Instrumente und Materialien zur Unterstützung gruppenpsychotherapeutischer Praxis

In Fort- und Weiterbildungsveranstaltungen zur Gruppenpsychotherapie nennen Teilnehmerinnen und Teilnehmer auf die Frage, welche Bedenken und Befürchtungen Patienten gegenüber Gruppen und Gruppentherapien äußern, immer wieder begrenzte und ähnliche Zahlen der Themen, die sich wie im Folgenden zusammenfassen lassen.

Sicher gibt es noch weitere Bedenken, die Patienten ins Feld führen, wenn ihnen die Indikation zur Gruppenpsychotherapie gestellt wird. Die oben genannten werden aber fast immer als Erfahrung von gruppentherapeutisch Tätigen genannt und machen deutlich, dass es wichtig ist, die beschriebenen Vorbehalte und Befürchtungen vor der endgültigen Indikationsstellung und Aufnahme von Gruppenmitgliedern aufzugreifen.

Um die Potenziale therapeutischer Gruppen besser nutzen zu können, sind die Vorbereitung und Information der Gruppenmitglieder von essenzieller Bedeutung. Tatsächlich liegt für die Vorhersage von Behandlungsergebnissen bei adäquater Information und Vorbereitung schon lange eine überzeugende empirische Evidenz vor (Burlingame et al. 2004). Vor allem in den letzten Jahrzehnten des letzten Jahrhunderts wurden viele Studien durchgeführt, deren Ergebnisse zeigen, dass eine Gruppenvorbereitung, ein „pregroup training“, die Effektivität von Gruppen sowohl auf individueller wie auch auf Gruppenebene steigern kann. Im deutschsprachigen Raum wurde dieses Thema vor etlichen Jahren von Liebler und Huber (2004) ebenfalls in dieser Zeitschrift abgehandelt.

Die Vorbereitung auf eine Gruppe hat im Wesentlichen die folgenden Ziele:

Ein ausführliches Handout aus der Feder von Roy MacKenzie (1997) greift v. a. den Informationsaspekt auf, die Fragen der Wirksamkeit und Wirkweise von Gruppen sowie eine ganze Reihe verbreiteter Mythen, die immer wieder mit Gruppeninterventionen verbunden werden. Auch hier werden sowohl entlastende Argumente (es ist ganz normal, sich in Gruppen auch ängstlich zu fühlen) und Anregungen zusammengefasst. Beispielsweise nutzt MacKenzie für die Aufklärung in diesem Handout das sog. Johari-Fenster (Abb. 1, benannt nach den Urhebern, den amerikanischen Sozialpsychologen Joseph Luft und Harry Ingham). Dieses zeigt Patienten sehr plausibel, dass unterschiedliche Seiten der eigenen Person für sich selbst und auch für andere in unterschiedlichem Maß sichtbar und deutlich werden, sowie dass wesentliche Mechanismen und Wirkfaktoren der Gruppentherapie (wie Selbstöffnung, Feedback und persönliche Einsicht) an diesen Kenntnissen über sich und andere etwas verändern können. Eine Aufgabe in der Gruppe kann sein, das mit „öffentlichem Wissen“ bezeichnete Feld zu vergrößern.

Wichtige Aspekte, die in der Vorbereitung thematisiert werden sollten, sind die Rahmenbedingungen und die Gruppenregeln (zu denen beispielsweise die Frage nach Kontakten zwischen den Sitzungen und v. a. die Vertraulichkeit gehören). Rahmenbedingungen und Gruppenregeln – auch hierfür gibt es „ein Muster“ in der CORE battery – sollten am besten zu Beginn einer Gruppentherapie schriftlich von allen Gruppenteilnehmern zugesichert werden.

Im Zusammenhang mit der Information und Aufklärung ist zu betonen, dass die Materialien für die jeweiligen Gruppenangebote maßgeschneidert sein und alle relevanten Aspekte (theorie-, settingbezogen), die für ein spezifisches Vorgehen von Bedeutung sind, aufgreifen sollten.

