf des stationären Aufenthalts. Die Überprüfung fand bei den stationär aufgenommenen Patienten ca. 5 Tage nach Aufnahme mithilfe der Patientenakte statt. Hierbei konnten die Ergänzungen zum Arztbrief, Medikamentenliste, Medikamentenausweise, Vorerkrankungen, Allergien und Unverträglichkeiten, medizinische Ausweise und Implantate mit Ja oder Nein ermittelt werden. Zudem gab es ein Freitextfeld für Besonderheiten, die bei den Ergänzungen der Anamnese auftraten.

Im 3. Teil der Checkliste (Abb. 3) wurde überprüft, ob die ergänzten Informationen Einfluss auf die Diagnostik- und Therapieentscheidungen in der Notaufnahmesituation gehabt haben. Falls ein Einfluss ermittelt wurde, wurde diesem eine Tragweite von niedrig, mittel oder hoch zugeordnet. Hierbei bedeutet eine niedrige Tragweite, dass sich keine relevanten Diagnostik- oder Therapieänderungen ergeben hätten. Eine Tragweite von mittlerer Qualität bedeutet, dass weitergehende Maßnahmen mit einem Facharzt diskutiert worden wären und es im Einzelfall zu Diagnostik- oder Therapieänderungen gekommen wäre. Wurde die Tragweite mit hoch eingeschätzt, dann hätte es eine Änderung hinsichtlich der Diagnostik- und Therapieentscheidungen in der Notaufnahme gegeben.

Nach Anmeldung des Patienten bei der Patientenannahme wurde ermittelt, ob der Patient zum 1. Mal zu einer Behandlung in die Notaufnahme kam. Dies wurde mithilfe des Krankenhausinformationssystems EDV-gestützt durchgeführt.

Erfüllte ein Notfallpatient die o. g. Einschlusskriterien, wurden die ärztliche Anamnese hinsichtlich der zu erhebenden Parameter beobachtet und unter Zuhilfenahme des oben beschriebenen Erhebungsassessments die notwendigen Daten erfasst. Die Verweildauer der Patienten in der Notaufnahme wurde durch das Krankenhausinformationssystem EDV-gestützt erhoben. Die Überprüfung der Anamnese auf Ergänzungen wurde bei stationären Behandlungen im weiteren Behandlungsverlauf ca. 5 Tage nach stationärer Aufnahme anhand der elektronischen als auch der papiergeführten Patientenakte durchgeführt.

Nach Kontrolle der Checkliste auf Vollständigkeit in Teil 1 und Teil 2 wurde der Einfluss der gewonnenen Informationen auf die Patientenbehandlung mit dem zuständigen Arzt der jeweiligen Abteilung oder mit dem ärztlichen Leiter der Notaufnahme besprochen. Bei der Einschätzung der Einflussnahme war stets der Facharztstatus der jeweiligen Abteilung gegeben.

Insgesamt erfüllten 94 Patienten die Einschlusskriterien und konnten in die Studie aufgenommen werden. Bei 50 Patienten ergab sich im weiteren Verlauf ein stationärer Behandlungsbedarf und 44 Patienten konnten ambulant behandelt werden.

Aufgrund der Untersuchungsergebnisse lässt sich die These aufstellen, dass bei Fehlen eines Arztbriefs und/oder einer Medikamentenliste der zeitliche Aufwand zur Anamneseerhebung in Notaufnahmen deutlich verlängert ist und es somit zu einem vermeidbaren Zeitverlust des ärztlichen Personals und infolge dessen zu einer ineffizienteren Patientenbehandlung kommen könnte. Eine kanadische Studie zeigte, dass von 1002 Notfallpatienten in der Notaufnahme bei 404 Patienten Informationslücken gefunden werden konnten [10]. Hierbei waren bei 57 % aller Patienten die Krankengeschichte des Patienten mit Informationslücken am meisten vertreten. Die Medikamentenliste wurde in 13 % der Fälle als Informationslücke erkannt [10].

