Modifizierte Delphi-Studie zur Implementierung von Early Warning Scores

Die EWS sind strukturierte Instrumente zur Früherkennung klinischer Verschlechterungen bei stationären Patienten [15]. Durch die Erhebung und Gewichtung von klinischen Parametern ermöglichen sie ein standardisiertes Eskalationsmanagement [14, 16]. Der National Early Warning Score (NEWS) ist dabei das am häufigsten verwendete System [24]. Ein aktueller Rapid-umbrella-Review identifizierte über 500 Einzelstudien in 44 Übersichtsarbeiten [22]. Die Wirksamkeit ist vor allem in Hochrisikopopulationen (z. B. Notaufnahme, Alterstraumatologie, Post-ICU) nachgewiesen, allerdings ist die Evidenzlage insgesamt heterogen. Der Nutzen hängt stark vom klinischen Setting und der Verfügbarkeit von personellen und technischen Ressourcen ab [22, 29].

Zur systematischen Erhebung von praxisrelevanten Empfehlungen zur Implementierung von EWS wurde ein modifiziertes 3‑stufiges Delphi-Verfahren geplant [20, 23]. Ziel war es, strukturelle, prozessuale und potenzielle Fehlerquellen (Pitfalls) entlang der 5 typischen Projektphasen eines Implementierungsvorhabens zu identifizieren und zu priorisieren. Die Studie wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki (Version 2024) durchgeführt [33]. Da keine vulnerablen Populationen beteiligt waren, die Teilnahme freiwillig und informiert erfolgte und keine personenbezogenen Gesundheitsdaten erhoben wurden, war ein gesondertes Ethikvotum nicht erforderlich. Die Berichterstattung erfolgt anhand der CREDES-Kriterien ([13]; siehe elektronisches Zusatzmaterial Tab. E3).

An der modifizierten Delphi-Studie beteiligten sich 28,6 % der eingeladenen Experten (n = 8 von 28). Die Charakteristika der Teilnehmenden sind in Tab. 1 dargestellt. In der ersten Runde wurden insgesamt 505 Einträge durch die Teilnehmenden generiert (Zusatzmaterial, Tab. E1).

Die Ergebnisse der Runde 1 wiesen eine hohe inhaltliche Übereinstimmung auf. Aufgrund zahlreicher inhaltlicher Überschneidungen wurden die Projektphasen Vorbereitung und Planung zu einer gemeinsamen Phase zusammengeführt.

Im Ergebnis wurden 51 konsolidierte Items identifiziert (Zusatzmaterial, Tab. E2) verteilt auf 4 Projektphasen:

Diese Items bilden eine strukturierte Grundlage für die Ableitung praxisorientierter Implementierungsstrategien.

In der 2. Runde wurden alle 51 Items durch die 8 Delphi-Teilnehmenden auf einer Skala von 0 (= gar nicht relevant) bis 10 (= maximal relevant) bewertet. Alle Items erhielten einen medianen Bewertungswert von ≥ 7 Punkten und wurden damit als sehr wichtig für die erfolgreiche Implementierung von EWS eingestuft. Alle Bewertungen bis auf 5 wiesen einen IQR ≤ 2 auf, die höchste Streuung mit IQR = 4 wurde bei dem Item „Klare Verantwortlichkeiten und definierte Multiplikatoren“ ermittelt. Die höchsten Bewertungen entfielen auf die Items „Schulung und Onboarding für alle Berufsgruppen“ in der Phase Implementierung mit einem Medianwert von 10 Punkten (IQR = 1) gefolgt von „Interdisziplinäres Kernteam (Ärzte, Pflege, IT, QM, Controlling)“ in der Phase Vorbereitung und Planung mit 10 Punkten (IQR = 2).

In einem virtuellen Konsensustreffen wurden die zentralen Empfehlungen zur Implementierung anhand der Projektphasen ausgewählt. Zur Konsensusfindung zentraler Empfehlungen zur EWS-Implementierung wurde betont, dass die Einführung als Dienstanweisung der Geschäftsführung erfolgen und während der regulären Arbeitszeit geplant werden soll. Eskalationsstufen (Tab. 2) und ein entscheidungsbefugtes Rapid Response Team (RRT) müssen definiert, Prozesse abgestimmt und hochrisikoreiche Bereiche priorisiert werden. Die zentralen Empfehlungen sind:

Die Empfehlungen betonen die interdisziplinäre/-professionelle Zusammenarbeit, digitale Integration, Schulung, Evaluation und nachhaltige Verankerung im Klinikalltag.

Die Ergebnisse der modifizierten Delphi-Studie zeigen eine bemerkenswerte Einigkeit unter den Experten über die notwendigen strukturellen und prozessualen Bedingungen sowie die häufigsten Fallstricke bei der Einführung von EWS. Die Bewertungen unterstreichen die Bedeutung einer interprofessionellen und gut koordinierten Projektsteuerung und Implementierung mit allen Stakeholdern begleitet durch verbindliche Kommunikation, frühzeitige Evaluation und Verankerung in bestehende Klinikstrukturen. Diese Empfehlungen bieten eine fundierte Grundlage für Schulungskonzepte und Implementierungsstrategien im deutschsprachigen Raum.