Selbstverständlich gibt es viele Wege, die Information und Vorbereitung des Patienten zu gestalten. Persönliche Gespräche oder gar „psychoedukative Vorgruppen“ (Liebler und Huber 2004) sind sicherlich besonders sinnvoll, wobei diese durchaus durch schriftliche Informationen oder u. U. auch anderes mediales Informationsmaterial ergänzt werden können. Die US-amerikanischen Beratungszentren an den Hochschulen, in denen extrem viele Gruppen durchgeführt werden und die untereinander sehr gut vernetzt sind, haben einen kurzen Informationsfilm kreiert, der im Internet erhältlich und zumindest geeignet ist, um die wesentlichen Aspekte und Inhalte der Gruppenvorbereitung noch einmal zusammenzufassen. Dieser Film findet sich unter folgendem Link: https://​amara.​org/​de/​videos/​Orcq0JQQ2bLF/​info/​introduction-to-group-therapy-by-darius-campinha-bacote/​.

Im deutschsprachigen Raum hat sich eine kommerzielle Organisation unter dem Namen „Gruppenplatz“ etabliert (www.​gruppenplatz.​de), auf deren Webportal (das dem Finden eines Gruppentherapieplatzes dienen soll) sich einige Kurzfilme finden, die durchaus aussagekräftig sind, indem sie Erfahrungen früherer Gruppenpatienten übersichtlich darstellen und zusammenfassen.

In der CORE battery aus dem Jahr 2006 wurden 2 Instrumente näher beschrieben, die als „Screeningverfahren“ für die Auswahl und die Überprüfung der Motivation gegenüber Gruppentherapien genutzt werden können.

Es handelt sich um den „Group Selection Questionnaire“, der mittlerweile umbenannt wurde und unter dem Titel „Group Readiness Questionnaire“ in der Literatur weiterverwendet wird (GRQ; Baker et al. 2013). Eine deutsche Übersetzung des GRQ liegt vor. Der Fragebogen beinhaltet 3 wesentliche Aspekte, nämlich die Erfassung der Erwartungen gegenüber Gruppen, die Fähigkeit, sich auf Gruppen einzulassen und eine Abschätzung von basalen sozialen Fertigkeiten. Der Fragebogen, der im Kontext eines Programms für Gruppeninterventionen mit traumaexponierten Jugendlichen entwickelt wurde, umfasst lediglich 19 Items und bedarf für das Ausfüllen kaum mehr als 5 min. In einer Anwendung der deutschen Version von Löffler et al. (2007) hat sich der Fragebogen gut bewährt.

Sehr viel umfangreicher ist der „Group Therapy Questionnaire“ (GTQ; MacNair und Corazzini 1994), zu dem ein ausführliches Manual vorliegt (MacNair-Semands und Corazzini 1998). Der Fragebogen umfasst 44 Items, die sich auf 10 verschiedene Themengebiete verteilen, sowie eine zusätzliche Checkliste interpersonaler Merkmale, die wiederum aus 34 Items besteht. In dem Bogen sind Angaben zu Themen gebündelt, von denen aus der Forschung bekannt ist, dass sie für die Indikation zur Gruppentherapie von besonderer Bedeutung sind (z. B. negative Vorerfahrungen mit Gruppen, Ängste und Befürchtungen, negative Erwartungen und familiäre Rollen). Der Bogen wurde primär im Kontext studentischer Beratungsstellen in den USA entwickelt; Normwerte sind verfügbar. Allerdings ist zu reflektieren, welche Art von Gruppe für welche Patienten hilfreich und sinnvoll sein kann, bevor globale Kontra- oder Pro-Indikationen auf der Basis dieses und anderer Screeninginstrumente gestellt werden.

In den letzten Jahrzehnten hat die Psychotherapieforschung immer deutlicher gezeigt, dass die Person des Therapeuten für die Vorhersage von Therapieergebnissen eine große Rolle spielt (Wampold et al. 2018). Dies ist eigentlich nicht verwunderlich, wurde aber lange Zeit in der Forschung nicht berücksichtigt.

Eine Fülle von Befunden zeigt, dass es sowohl im Hinblick auf bestimmte Ereignisse in der Therapie, die Qualität der therapeutischen Beziehung und das Ergebnis divergierende Sichtweisen gibt, mit einer gewissen Tendenz der Überschätzung von Therapieergebnissen aufseiten der Therapeuten (Cooper 2008) und der therapeutischen Allianz durch die Patienten (insbesondere in Abhängigkeit von der Symptomschwere; Tryon et al. 2007). Dazu passt der Befund, dass Psychotherapeuten ihre Qualitäten häufig überschätzen und sich die Mehrzahl den besten 10 ihrer Alterskohorten zurechnen.