Zudem zeichnet sich aus den Ergebnissen der in diesem Artikel durchgeführten Studie eine hohe Relevanz von Vorbefunden und Medikamentenlisten, besonders für die stationären Patienten, ab, da bei über einem Drittel der Patienten ein Arztbrief oder eine Medikamentenliste im stationären Verlauf ergänzt wurde. Hier ließe sich mithilfe einer gut geführten Telematikstruktur und der ePA bzw. NFD eine deutliche Arbeitserleichterung und eine verbesserte Patientenversorgung erzielen.

Bei fast einem Viertel der im Verlauf stationär behandelten Patienten, bei denen es im Verlauf zu einer Ergänzung im Bereich des Arztbriefs kam, führten diese Informationen zu einer Veränderung von Diagnostik- oder Therapieentscheidungen. Bei ergänzenden Informationen zur Medikamentenliste waren dies sogar bei über einem Drittel (36 %) der Fall. Dies belegt die Relevanz solcher Informationen für eine zügige und optimale Behandlung von Notfallpatienten.

Gerade bei älteren Patienten mit langer medizinischer Vorgeschichte kommt es häufig zu einer längerdauernden Anamnese, wenn zur Vervollständigung Hausärzte oder Angehörige miteinbezogen werden müssen [6]. Durch das Einführen einer ePA/NFD ließe sich die Anamnesezeit und somit die Zeit bis zu einer adäquaten Behandlung verkürzen. Zusätzlich könnte eine Über-/bzw. Doppeldiagnostik vermieden werden.

Auch für den Bereich der Einflussnahme liefert die Studie von Stiell et al. Ergebnisse hinsichtlich der Tragweite. So wurde der Einfluss auf Diagnostikentscheidungen mit 74 % der 404 Patienten mit Informationslücken angegeben, bei den Therapieentscheidungen mit 32 % und bei den Verordnungsentscheidungen mit 39 %. In 48 % der Fälle, wo es zu einer Einflussnahme kam, wurde die Wichtigkeit der Information mit „very important or essential“ in 32 % mit „somewhat important“ und in 20 % mit „not essential but potentially helpful“ angegeben [10].

Zwei Studien, die den Einfluss von Electronic Health Records (EHR) auf chronische Erkrankungen untersuchten, kamen zum Ergebnis, dass es zu einer deutlichen Reduktion an Diagnostik und medikamentöser Anordnung kommt. Zugleich wurde eine Mortalitätsreduktion bei Vorhandensein von EHR nachgewiesen [3, 9]. Gerade bei den chronischen Erkrankungen sehen die Wissenschaftler einen eventuell wertvollen Zusammenhang zwischen einer verbesserten Behandlung von Patienten in Notaufnahmen, falls diese Krankheitsinformationen in elektronischer Form mitbringen.

Um die ermittelten Untersuchungsergebnisse zu untermauern, wären folgende Änderungen im Studiendesign nötig:

Hinsichtlich der Untersuchungsergebnisse kann der Notfalldatensatz und die elektronische Patientenakte einen sinnvollen Beitrag für die innerklinische Notfallversorgung liefern. Ressourcen könnten effektiver genutzt werden. Weitere Studien könnten hinsichtlich der Liegedauer der stationären Patienten interessante Daten liefern, in wie weit die elektronische Patientenakte Einfluss auf diese nimmt. Um den Einfluss und Nutzen der ePA/NFD auf die klinische Notfallversorgung belegen zu können, sollte im Rahmen der Einführung dieser Instrumente in Pilotregionen ein Prä-post-Vergleich an großen notfallmedizinischen Einrichtungen durchgeführt werden. Ein solcher Vergleich könnte auch mögliche Optimierungspotenziale dieser Instrumente unmittelbar aufzeigen und für den weiteren Ausbau sehr wertvoll sein.