Eine 38-jährige Patientin stellte sich erstmalig für eine allgemeine Kontrolle vor. Anamnestisch habe sie 2018 einen „Schatten“ vor dem linken Auge bemerkt. Damals seien Cotton-wool-Herde festgestellt worden. Im Jahr 2021 seien auf dem rechten Auge Cotton-wool-Herde bei einer Routinekontrolle diagnostiziert worden, ohne dass die Patientin erneut ein „Schattensehen“ oder eine sonstige Sehstörung bemerkt habe. Eine 2‑malige internistisch-kardiologische Abklärung sei unauffällig gewesen. Aktuell sei sie beschwerdefrei. Seit dem Jahr 2011 sei eine schubförmig remittierende multiple Sklerose (MS) bekannt. Zunächst wurde diese mit 22 µg Interferon(INF)-β-1α 1‑mal wöchentlich therapiert, 2021 wurde die Dosis auf 44 µg 1‑mal wöchentlich erhöht. Andere Erkrankungen seien nicht bekannt. Bei der Mutter der Patientin sei eine altersbedingte Makuladegeneration bekannt, bei ihrem Onkel eine Vaskulitis.
Befunde
Der bestkorrigierte Visus betrug am rechten Auge −1,0 sph/−2,25 cyl/177° = 1,0 und am linken Auge −0,5 sph/−2,75 cyl/175° = 1,0. Die Pupillen waren isokor und rund bei prompter direkter und indirekter Lichtreaktion. Der vordere Augenabschnitt war beidseits reizfrei und altersentsprechend, und der Augeninnendruck lag bei 15 mm Hg am rechten und 16 mm Hg am linken Auge. Fundoskopisch war der Augenhintergrund unauffällig. Ebenso fanden sich in der optischen Kohärenztomographie keine Pathologien. Auf von der Patientin vorgelegten Bildern zeigte sich 2018 ein Cotton-wool-Herd am linken Auge und 2021 am rechten Auge (Abb. 1). Eine Fluoreszeinangiographie war anamnestisch nicht erfolgt.
Abb. 1
Netzhautfotografie vom rechten Auge (a) aus dem Jahr 2021 und vom linken Auge (b) aus dem Jahr 2018 mit je einem Cotton-wool-Herd. Bei einer Verlaufskontrolle zeigte sich ein unauffälliger Netzhautbefund am rechten (c) und am linken (d) Auge
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Therapie und Verlauf
Anhand der Vorbefunde war 2‑malig eine internistisch-kardiologische Abklärung erfolgt. Dabei waren Langzeitblutdruckmessung und -EKG sowie eine Sonographie der Karotiden unauffällig. Die vorgelegten Laborbefunde zeigten serologisch keinen Nachweis einer Infektion mit Treponema pallidum oder Borrelia burgdorferi. Zum Ausschluss einer entzündlichen/vaskulitischen Genese war eine serologische Kontrolle von Blutsenkungsgeschwindigkeit, C‑reaktivem Protein, eosinophilen Granulozyten, α‑1-Globulin, α‑2-Globulin, β‑Globulin, γ‑Globulin, c‑anti-neutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern (c-ANCA), p‑anti-neutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern (pANCA), antinukleären Antikörpern (ANA), Antikörpern gegen zyklisches citrulliniertes Peptid (CCP-Antikörper) und Rheumafaktor erfolgt und zeigte sich unauffällig.
Es erfolgte die Umstellung auf den monoklonalen CD20-Antikörper Ofatumumab im April 2022.
Sehstörungen sind seitdem nicht mehr aufgetreten.
Diskussion
Wir berichten über das Auftreten einer Retinopathie mit Cotton-wool-Herden unter INF-β-1a-Therapie bei einer Patientin mit MS.
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Interferone sind Glykoproteine, welche immunmodulatorische Eigenschaften aufweisen. Dabei ist INF‑α zur Behandlung viraler Erkrankungen wie beispielsweise Hepatitis‑C etabliert [1]. Bei INF-β-1a handelt es sich um eine First-line-Therapie der MS. Im Rahmen dieser Therapie kann es zu verschiedenen systemischen Nebenwirkungen, wie z. B. grippeähnlichen Symptomen und Laborveränderungen, kommen [2].
Okuläre Nebenwirkungen im Rahmen einer Interferon-Therapie
Okuläre Nebenwirkungen wurden bisher häufiger im Rahmen einer INF-α-Therapie beobachtet. Es fanden sich Retinopathien, anteriore ischämische Optikusneuropathien, Papillenrandblutungen sowie retinale Blutungen [3]. Die Pathogenese dieser Nebenwirkungen ist bisher unbekannt. Allerdings wird vermutet, dass eine Schädigung der retinalen Mikrozirkulation vorliegt. Hierzu passt das Auftreten von Cotton-wool-Herden und retinalen Blutungen als Zeichen einer Gefäßschädigung der Netzhaut [4].