Die Einschätzungen von therapeutischer Veränderung allein aus der Perspektive des Patienten und allein aus der Perspektive des Therapeuten weichen oft – auch in Gruppentherapien (Chapman et al. 2012) – sehr stark voneinander ab. Um diesen Bias zu kontrollieren, empfiehlt es sich, Verlaufsmessungen in Psychotherapien vorzunehmen, was selbstverständlich auch für die Gruppe gilt. Verlaufsmessungen bieten außerdem das Potenzial, den Behandelnden ein Feedback über Entwicklungen in der Gruppe zu geben, was in jüngster Zeit ein wesentliches Thema der patientenorientierten Gruppenpsychotherapieforschung geworden ist (Strauß et al. im vorliegenden Heft). Nach dem allgemeinen Wegfall der Antragspflicht in der Richtlinienpsychotherapie ist es nicht unwahrscheinlich, dass auch „offiziell“ ein Instrument zur Verlaufskontrolle für die Sicherung der Qualität der Psychotherapie zum Einsatz kommen wird.

Bezüglich der Empfehlung von Instrumenten zur Erfassung der Veränderung von Symptomen oder Zuständen bzw. dem Ergebnis-Monitoring kann zum einen auf die erwähnte CORE battery verwiesen werden: Dort werden exemplarisch 5 Methoden dargestellt, die sich – keineswegs gruppenspezifisch – auf die breite Erfassung von Symptomen beziehen:

Die Auswahl der Instrumente für die Veränderungsmessung in der CORE battery ist vermutlich etwas nordamerikanisch geprägt. Selbstverständlich sind alle im deutschen Sprachraum gängigen Methoden (Symptom-Checkliste [SCL-90], Beck-Depressions-Inventar [BSI], Patient Health Questionnaire [PHQ] etc.) auch geeignet.

Darüber hinaus empfiehlt es sich Instrumente einzusetzen, die sich auf spezifische Störungsbilder bzw. Diagnosen beziehen und eine diesbezügliche Veränderungsmessung erlauben. Hierzu zählen beispielsweise das BDI im Zusammenhang mit depressiven Störungen, Angstskalen, Skalen, die spezifisches Verhalten erfassen, oder die Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, die international in Studien zur Gruppentherapie von Zwangsstörungen als „Kern-Outcome-Instrument“ eingesetzt wird (Schwartze et al. 2016). Bezüglich weiterer störungsspezifischer Instrumente können metaanalytische Zusammenfassungen von Therapiestudien aus dem Gruppenkontext inspirieren, auf die in dem Beitrag von Strauß et al. (im vorliegenden Heft) eingegangen wurde.

In jüngster Zeit wurde in der Psychotherapie zunehmend deutlich, dass sich bei der Abschätzung von Wirkungen der Psychotherapie nicht allein auf die positiven Veränderungen und Symptomreduktionen verlassen werden kann. Auch Nebenwirkungen und unerwünschte Wirkungen von Psychotherapie müssen gesondert betrachtet werden. Diese Debatte wird häufig unter dem Stichwort der Nebenwirkungsforschung in der Psychotherapie geführt (Linden und Strauß 2018). Entsprechend haben sich in den jüngsten Jahren einige Methodenentwicklungen ergeben, die spezifisch auf Nebenwirkungen, negative Effekte, adverse Effekte und problematische Entwicklungen in der Psychotherapie und in der Gruppentherapie richten. Zu Letzterem gehört der „Fragebogen zu Nebenwirkungen in der Gruppentherapie und unerwünschten Gruppenerfahrungen“ (NUGE), der im Kontext stationärer Gruppentherapieangebote entwickelt, mittlerweile aber auch als in Ausbildungsambulanzen generalisierbar beschrieben wurde. Der „NUGE 24“ (Strauß und Drobinskaya 2018) fokussiert auf das von Strauß et al. (im vorliegenden Heft) beschriebene Modell zu Einflussfaktoren auf das Ergebnis von Gruppenpsychotherapien. Er differenziert letztendlich 4 Skalen, die mit den Bezeichnungen „Belastung durch die Gruppe“, „Belastung durch Therapeut/‑in“, „Belastung durch andere Patienten“ und „persönliche Überforderung“ versehen wurden. In einer Pilotstudie zeigte sich die Eignung des NUGE 24, Nebenwirkungen und unerwünschte Erfahrungen differenziert (z. B. nach Setting und nach gruppentherapeutischen Theorieansatz) zu erfassen.