In diesem modifizierten Delphi-Verfahren zur Implementierung von EWS haben nur 8 Personen teilgenommen. Vorausgesetzt dass die Rekrutierung und E‑Mail-Einladungen technisch einwandfrei verliefen und letztere nicht als Spam eingingen, könnte dieses Ergebnis zum einen auf eine geringe Anzahl von überhaupt verfügbaren Experten mit Erfahrung in der Implementierung von EWS hinweisen, aber auch durch andere Faktoren, wie Zeitmangel, unklare Zuständigkeiten usw., erklärt werden. Größere Gruppen sind anzustreben, wenn Dissens zu erwarten ist oder statistische Subanalysen geplant werden, beides ist hier nichtzutreffend [4]. Auch in der Literatur finden sich Delphi-Studien mit sehr kleinen Panels von 8–9 Experten zur personenzentrierten Übergabe in Notaufnahmen, zum Nutzen von Künstlicher Intelligenz im Krankenhaus oder zur Teamarbeit im Krankenhaus [9, 27, 32]. Sie zeigen, dass valide Ergebnisse möglich sind, wenn eine hohe inhaltliche Expertise und Konsensbildung vorliegen, wie auch in der vorliegenden Arbeit mit hohem Konsens mit einem IQR ≤ 2 in 90 % der Fälle in Runde 2, sodass eine 3. Runde nicht mehr notwendig war. Die Übertragbarkeit bleibt dadurch zwar eingeschränkt, die methodische Vorgehensweise ist jedoch in ähnlichen Kontexten anerkannt.

Die Ergebnisse decken sich mit der bisherigen Literatur [22]. Die Delphi-Studie hebt die Bedeutung eines interdisziplinären/-professionellen Kernteams (Medizin, Pflege, IT, QM, Controlling) als strukturelle Schlüsselbedingung hervor, dass die Implementierung von Anfang an begleitet und die Integration in das Klinikinformationssystem (KIS) sicherstellt. Dies deckt sich mit der Literatur, wonach die erfolgreiche EWS-Implementierung insbesondere in Hochrisikobereichen (z. B. Notaufnahme, Chirurgie, Post-ICU) an klare Zuständigkeiten und die digitale Infrastruktur gebunden ist [22]. Ein Vorteil strukturierter Steuerung ist die bessere Koordination komplexer Implementierungsaufgaben wie etwa Alarmgrenzdefinition oder Geräteausstattung [11]. Ein Nachteil kann jedoch in der Ressourcenbindung liegen, insbesondere wenn personelle oder finanzielle Mittel limitiert sind [18]. Vielversprechend sind Schulungsangebote mit u. a. interaktiven E‑learning-Kursen, interdisziplinären Trainings auf Stationen und Schulungen in Simulationszentren, bedürfen aber noch weiterer Forschung zur Effektivität [25, 28].

Im Mittelpunkt prozessualer Faktoren steht laut unseren Ergebnissen die Schulung und das Onboarding aller Berufsgruppen mit hoher Priorisierung (MW 9,3). Schulungen fördern sowohl das Wissen als auch das Vertrauen in die Anwendung von EWS, können jedoch bei unzureichender Qualität die Entwicklung kritischen Denkens behindern [6, 10, 17]. Vorteilhaft ist die Etablierung standardisierter Eskalationspfade und kontinuierlicher Feedbackzyklen („lessons learned“, SOP-Anpassungen), da diese Prozesse Transparenz und Reaktionsgeschwindigkeit erhöhen [7, 12]. Herausforderungen entstehen, wenn Schulungen selektiv oder zu spät erfolgen oder Evaluationsergebnisse nicht systematisch genutzt werden [25]. Zwar kann der Mehraufwand durch EWS pro Patient mehrere Minuten betragen, doch dieser Aufwand korreliert laut Studien mit einer verbesserten klinischen Entscheidungsqualität – insbesondere wenn digitale Tools (z. B. Dashboards, Red Flags) unterstützend eingesetzt werden [7, 8, 25, 30].

Die häufigsten Fallstricke betreffen mangelhafte Kommunikation, fehlende IT-Anbindung und unklare Verantwortlichkeiten. Die modifizierte Delphi-Studie identifiziert fehlende Zielbildkommunikation und ignoriertes Feedback als zentrale Fehlerquellen. Diese führen nicht nur zur Ablehnung durch Mitarbeitende, sondern erhöhen das Risiko der Alarmmüdigkeit, die auch in der Literatur als ein zentrales Hindernis gilt und für die sinnvolle Lösungen, wie ein zentrales Alarmmanagement, Anpassung der Grenzwerte und andere, zur Verfügung stehen [31]. Ein kritischer Punkt ist die voreilige Einführung ohne abgeschlossene Evaluation, was die Akzeptanz und Effektivität von EWS nachhaltig beeinträchtigen kann [28]. Demgegenüber ermöglichen gut evaluierte Roll-outs mit schrittweisem Feedbackmanagement eine kontinuierliche Optimierung [3]. Die Balance zwischen Standardisierung und Flexibilität ist dabei entscheidend, um auf lokale Gegebenheiten angepasst reagieren zu können, ohne die Systematik zu verlieren [28].

Die erfolgreiche Implementierung von EWS geht weit über die technische Einführung hinaus. Sie erfordert eine sorgfältige Vorbereitung, interprofessionelle Abstimmung, passgenaue Schulungskonzepte sowie eine kontinuierliche Evaluation und Rückmeldung. Besonders wirksam sind transparente Kommunikationsstrukturen und die feste Verankerung im klinischen Alltag. Krankenhäuser, die EWS einführen möchten, sollten die identifizierten Erfolgsfaktoren systematisch berücksichtigen, um eine nachhaltige, akzeptierte und wirksame Integration in bestehende Versorgungsstrukturen zu erreichen.