Charakteristika von intoxikierten Patienten der Christophorus Flugrettung

Die Anzahl der Vergiftungen ist den Statistiken der deutschsprachigen Vergiftungszentralen zufolge in den letzten Jahren kontinuierlich ansteigend. Die Abklärung eines Patienten mit einer akuten Intoxikation stellt für den Rettungsdienst aufgrund mangelnder diagnostischer Möglichkeiten eine große Herausforderung dar. In vielen Fällen kommt es daher besonders auf die Erfahrung des behandelnden Notarztes an, die verschiedenen Toxidrome zu erkennen, da eine Anamnese mit dem Patienten selbst oft nicht (mehr) suffizient − sei es durch Bewusstlosigkeit oder psychiatrische Vorerkrankungen − möglich ist. Verlässliche Informationen sind oft auch durch den Notfallmelder oder anwesenden Ersthelfer nicht zu erheben. Für die Behandlung akuter Intoxikationen stehen dem Rettungsdienst nur in einer geringen Anzahl von Notfällen spezifische Therapiestrategien in Form von Antidota zur Verfügung. An oberster Stelle steht, wie auch in allen anderen medizinischen Notfallsituationen, die Sicherung der Vitalfunktionen anhand des weithin bekannten ABCDE-Schemas, welches eine Prioritäten gerichtete Behandlung nach dem Motto „treat first what kills first“ sicherstellt. Im Kollektiv der unter 40-Jährigen stellt die Intoxikation noch immer eine der Haupttodesursachen dar und ist meist Folge einer Opiatüberdosierung. Den Leitlinien der Reanimation des European Resuscitation Councils zu Folge sollte die Intoxikation als potenziell reversible Ursache eines Herz-Kreislauf-Stillstands bedacht werden.

In Österreich fiel am 01.07.1983 mit der Stationierung des ersten Notarzthubschraubers Christophorus 1 in Innsbruck der Startschuss für das flächendeckende Notarzthubschraubersystem des Christophorus Flugrettungsvereins (CFV) unter der Schirmherrschaft des Österreichischen Automobil-, Motorrad- und Touring-Clubs (ÖAMTC). Im Laufe der folgenden Jahre wurden die Standorte erweitert, sodass der CFV seit 2006 mit 16 Notarztstützpunkten das größte Flugrettungsunternehmen Österreichs ist [1, 2]. Es werden jährlich rund 15.000 Notfalleinsätze geflogen. Am häufigsten wird der Notarzthubschrauber zu internistischen, gefolgt von traumatologischen Notfällen alarmiert [3]. An allen Standorten kommen seit Mitte des Jahres 1999 ausschließlich Hubschrauber des Typs Eurocopter 135 (EC 135, Eurocopter SAS Group, Marignane, Frankreich) zum Einsatz. Diese sind mit Pilot, Helicopter Emergency Medical Service Crew Member (HCM) und Flugrettungsarzt besetzt. Die Einsatzmannschaften sind jahreszeitenabhängig spätestens jedoch ab 07:00 Uhr morgens bis zum Einbruch der Dunkelheit einsatzbereit.

Im Jahr 2011 gingen bei den Giftinformationszentralen im deutschsprachigen Raum 246.569 Anfragen zu Intoxikationen ein [4]. Die Anfragen zu Vergiftungsnotfällen sind in den letzten Jahren weiterhin steigend. In 53 % der Anfragen war eine Vergiftung im Kindesalter Gegenstand der Beratung. Von den 5467 Anfragen der Wiener Vergiftungsinformationszentrale zu Vergiftungen im Erwachsenenalter kamen die häufigsten Anfragen zu Mefenaminsäure, Trazodon und Paracetamol. Bei den 8289 Anfragen bei Kindern führten Detergenzien und ätherische Öle die Statistik an [4].

