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Schenkelblock

Intensivkurs EKG (PD Dr. Carsten Israel)

Standard

Fortgeschritten

Anspruchsvoll


Das EKG bei Schenkelblockierungen


Blockierungen der Leitung über die Tawara-Schenkel können den rechten Schenkel (RSB: dominantes R in V1), den linken Schenkel (LSB: dominantes S in V1), nur den linksanterioren Faszikel (linksanteriorer Hemiblock [LAH]: überdrehter Linkslagetyp, S in V6) oder den linksposterioren Faszikel (linksposteriorer Hemiblock [LPH]: QRS-Achse >90°, breites S in I und schmales Q in III, Knotung in III) betreffen. Sie können komplett (QRS-Dauer ≥120 ms) oder inkomplett (QRS-Dauer <120 ms) sein. Ein inkompletter RSB kann in V1 manchmal ähnlich aussehen wie das EKG bei Brugada-Syndrom („cove type“), der abfallende Schenkel der zweiten R-Zacke (r‘) ist jedoch steiler. Verbreiterte QRS-Komplexe, die die formalen Kriterien eines LSB erfüllen, aber <140 ms breit sind, können durch eine Herzinsuffizienz, Hypertrophie und allgemein linksventrikuläre Schädigung verursacht sein. Typischerweise zeigen sich dabei aber anders als beim „echten“ LSB keine Knotungen in den nach links zeigenden Ableitungen (I, aVL, V5 und V6). Bifaszikuläre Blöcke können aus einem kompletten LSB (LPH + LAH), einem RSB + LAH oder einem RSB + LPH bestehen. Bei zusätzlichem AV-Block I° besteht der Verdacht auf einen drohenden trifaszikulären Block, die Angabe einer Synkope in der Vorgeschichte erhärtet diesen Verdacht. Beim alternierenden Schenkelblock sind alle drei Schenkel geschädigt, wenn nach einer vorhergehenden Überleitung mit bifaszikulärem Block auch der dritte Schenkel blockiert ist, tritt dann kein trifaszikulärer Block = AV-Block III° auf, sondern ein vorher blockierter Schenkel „springt“ nach etwas verlängerter PQ-Zeit ein, ist also nicht vollständig blockiert, sondern leitet nur langsam.

Beim Schenkelblock sind Myokardinfarkte oft schwierig zu beurteilen. Beim LSB ist die ST-Strecke in allen 12 Ableitungen diskordant, d. h., in Ableitungen mit einer dominanten S-Zacke (z. B. V1–V3) ist der ST-Strecken-Abgang erhöht und stellt keine ST-Hebung wie beim akuten Myokardinfarkt dar. Hier helfen die Sgarbossa-Zeichen weiter: Eine konkordante Hebung oder Senkung bei LSB weist auf einen akuten ST-Hebungs-Infarkt (STEMI) hin, ebenso eine diskordante Hebung >5 mm bzw. besser >25% der S-Zacke (modifiziertes Sgarbossa-Zeichen nach Smith). Der Beginn des QRS-Komplexes (septale Erregung) ist bei LSB immer verändert, daher kann eine Q-Zacke nicht für die Diagnostik alter Infarkte verwendet werden. Aber eine schmale Kerbung im aufsteigenden Schenkel der S-Zacke in V2–V5 (Cabrera-Zeichen) oder eine Kerbe im aufsteigenden Schenkel der R-Zacke in I, aVL, V5 oder V6 kann auf eine Narbe bei abgelaufenem Myokardinfarkt hinweisen.

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