Die Forschung zur Person des Gruppenleiters/der Gruppenleiterin und entsprechende Instrumente sind in der Gruppenliteratur noch vergleichsweise schwach vertreten (was der Lage in der Psychotherapieforschung allgemein entspricht). Es gibt einige nützliche Modelle und Beschreibungen bezüglich der Aufgaben einer Gruppenleitung. Zu nennen sind z. B. Liebermans Modell der wesentlichen Interventionsstrategien in der Gruppe (Lieberman et al. 1973): exekutive Funktionen, Fürsorge, emotionale Stimulation und Bedeutungszuweisung oder eine Abwandlung des Situational Leadership Model von Hersey und Blanchard. Dieses skaliert das Leiterverhalten anhand der Dimensionen „Supportivität“ und „Direktivität“ sowie in Abhängigkeit von der Grundmotivation und der Eignung von Patienten für die Gruppe (Strauß 2018, 2020).

Instrumente zur Erfassung des Leiterverhaltens sind noch relativ rar und sollten insbesondere im Hinblick auf methoden- und auch settingübergreifende Anwendbarkeit überprüft werden, zumal Gruppenerfahrungen sich potenziell in unterschiedlich theoretisch begründeten Gruppenpsychotherapien voneinander unterscheiden können (Watzke et al. 2004).

Ein Instrument, das ein Fremd-Rating der Therapeuteninterventionen umfasst und dazu dienen kann, differenzielle Aspekte des Leiterverhaltens abzubilden, wurde ursprünglich von einer holländischen Arbeitsgruppe um Wim Trijsburg als Group Psychotherapy Intervention Rating Scale (GPIRS; Sternburg und Trijsburg 2005) entwickelt. Die GPIRS wurde empirisch auf der Basis von Beobachtungen und theoretischen Konzepten bezüglich der Frage konstruiert, wie eine Gruppenleitung dazu beitragen kann, dass sich Kohäsion etabliert und damit eine Arbeitsfähigkeit der Gruppe herstellt. Die Rating-Skala, die von Chapman et al. (2010) validiert wurde, umfasst Items, die sich auf die Strukturierung der Gruppe, auf verbale Interventionen, einschließlich gezielter Selbstoffenbarungen vonseiten der Gruppenleiter, und Feedback beziehen. Des Weiteren wird eine Reihe von Aspekten und Skills, die im Zusammenhang mit der Kreation und Aufrechterhaltung eines therapeutischen Arbeitsklimas verbunden sind, analysiert. Hierzu zählt beispielsweise die Tatsache, dass der Gruppenleiter dafür sorgt, konfrontative und emotional unterstützende Äußerungen in ein Gleichgewicht zu bringen (Tab. 2).

Für die Dokumentation von Gruppensitzungen gab es bislang kaum sinnvolle Ansätze, abgesehen von „handgestrickten“ Protokollbogen, die in unterschiedlichen Einrichtungen in unterschiedlicher Form angewandt werden.

Die Ausbildung zum Gruppentherapeuten erfolgt nach wie vor unzureichend (Strauß et al. 2012), und viele Menschen, die gruppentherapeutisches Arbeiten lernen wollen, sind (insbesondere in der Psychotherapieausbildung, vermutlich auch künftig in der Psychotherapieweiterbildung) auf sich gestellt. Inspiriert durch diese Erkenntnisse wurde in der eigenen Arbeitsgruppe die operationale Basisdokumentation für Gruppentherapie (OBG) entwickelt, die bereits ausführlich beschrieben wurde (Schubert et al. 2016; Degott et al. 2017). Die OBG orientiert sich an dem Modell, das verschiedene Einflussfaktoren auf den Effekt von Gruppentherapien unterscheidet sowie zwischen der anatomischen Struktur einer Gruppe und physiologischen Gruppenprozessen differenziert (Schubert et al. 2016), und wurde in einer Praxisstudie erprobt (Degott et al. 2017).