Die zugrunde liegenden Substanzen von akuten Vergiftungen unterliegen einem zeitlichen Wandel. Produkte, die früher häufig zu Intoxikationen führten, verloren stark an Bedeutung. Barbiturate, ältere Rodentizide oder Alkylphosphat-Insektizide sind heute nur noch seltene Ursachen für Vergiftungen im mitteleuropäischen Raum. Dafür wurde das Spektrum durch neue Arzneimittel, neue Drogen, neue chemische Produkte wie Reinigungsmittel und Kosmetika sowie neue Konsumgewohnheiten erweitert. Vielfach werden die Substanzen schneller in Ihrer Zusammensetzung verändert, als der Gesetzgeber sie zu Suchtstoffen erklären und damit verbieten kann. Ursache sowie Art der Vergiftung unterscheiden sich in den verschiedenen Altersgruppen erheblich. Im Kindesalter überwiegen Intoxikationen akzidentieller Natur, wobei hier Haushaltschemikalien, Medikamente und Pflanzen die häufigsten Ursachen darstellen. Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen entsteht die Vergiftung häufig durch den Missbrauch von Drogen und/oder Alkohol. Ältere Erwachsene führen ihre Vergiftung häufig durch eine Medikamentenüberdosierung im Rahmen eines Suizidversuchs selbst herbei [5]. Vergiftungsunfälle im Erwachsenenalter sind sehr selten geworden. Ein Grund dafür könnte der außerordentlich hohe Sicherheitsstandard in der Industrie in Mitteleuropa sein. Am ehesten geht heute eine Gefährdung noch von natürlichen Toxinen durch Pilze, Pflanzen und Schlangen aus [4]. Die häufigste Form der Giftaufnahme ist mit 80 % die orale Aufnahme, also das Schlucken des Giftstoffs. Gasförmige Gifte und Aerosole gelangen durch Inhalation über die Atemwege in den Organismus. Die Aufnahme über Haut und Schleimhäute stellt eine seltene Vergiftungsform dar und kommt aber v. a. bei fettlöslichen Substanzen vor. Drogen und Medikamente werden oft parenteral, also mittels Injektion, in den Körper eingebracht [6].

In der vorliegenden retrospektiven Beobachtungsstudie prospektiv gesammelter Daten war es Ziel, das Kollektiv der Patienten, welche mit der Hauptdiagnose „Intoxikation“ von einem Notarzthubschrauber des CFV versorgt wurden, darzustellen und zu analysieren.

Als Grundlage für diese Studie dienten alle Einsätze des CFV zwischen dem 01.01.2006 und 31.12.2012, welche der Einsatzkategorie „Vergiftung“ zugeordnet wurden. Die Übermittlung der Einsätze erfolgte als pseudonymisierte Datensätze in einer Excel-Datei (Microsoft Excel, Microsoft Corp., Redmont USA). Für die weitere Auswertung wurden folgende Parameter extrahiert: Stützpunkt, Einsatzart, Versorgungsart, Einsatzbeginn, Einsatzende, Anrufer, Alarmierungsdiagnose, Geschlecht, Alter (in Kategorien zu 5, bzw. 10 Jahren), Nationalität, Anamnese, Hauptdiagnose, National Advisory Committee for Aeronautics Score (NACA-Score), Glasgow Coma Scale (GCS), Befund Kreislaufzustand, Befund Atmung, Befund Pupillen, Puls, systolischer Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Maßnahmen Kreislauf, Maßnahmen Atmung, Maßnahmen Monitoring und sonstige Maßnahmen. Es erfolgte eine Plausibilitätsüberprüfung jedes einzelnen Einsatzes.

Das Gesamtkollektiv wurde anhand der oben genannten Parameter deskriptiv dargestellt, wobei die Darstellung von Häufigkeiten mittels absoluten und relativen Häufigkeiten erfolgte. Für kontinuierliche Variablen wurden je nach Verteilung als Mittelwert und Standardabweichung bzw. Median und Interquartilsrange (IQR) verwendet. Für die Auswertung der Daten wurde die Statistik- und Analysesoftware SPSS® (SPSS Statistics, IBM Corp., Armonk USA) verwendet.

