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Tachykardie

Intensivkurs EKG (PD Dr. Carsten Israel)

Standard

Fortgeschritten

Anspruchsvoll


EKG-Diagnostik bei Tachykardien


Tachykardien sind definiert durch eine Frequenz >100/min. Bei der EKG-Analyse wird zunächst die QRS-Breite betrachtet: Ein QRS-Komplex <120 ms zeigt eine supraventrikuläre, ein QRS-Komplex ≥120 ms primär eine mögliche ventrikuläre Tachykardie an. Als zweiter Parameter wird die Regelmäßigkeit des QRS-Komplexes betrachtet, ein völlig unregelmäßiger QRS-Komplex zeigt in der Regel Vorhofflimmern an (bei breitem QRS-Komplex selten eine Kammertachykardie). Auch bei Vorhofflimmern sind in Ableitung V1 oft große Vorhofsignale zu sehen, die an Vorhofflattern erinnern. Vorhofflattern zeigt aber definitionsgemäß ein regelmäßiges Intervall zwischen den Flatterwellen, die auch morphologisch gleich aussehen. Bei Vorhofflattern liegt ein regelmäßiger oder ein „regelmäßig unregelmäßiger“ QRS-Komplex vor, z. B. mit Intervallen, die alle ein Vielfaches von 240 ms sind, was auf Vorhofflattern mit n:1-Überleitung hindeutet.

Tachykardien mit schmalem QRS-Komplex können eine Sinustachykardie (P-Welle wie im Sinusrhythmus, in II am größten, allmählicher Frequenzanstieg und -abfall),eine ektope atriale Tachykardie (P-Welle anders als im Sinusrhythmus, z. B. negativ in II, plötzlicher Beginn/plötzliches Ende),Vorhofflattern (ggf. Flatterwellen sichtbar, n:1-Überleitung, daher RR-Intervall oft Vielfaches von 240-250 ms, Demaskierung über Karotissinusmassage oder Valsalva-Manöver),eine AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT; retrograde P-Welle unmittelbar nach dem QRS-Komplex als Pseudo-R‘ in V1 sichtbar, im Sinusrhythmus normale PQ-Zeit und keine Deltawelle) odereine AV-Reentry-Tachykardie bei WPW-Syndrom (AVRT; retrograde P-Welle typischerweise ≥80 ms nach QRS-Kompex, im Sinusrhythmus Deltawelle und/oder kurze PQ-Zeit) darstellen. Daneben gibt es seltene supraventrikuläre Tachykardien wie fokale junktionale Tachykardien, permanente junktionale Reentry-Tachykardie (PJRT) und AVRT bei Mahaim-Fasern. Bei unklaren supraventrikulären Tachykardien kann eine kurzzeitige Verlangsamung der AV-Überleitung (Valsalva-Versuch, Karotissinusmassage, schnelle Adenosininjektion) hilfreich bei der Diagnostik sein, und Vorhofflattern oder ektope atriale Tachykardien demaskieren sowie AVNRT und AVRT beenden.

Tachykardien mit breitem QRS-Komplex können Kammertachykardien oder die oben genannten supraventrikulären Tachykardien mit Schenkelblock darstellen. Beweisend für eine Kammertachykardie sind eine AV-Dissoziation (erkennbarer Vorhofrhythmus langsamer als der Kammerrhythmus, „V<A“) und Capture-Beats (übergeleiteter supraventrikulärer QRS kollidiert mit der ventrikulären Tachykardie und beendet diese, erkennbar an einem QRS-Komplex am Ende der Tachykardie, der weder der Tachykardie noch dem supraventrikulär übergeleiteten QRS-Komplex gleicht). Auch eine negative Konkordanz (in jeder der Ableitungen V1–V6 sind die S-Zacken größer als die R-Zacken) ist praktisch beweisend für eine Kammertachykardie. Ein weiteres wichtiges Argument, dass eine Kammertachykardie und keine supraventrikuläre Tachykardie mit Schenkelblock vorliegt, ist eine „Nordwestachse“ des QRS-Komplexes (QRS-Komplex in aVR positiv). Eine Sonderform der ventrikulären Tachykardien stellen Tachykardien dar, die das Leitungssystem einbeziehen (faszikuläre Tachykardien) und daher relativ schmal (QRS-Komplex um 120 ms) sein können.

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