Für diese Modellkomponenten wurden Dokumentationsitems gebildet, die in einem ausführlichen Manual beschrieben sind (Schubert et al. 2016). Diese Items umfassen beispielsweise die inhaltlichen Schwerpunkte einer Sitzung, Fragen der Subgruppenbildung, der Normierung einer Gruppe und der Gruppenentwicklung, Rahmenbedingungen, die vom Gruppenleiter festgelegt werden können, und die Bedeutung sozialpsychologischer Prozesse wie Konflikte und den Umgang damit. Auch die Einschätzung der therapeutischen Faktoren von Gruppentherapien hat in der Dokumentation ihren Platz, ebenso wie die oben genannten Modelle des Gruppenleiterverhaltens bzw. -stils.

Eine erste Praxisstudie von Degott et al. (2017) hat ergeben, dass die Dokumentation von vielen Gruppentherapeuten als sehr hilfreich erlebt wird, allerdings für die praktische Routine etwas zu umfangreich ist (nicht so für Supervisionszwecke). Deshalb wird derzeit eine etwas verkürzte Form entwickelt, mit der im ersten Praxisversuch (Frick 2019) die Zeit für das Ausfüllen der Dokumentation von ca. 16 auf ca. 8 min reduziert wurde, was in der Praxis deutlich zumutbarer erscheint.

Wie in dem Beitrag von Strauß et al. im vorliegenden Heft gezeigt, existiert die mit Abstand meiste Literatur aus der Prozessforschung von Gruppenpsychotherapien zu den Konstrukten der therapeutischen Allianz (Alldredge et al. im Druck) und Kohäsion (Burlingame et al. 2018).

Prozessmerkmale werden oft als zugrunde liegende Veränderungsmechanismen in der Psychotherapie begriffen, obwohl ihre Evidenz, insbesondere die Kausalität dieser Mechanismen betreffend, noch begrenzt ist.

In neuen Studien wurden als die am häufigsten genutzten Instrumente zur Erfassung von Prozessaspekten in Gruppen das Working Alliance Inventar (WAI), die Empathie-Skala (ES), die Kurzform des Gruppenklimafragebogens (GCQ) sowie die Kohäsionsskala aus dem Therapeutic Factors Inventory (TFI) identifiziert. Diese wurden sodann in empirischen Untersuchungen (z. B. Bormann und Strauß 2007) akribischen Zusammenhangsanalysen unterzogen. Die Messinstrumente formieren 3 wesentliche Komponenten der Gruppentherapiebeziehungserfahrung, nämlich die Erfahrung positiver Beziehungen auf eher emotionaler Ebene, die positiven Arbeitsbeziehungen und negative Faktoren. Bei Letzteren handelt es sich um Faktoren, die mit den beiden anderen möglicherweise interferieren, sich aber nicht notwendigerweise ausschließen, zumal die verschiedenen Konstrukte auf unterschiedlichen Perspektiven angesiedelt sein können (allen voran der Beziehung zwischen den Gruppenmitgliedern und dem Gruppenleiter bzw. der Beziehung der Gruppenmitglieder zur Gruppe als Ganzes). Das aus diesen Analysen entstandene Group Questionnaire (GQ) ist seit längerer Zeit in deutscher Sprache verfügbar (Bormann et al. 2011). Die Faktorenstruktur wurde mehrfach (auch in mehreren Ländern) repliziert.

Neben dem GQ wurden die einzelnen oben erwähnten Messinstrumente als potenzielle Bestandteile einer CORE battery beschrieben. Zusätzlich noch zur Erfassung der Bindung an den Therapeuten die Cohesion to the Therapist Scale (CTS) und ein Fragebogen zur Erfassung kritischer Ereignisse (Critical Incident Questionnaire) in die CORE battery aufgenommen.

Im deutschsprachigen Raum wurden in jüngerer Zeit weitere Instrumente zur Prozessforschung in der Gruppenpsychotherapie entwickelt (Vogel et al. 2016), z. B. ein Fragebogen zur Erfassung der Wirkfaktoren von Gruppen aus der therapeutischen Perspektive (Winter et al. im Druck). Ähnlich wie in der Einzeltherapie sind die Konstrukte, die als Prozessmerkmale in der Gruppe diskutiert werden, auch potenzielle Veränderungsmechanismen (Crits-Christoph et al. 2013), wenngleich eine entsprechende Differenzierung im Gruppenkontext noch nicht sehr weit fortgeschritten ist.