Guyer et al. stellen außerdem einen Zusammenhang mit dem Vorhandensein von Immunkomplexen und Komplementaktivierung mit der Entstehung von Mikroangiopathien und Thrombosierung als potenziellen immunvermittelten Pathomechanismus her [5]. Diese These könnte auch im Rahmen der Entstehung von Nebenwirkungen bei INF‑β interessant sein. Hunt et al. konnten ein vermehrtes Auftreten thrombotischer Mikroangiopathien bei Patienten mit MS und INF-β-Therapie beobachten [6]. Weiterhin beschreibt ein Fallbericht das Auftreten einer Retinopathie kombiniert mit einem Nierenversagen. Die Nierenbiopsie ergab in diesem Fall thrombotische Mikroangiopathien sowie Immunglobulin- und Komplementablagerungen [4]. Der Pathomechanismus scheint somit bei INF‑α und -β ähnlich zu sein.
Raza et al. konnten ein signifikant erhöhtes Risiko für das Auftreten einer Retinopathie unter INF-α-Therapie bei Patienten mit arterieller Hypertonie oder Diabetes mellitus feststellen [7]. Patienten mit MS sind in der Regel eher jung und ansonsten gesund. Diese klinischen Unterschiede sowie strukturelle Unterschiede zwischen INF‑α und INF‑β sind möglicherweise eine Erklärung für die deutlich selteneren mikroangiopathischen Nebenwirkungen unter INF‑β [4].
Dosisabhängigkeit und Symptombeginn
Des Weiteren scheint das Auftreten okulärer Nebenwirkungen sowohl bei INF-α- als auch bei INF-β-Therapie dosisabhängig zu sein [4]. Auch im vorliegenden Fall entwickelten sich die Sehstörungen, nachdem die Dosis erhöht wurde.
Retinopathien unter INF-α-Therapie präsentieren sich meist symptomlos, wohingegen 83,3 % der Patienten mit INF-β-assoziierter Retinopathie Symptome wie Gesichtsfeldausfälle oder verschwommenes Sehen zeigen. Fundoskopisch zeigen beide Cotton-wool-Herde und retinale Blutungen [4]. Bei der hier vorgestellten Patientin waren die Cotton-wool-Herde nur am linken Auge mit Sehstörungen assoziiert.
Im Gegensatz zu Retinopathien unter INF‑α, welche sich zwischen 2 Wochen und 5 Monaten nach Therapiebeginn entwickeln [7], treten INF-β-assoziierte Retinopathien zwischen 3 und 72 Monaten nach Therapiebeginn auf [4]. Insgesamt sind sie deutlich seltener. Im vorliegenden Fall traten die Sehstörungen ca. 84 Monate nach Dosiserhöhung auf. Es sind bisher nur 13 Fälle einer INF-β-assoziierten Retinopathie bei Patienten mit MS beschrieben [4]. Nach Absetzen der Therapie kommt es in aller Regel nach ca. 2 Monaten zu einer Rückbildung der Cotton-wool-Herde und der Symptome. Dies war auch bei unserer Patientin der Fall (Abb. 1).
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Fazit für die Praxis
Das Auftreten einer Retinopathie unter Interferon-β-Therapie ist selten. Allerdings können Cotton-wool-Herde und Blutungen der Netzhaut auftreten.
Patienten unter Interferon-β-Therapie sollten regelmäßige fundoskopische Kontrollen erhalten und darauf hingewiesen werden, sich bei Sehstörungen bei einem Augenarzt vorzustellen.
Insbesondere eine Dosiserhöhung sollte mit dem Ophthalmologen kommuniziert werden, da dies mit einer Risikoerhöhung für eine Retinopathie verbunden sein kann.
Im Falle einer Retinopathie sollte eine Therapieumstellung, beispielsweise auf einen monoklonalen Antikörper, erfolgen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
R. Spaniol und K. Spaniol geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patient/-innen zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern/Vertreterinnen eine schriftliche Einwilligung vor.
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Diagnose und Therapie der MS können für Patient*innen und Neurolog*innen mit Herausforderungen einhergehen [1,2]. Mit umfangreichen Servicemaßnahmen klärt Biogen Ärztinnen und Ärzte über mögliche Therapieoptionen auf und unterstützt diese bei der Fortbildung sowie Betroffene im Alltag.