Die vorliegende Studie wurde durch die Ethikkommission der Medizinischen Universität Wien begutachtet und genehmigt.

Im Beobachtungszeitraum von 7 Jahren wurden von insgesamt 104.142 Einsätzen 611 „Vergiftungsnotfälle“ erfasst. Davon wurden 22 Einsätze aufgrund fehlender Hinweise auf eine Intoxikation ausgeschlossen, sodass für die Auswertung 599 (0,6 %) Fälle herangezogen wurden (Abb. 1).

In 48,7 % (n = 292) der Alarmierungen lautete bereits die Alarmierungsdiagnose „Intoxikation“. In weiteren 20,7 % (n = 124) der Fälle wurde der Hubschrauber zu einer „Bewusstseinsstörung“ alarmiert. Bei 94,2 % (n = 564) handelte es sich hierbei um einen Primäreinsatz. Die meisten Einsätze (24,5 %) absolvierten städtische Hubschrauber Christophorus 9 in Wien. Die Einsatzdauer vom Zeitpunkt der Alarmierung bis zur Meldung der Einsatzbereitschaft lag im Median bei 50 (IQR 38–64) min.

Der Anteil der Männer lag bei 50,9 % (n = 305). 77,0 % (n = 461) des Gesamtkollektivs waren erwachsene (≥ 20 Jahre) Patienten. Das Alter lag im Median bei 30–39 (IQR 20–59) Jahren. Der Anteil der pädiatrischen Patienten (0–14 Jahre) betrug 12,8 % (n = 77), der der jugendlichen Patienten (15–20 Jahre) lag bei 10,2 % (n = 61).

Ein Subgruppenvergleich der Verteilung abhängig von der Substanz bzw. der Vitalwerte ist in Tab. 1 und 2 angeführt. Der überwiegende Teil der Maßnahmen beschränkte sich auch Pulsoxymetrie, i. v.-Zugang, Flüssigkeitsgabe, gefolgt von der Sauerstoffgabe (Abb. 2).

Nur in 51 Fällen (8,5 %) musste eine Atemwegssicherung mittels endotrachealer Intubation vorgenommen werden.

Im Gesamtkollektiv führten Vergiftungen durch Medikamente (n = 211, 35,2 %) vor jenen mit Alkohol (n = 104, 17,4 %). Der mediane NACA-Score lag bei 4 (3–4). Auf dem GCS-Score waren 2 Gipfel festzustellen, einer lag mit 28,7 % (n = 172) bei 15 Punkten der andere mit 16,2 % (n = 97) bei 3 Punkten.

Medikamentenintoxikationen traten bei Frauen signifikant häufiger auf (n = 144 vs. n = 67, p < 0,001), Männer waren hingegen signifikant häufiger von Alkohol- (n = 70 vs. n = 34, p = 0,001) und/oder Drogenintoxikationen (n = 41 vs. n = 13, p < 0,001) betroffen. In der Aufschlüsselung der Altersverteilung in den 6 Substanzgruppen fällt innerhalb jeder Altersgruppe ein signifikanter Unterschied zwischen den Substanzklassen auf (Abb. 3). Patienten mit Alkoholintoxikation hatten einen signifikant niedrigeren NACA-Score als jene mit Medikamentenintoxikation (NACA 3 (3–4) vs. NACA 4 (4–4), p < 0,001) oder Mischintoxikation (NACA 3 (3–4) vs. NACA 4 (4–5), p < 0,001). Der GCS-Score war bei Patienten mit Mischintoxikation signifikant niedriger als bei jenen mit einer Alkoholvergiftung (GCS 9 (6–13) vs. GCS 11 (9–14), p < 0,05) oder Medikamentenvergiftung (GCS 9 (6–13) vs. GCS 11 (7–14), p = 0,03). Die Sauerstoffsättigung von Patienten mit einer Mischintoxikation war signifikant niedriger als jene von Patienten, welche Alkohol (92 ± 14 vs. 96 ± 4, p = 0,01) oder Medikamente (92 ± 14 vs. 96 ± 5; p = 0,03) überdosiert hatten. Beim männlichen Anteil des Gesamtkollektivs zeigten sich im Vergleich eine signifikant schlechtere Sauerstoffsättigung (94 ± 11 % vs. 95 ± 6 %, p = 0,04) sowie ein signifikant höherer NACA-Score (NACA 4 (3–5) vs. NACA 3 (3–4), p = 0,02).

