Medizin für Menschen mit Behinderungen

Unsere Erfahrungen mit diesem Patient*innenkollektiv zeigt, dass die postoperative Komplikationsrate hoch ist (z. B. Wundheilungsstörungen, Infektionen, Implantatversagen), sodass der konservativen Frakturbehandlung eine entscheidende Rolle zukommt. Die Entscheidung zur konservativen Therapie auch bei Gelenkfrakturen muss interdisziplinär unter Berücksichtigung des Anspruchs der Patient*innen, aber auch von Compliance und den Umständen der Versorgung getragen werden. Größenteils ist eine oft langwierige stationäre Betreuung der Patient*innen notwendig, um die Prinzipien der konservativen Therapie (Ruhigstellung, Belastungs- und Bewegungseinschränkung) suffizient umsetzen und eine entsprechende Betreuung und Pflege gewährleisten zu können.

Einen Zufallsbefund zeigt Abb. 3; der 53-jährige Patient wurde bei rezidivierender Schwellung des linken Beines in unserer Ambulanz vorgestellt. Vor 3 Monaten wurde bei ihm eine Thrombose der V. femoralis diagnostiziert und mit Antikoagulanzien therapiert. Bei der erneuten Vorstellung fiel eine Beinverkürzung von ca. 5 cm auf. Der Patient leidet an einer Epilepsie mit schwerer Intelligenzminderung ohne Sprachfähigkeit sowie an einer spastischen Hemiparese. Der Patient war im Rollstuhl mobilisiert; der Transfer erfolgt mit dem Lift. Die distale Femurfraktur wurde konservativ mittels individuell angepasster spezieller Frakturorthese nach Gipsabdruck therapiert. Somit konnten die Mobilisation in den Rollstuhl sichergestellt und 9 Monate nach Therapiebeginn eine Konsolidierung erreicht werden. Entscheidend bei der Therapie von Frakturen bei Menschen mit Behinderungen ist, dass die vorhandene Mobilität durch die Therapie möglichst wenig eingeschränkt wird, um die Teilhabe auch während der Therapie zu ermöglichen.

Die Entscheidung zur operativen Versorgung von Frakturen muss interdisziplinär und individuell getroffen werden. Besondere Berücksichtigung müssen die genannten Risikofaktoren finden. So sollten Informationen zu Sturzneigung, Verhalten, Compliance, Begleitmedikationen und Mobilität in die Entscheidung über die Indikation und das zu wählende Verfahren einfließen.

Bei der Wahl des operativen Prozederes muss das Verfahren identifiziert werden, welches eine maximale Stabilität zur Erlangung der knöchernen Konsolidierung erzielt, um die funktionellen Bedürfnisse der Patient*innen sicher wiederherzustellen. Dabei sind alternative Zugänge, Implantate, Verfahren oder auch die Kombination dieser individuell einzusetzen. Ähnlich der Alterstraumatologie schließen sich auch in der Behindertenmedizin Entlastungs- oder Teilbelastungskonzepte zumeist aus.

Die mittels Marknagelung versorgte distale Tibiaschaftfraktur des Patienten aus Abb. 2 mit spastischer Tetraparese mit Streckkontrakturen sämtlicher Extremitäten zeigt Abb. 4. Die Indikation zur operativen Stabilisierung wurde gestellt, um den Transfer und die Mobilisation (Rollstuhl) sicherzustellen, ausreichend Stabilität zum Schutz der Weichteile (Pat. mit Verhaltensstörungen) und Schmerzfreiheit zu erreichen. Die Versorgung erfolgte aufgrund der Kontrakturen in diesem Fall über einen suprapatellaren Zugang [3].

Zur erfolgreichen operativen Versorgung ist die präoperative Planung der Frakturversorgung in diesem Patent*innenkollektiv von entscheidender Bedeutung. Dies beinhaltet als Erstes die präoperative Überprüfung der Lagerbarkeit der Patient*innen. Kontrakturen und Luxationen können Standardlagerungen sowie gängige osteosynthetische Verfahren erheblich erschweren.

Neben Lagerung, Zugang, Reposition und Implantaten müssen auch die zu erwartenden Beanspruchungen berücksichtigt werden. So treten Belastungen auf (z. B. Transfers mittels Lift), die durch die Osteosynthese gehalten werden müssen. Zusätzlich müssen weitere Risikofaktoren, wie Osteoporose durch Immobilität und verzögerte Frakturheilung durch fehlende mechanische Stimulation, berücksichtigt werden. Den Fall einer 28-jährigen Patientin mit frühkindlichem Hirnschaden, schwerer Intelligenzminderung und einem symptomatischen Anfallsleiden zeigt Abb. 5. Zusätzlich besteht eine Tetraspastik ohne Gehfähigkeit. Die Mobilisation erfolgt im Sitzschalenrollstuhl. Bei Hüftluxation links bei Hüftdysplasie (Crowe-Typ II, Abb. 5a) mit begleitender Innenrotations- und Abduktionsbeugekontraktur erfolgte eine varisierende Umstellungsosteotomie mit einer 10-Loch-Klingenplatte (Fa. DePuy Synthes, Zuchwil, Schweiz). 3 Monate postoperativ fiel bei der Mobilisation in den Rollstuhl eine abnorme Beweglichkeit des linken Oberschenkels auf. Die durchgeführte Röntgendiagnostik zeigte eine periimplantäre Femurfraktur (Abb. 5b), welche aufgrund der anatomischen Verhältnisse mit einer proximalen Humerusplatte (Philos, Fa. DePuy Synthes, Zuchwil, Schweiz) versorgt wurde (Abb. 5c, d). Wiederum 9 Monate später kam es zu einer erneuten periimplantären distalen Femurfraktur (Abb. 5e). Diese wurde mittels Doppelplattenosteosynthese stabilisiert, dazu wurde eine lange Philos-Platte (Fa. DePuy Synthes, Zuchwil, Schweiz) mit einer ventralen „Locking-compression“-Platte (Fa. DePuy Synthes, Zuchwil, Schweiz; Abb. 5f, g) kombiniert.

Bei der operativen Therapie von Frakturen bei Menschen mit Behinderungen sind die Ziele der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) nicht immer vollständig zu erreichen. So sind für jeden Patienten die Ziele individuell festzulegen. Für die in Abb. 6a, b gezeigte distale Unterschenkelfraktur einer 63-jährigen Patientin galt es, die knöcherne Konsolidierung mit minimal-invasiven Methoden (Weichteilprobleme) zu erreichen. Das Erzielen einer anatomischen Stellung bei vorbestehender ausgeprägter Spitzfußstellung war aufgrund der spastischen Tetraparese mit Kontrakturen sowie der weiteren Begleiterkrankungen (Epilepsie sowie schwere kognitive Beeinträchtigungen und Wesensveränderungen) nicht primäres Ziel der Therapie. Die initiale Stabilisierung erfolgte durch die Anlage eines sprunggelenkübergreifenden Fixateur externe (Abb. 6c, d). Nach 5 Wochen erfolgten der Wechsel auf eine intramedulläre Schienung mittels K‑Drähten und die Anlage einer additiven Gipsschiene (Abb. 6e, f). Im Verlauf erfolgte die sukzessive Entfernung der K‑Drähte; nach 9 Monaten war die knöcherne Konsolidierung erreicht (Abb. 6g, h).

Die Wahl des operativen Verfahrens, der Implantate und das geplante Nachbehandlungsschema haben entscheidende Auswirkungen auf den Alltag und die Teilhabe des beschriebenen Patient*innenkollektives. Die Humerusschaftfraktur (AO 12-C2) eines 16-jährigen Patienten mit psychomotorischer Entwicklungsstörung nach Frühgeburtlichkeit, beinbetonter bilateraler spastischer Zerebralparese und Epilepsie zeigt Abb. 7a, b. Diese wurde in ESIN-Technik (ESIN: elastisch stabile intramedulläre Nagelung) versorgt (Abb. 7c, d), dabei handelt es sich um eine nichtbelastungsstabile Osteosynthese. Aufgrund der nötigen Entlastung des linken Arms erfolgte die Mobilisation des Patienten lediglich im Rollstuhl. Dadurch und durch eine sukzessiv entstandene Schonhaltung des linken Armes war der Patient ca. 2 Jahre lang nicht mobilisierbar. Vor der Fraktur war der Patient mit Hilfestellung einer Person bzw. unter Aufsicht in der Lage, kurze Wege zu Fuß zurückzulegen. Trotz den Alters wäre für diesen Patienten eine stabile Osteosynthese mittels Platte oder Marknagel vorteilhafter gewesen.

Die verwendeten Implantate sind selbstverständlich individuell zu wählen. In Abhängigkeit von der Frakturmorphologie sind Verriegelungsmarknägel mit großem Durchmesser bei diaphysären Verletzungen oder möglichst großvolumige Plattensysteme mit Option zur winkelstabilen Schraubenverankerung im metadiaphysären Übergang geeignete Verfahren. Dies kann Komplikationen durch Non-Compliance, verminderte Knochenqualität oder der Kombination verhindern.

Da es sich um ein Patientenkollektiv mit hohem Frakturrisiko handelt, muss bei jeder Versorgung auf die Wiederherstellung der Achse geachtet werden, um für eine kompensierte Biomechanik zu sorgen und so Komplikationen zu vermeiden. In Abb. 8 ist der Fall einer 27-jährigen Patientin gezeigt, die bei liegendem Tibia- und Femurnagel (Z. n. distaler Unterschenkelfraktur und Oberschenkelfraktur) eine proximale Unterschenkelfraktur (Abb. 8a–d) mit Deformierung des einliegenden Implantats erlitten hat (Abb. 8a–e). Die Patientin leidet an einer Epilepsie mit mittelgradiger Intelligenzminderung sowie einer Adipositas III°. Der initial konservative Therapieversuch mit Belassen des einliegenden deformierten Nagels führte innerhalb von 6 Monaten nicht zu einer knöchernen Durchbauung der Fraktur. Die daraufhin durchgeführte Operation mit Korrektur der Achse und Erhöhung des Marknageldurchmessers und additiver Plattenosteosynthese (Abb. 8f, g) resultierte in einer knöchernen Konsolidierung der Fraktur (Abb. 8h–k).

Auch die Doppelplattenosteosynthese, z. B. bei erheblich reduzierter Knochenqualität oder durch die Grunderkrankung bedingter sehr hoher Incompliance, stellt eine mögliche Technik dar, die in der Lage ist, die Primärstabilität deutlich zu erhöhen (Abb. 5; [6, 8, 9, 11]).

Bei der Anlage der Wundverbände ist eine reduzierte postoperative Compliance zu antizipieren; Material und Technik sind so zu wählen, dass ein Belassen des Verbands für mehrere Tage möglich ist. In seltenen Fällen (z. B. Gelenkersatz nach Schenkelhalsfraktur, Osteosynthesen an langen Röhrenknochen) eignet sich die Unterdruckwundtherapie (NPWT) mit Verbandtragedauern bis zu 7 Tagen, wobei in der täglichen Versorgung auf die anhängende Pumpe zu achten ist. Bei der Verwendung von additiven immobilisierenden Schienen sollte auf eine suffiziente Polsterung geachtet werden, um Druckstellen und Ulzera zu vermeiden.