In 4 % (n = 24) der Fälle handelt es sich um präklinische Reanimationen, von denen die Hälfte primär erfolgreich verlief. Aber nur in 1,7 % (n = 10) musste die Hubschraubermannschaft selbst noch eine Herzdruckmassage durchführen. Die häufigsten Ursachen für einen präklinischen Herzstillstand stellten mit 33,3 % (n = 8) die Drogenintoxikationen, gefolgt von Mischintoxikationen (25 %, n = 6) und Medikamentenintoxikationen (16,6 %, n = 4) dar.

Im Rahmen dieser Studie wurden in einem Zeitraum von 7 Jahren 599 Hubschraubereinsätze mit der Hauptdiagnose „Intoxikation“ retrospektiv analysiert. Es zeigte sich, dass die Intoxikation eine seltene Einsatzkategorie für einen Hubschraubereinsatz ist. Dies lässt sich sicherlich sowohl durch den Tagesdienstbetrieb des CFV als auch durch die seltene Notwendigkeit, einen intoxikierten Patienten in ein übergeordnetes oder weiter entferntes Spital bringen zu müssen, erklären. Die auffällige hohe Zahl an Einsätzen zu Alkoholvergiftungen bzw. Patienten, deren GCS-Score bei 15 lag, ist auf regionale Unterschiede in den Alarmierungstaktiken der eigenständigen Leitstellenstrukturen, die unterschiedliche Verfügbarkeit von Notarztmittel im urbanen und ländlichen Raum und auch die Geomorphologie des Landes zurückzuführen.

Die Alarmierungsdiagnose Intoxikation durch den Laien ist in knapp 50 % der Fälle korrekt gestellt worden, da das zugrunde liegende Problem offenbar auch durch den Laien rasch und gut erkennbar ist. Die Intoxikation betrifft mit 50 % beide Geschlechter gleichermaßen. Das Kollektiv der intoxikierten Patienten ist mit einem Durchschnittsalter im Median von 30–39 (IQR 20–59) Jahren ein relativ junges. Unsere Daten belegen, dass Alkohol und Medikamente sowie deren Mischung die häufigsten Intoxikationsursache darstellen. Dies ist mit einfacher Verfügbarkeit und hoher gesellschaftlicher Akzeptanz für Alkoholgenuss gut erklärbar.

Die häufigste Ursache für Intoxikationen waren mit 35,2 % Medikamente, welche vorwiegend Frauen betraf. Die akute Alkoholintoxikation machte einen Anteil von 17,4 % aus und betraf in erster Linie junge Männer.

Bei der Auswertung des GCS zeigten sich zwei Gipfel bei der höchstmöglichen Punktezahl (GCS 15) mit 28,7 % sowie bei der niedrigsten möglichen Punktezahl (GCS 3) mit 16,2 %. Chan et al. [7] untersuchten an der Notaufnahme im Westmead Hospital in Sydney, ob der GCS ein geeignetes Werkzeug für die Indikationsstellung zur Intubation bei intoxikierten Patienten darstellt. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass die endotracheale Intubation bei Patienten mit einem GCS-Score von 8 oder weniger Punkten angebracht erscheint In unserem Kollektiv wiesen 212 Patienten einen GCS-Score von ≤ 8 auf. Die primäre Intubation durch den Flugrettungsarzt erfolgte jedoch nur in knapp einem Viertel der Fälle. Es lässt sich daher feststellen, dass das beobachtete Kollektiv vom Flugrettungsarzt deutlich seltener intubiert wurde als es anhand des GCS-Scores zu vermuten gewesen wäre. Flugrettungsärzte scheinen daher eine zurückhaltende Strategie zur definitiven Atemwegssicherung bei offensichtlich alkoholisierten Patienten zu bevorzugen. Dies könnte an den kurzen Transportzeiten im Rahmen der Flugrettung liegen. Insgesamt scheint die Entsendung eines Notarzthubschraubers gemessen an den wenigen Intubationen in diesem Kollektiv (8,5 %) nicht angemessen zu sein. Dennoch scheinen die Notärzte, bezogen auf den Patientenzustand, der im Median mit NACA 4 (Lebensgefahr nicht auszuschließen) bewertet wurde, die Entsendung als gerechtfertigt zu empfinden.

In der Beschreibung der Subgruppen fällt auf, dass die Gruppe mit dem größten Anteil weiblicher Patienten mit 68 % jene der Medikamentenintoxikationen war. Diese Ergebnisse stimmen mit jenen von Tüfekci et al. [8] überein. Dieser hat ein Kollektiv an intoxikierten Patienten in der Notaufnahme des Universitätskrankenhauses Istanbul, mit dem Ergebnis eines noch höheren Anteils an Frauen mit Medikamentenvergiftungen (81,2 %) untersucht. Sucht man in der Literatur eine Erklärung für dieses Ergebnis, so zeigt sich, dass Frauen deutlich häufiger parasuizidale Handlungen setzen als Männer. Frauen führen diese in 83,5 % der Fälle mit Überdosierungen von Medikamenten durch, bei Männern sind es nur 72,6 % [9]. Eine Auswertung der Daten der Vergiftungsinformationszentrale Österreich mit Sitz in Wien ergab ebenfalls, dass signifikant mehr Frauen als Männer intentionelle Selbstvergiftungen mit Medikamenten durchführten [10].

Im Gegensatz dazu zeigt sich, dass mit 67 % der Fälle mit einer reinen Alkoholintoxikation hauptsächlich junge Männer betroffen waren. Das Durchschnittsalter lag bei 30–39 (IQR 20–59) Jahren. Grüttner et al. untersuchten das Kollektiv alkoholintoxikierter Patienten in der Notaufnahme des Universitätsklinikums Mannheim. Sowohl der Anteil der männlichen Patienten als auch das durchschnittliche Alter lagen über jenem dieser Kohortenbeobachtungsstudie [11, 12]. Die medianen Werte von Herzfrequenz und GCS decken sich mit jenen von Grüttner et al. [13].

Die vorliegende Studie hat zahlreiche Limitationen. Aufgrund des Studiendesigns ist ein Mehrfacheinschluss einzelner Personen nicht ausgeschlossen, daher müssen unsere Daten mit Vorsicht beurteilt werden und sind nicht notwendigerweise mit anderen (Hubschrauber-)oder bodengebundenen Rettungsdiensten vergleichbar. Die retrospektive Datenerhebung dieser Studie macht fehlende Daten wahrscheinlich. So kann beispielsweis eine differenziertere Darstellung der Subgruppen nicht mehr vollzogen werden. Bei den Maßnahmen muss davon ausgegangen werden, dass in einigen Fällen einzelne gesetzte Tätigkeiten nicht dokumentiert wurden. Bei einzelnen Fällen wurden diese in der Anamnese dokumentiert und konnten dadurch in die Auswertung einbezogen werden. Die fehlenden Outcome- und Mortalitätsdaten lassen keinen weiteren Schluss über die Behandlung zu.