Jenseits der Klinik: Konzeptionelle Überlegungen zum Ethiktransfer in dezentralen Einrichtungen des Gesundheitswesens am Beispiel der BruderhausDiakonie Reutlingen

Der vorliegende Bericht beruht auf den Ergebnissen einer transdisziplinären Zusammenarbeit zwischen der gemeinnützigen Stiftungsorganisation BruderhausDiakonie Reutlingen, Trägerin von Einrichtungen verschiedener gesundheitlicher wie sozialer Assistenzleistungen, und dem Internationalen Zentrum für Ethik in den Wissenschaften (IZEW) der Universität Tübingen. Diese Zusammenarbeit gründete in dem Bestreben der BruderhausDiakonie, die Qualität ethischer Entscheidungsfindung zu verbessern und normative Diskursstrukturen auf verschiedenen Ebenen zu verankern. Zu diesem Zweck wurden im Zeitraum von 2016 bis 2018 konzeptionelle Beratungssitzungen in Hinblick auf ein geplantes, die gesamte Organisation umfassendes Ethikmanagement durchgeführt. In zweiter Linie erstreckte sich die Zusammenarbeit auf verschiedene Weiterbildungsformate¹ zu berufs- und organisationsethischen Themen. Wir konzentrieren uns im Folgenden auf die relevanten konzeptionellen Überlegungen, mit denen das ideelle Konstrukt eines organisationsethischen Modells in eine real existierende Aufbauorganisation übertragen wurde. Die Herausforderungen, die uns durch die besondere Struktur dieser komplexen Organisation begegnet sind, warfen zugleich Licht auf eine mögliche Schwachstelle des gewählten ethischen Modells: die fehlende Verknüpfung der einzelnen Organe. Unsere vorgeschlagene Weiterentwicklung soll diese Schwachstelle beheben und die gewünschte interaktive Funktionsweise erleichtern. Unsere Überlegungen können damit erste Anregungen für Organisationen mit vergleichbaren Strukturvoraussetzungen bieten, die vor ähnlichen Herausforderungen stehen, wie im Folgenden beschrieben.

Inhalt der ersten Beratungssitzungen war es, ein Grundkonzept der Ethikberatung zu ermitteln, das den Zielsetzungen gemäß o. g. Bedarfsfeststellung entsprach und zugleich mit den vorhandenen Strukturbedingungen der BruderhausDiakonie vereinbar war. Festgehalten werden konnte, dass sowohl die ethische Reflexion individueller Fragestellungen aus der Patient*innen‑/Klient*inneninteraktion als auch eine Ethikarbeit mit Blick auf und Geltungsanspruch für die Gesamtorganisation etabliert werden sollte. Aus den Zielsetzungen ging zudem hervor, dass das gesuchte Modell sowohl zur Entwicklung normativer Richtlinien beitragen, also „Compliance“-basierte Elemente enthalten sollte (Punkte 1 und 3), als auch die Stärkung der Eigenverantwortlichkeit fördern, also „Integrity“-orientierte Steuerungsmechanismen enthalten sollte (Punkt 2).

Darüber hinaus musste das gesuchte Modell mit bestimmten Rahmenbedingungen der Organisation kompatibel sein. Hierzu gehörte die Einsatzfähigkeit für verschiedene professionelle Handlungsfelder von der Sozialpsychiatrie bis zur Behindertenhilfe (auch, wenn der augenscheinlichste Bedarf für ethische Reflexionsarbeit in den Bereichen Altenhilfe und Sozialpsychiatrie herrschte). Ferner erschien eine ausschließlich in der Hauptverwaltung Reutlingen lokalisierte „Anlaufstelle“ für ethische Fragen aufgrund der überregionalen Verteilung der Standorte nicht ausreichend. Eine situationsnahe Verfügbarkeit von Ethikberatung vor Ort wurde als wesentliches Merkmal identifiziert. Nicht zuletzt galt es, die Matrixstruktur des Unternehmens und damit das Vorhandensein verschiedener, gleichberechtigter Hierarchielinien zu berücksichtigen. All dies machte deutlich, dass das zu implementierende Modell auf besondere Weise in das Organigramm der BruderhausDiakonie eingepasst werden musste, um sich in aktive Ethikarbeit umsetzen zu können.

Bei der Übertragung dieses Modells in die konkrete Aufbauorganisation der BruderhausDiakonie fiel zunächst auf, dass es zwar problemlos möglich war, die beiden Organe des Modells auf den vorgesehenen Ebenen zu konzipieren. So wurde nach Vorlage des Interaktionsmodells ein repräsentativ besetzter, in der Hauptgeschäftsstelle bzw. den zentralen Dienstleistungen angesiedelter Ethikausschuss konzipiert und die Weiterbildung einer hinreichenden Anzahl an Ethikmoderator*innen aus der eigenen Mitarbeiterschaft für die Abdeckung aller Standorte projektiert.

Keineswegs selbstverständlich aber erschien bereits auf dem Papier das selbsttätige Zusammenwirken dieser beiden Instrumente durch den erwähnten „ständigen Austausch“. Es fragte sich, wie ein solcher herzustellen und aufrechtzuerhalten sei, damit aus der Theorie eines dynamischen und flexiblen Interaktionsmodells nicht bloß zwei parallele Sprachrohre werden würden, die voneinander losgelöste Diskurse produzieren.

Eine solche Verzahnung wäre in einer zentral strukturierten Organisation die regelmäßige Berichterstattung von Ethikmoderator*innen an den Ausschuss, kombiniert mit einem ständigen Sitz in ebendiesem. Diese Möglichkeit ist jedoch vor dem Hintergrund der dezentralen Extension der Organisation und der fachlichen Diversität der BruderhausDiakonie unzureichend, da ein*e Ethikmoderator*in jeweils nur aus der Praxis des eigenen Standorts, also aus einer sehr begrenzten Anzahl an Geschäftsbereichen, wenn überhaupt: Einrichtungen, berichten könnte. Es ist jedoch gerade die elementare Idee eines organisationsbezogen „denkenden“ Ethikausschusses, Probleme mit Strukturrelevanz zu identifizieren, weshalb er um einen repräsentativen Überblick bemüht sein muss.

Hier setzte die Idee einer verknüpfenden und vermittelnden Schaltstelle an, die dafür Sorge trägt, dass beide Organe – Ethikausschuss und Fallbesprechungen – in ihren jeweiligen Perspektiven aufeinander bezogen bleiben. Entworfen wurde eine zentrale Koordinationsstelle mit der Bezeichnung „Ethikbeauftragte*r“, deren Funktion im Wesentlichen darin bestehen sollte, die Arbeit der Moderator*innen sowie des Ausschusses zu koordinieren, füreinander aufzubereiten und Interaktionswege in fruchtbare Bahnen zu lenken. Dieses zusätzliche Steuerungselement machte aus dem dyadischen Modell Gordijns und Steinkamps ein triadisches Interaktionsmodell (Abb. 1).

Wie diese Organe und ihr Zusammenwirken im Detail konzipiert sind und an welcher Stelle in der Organisationshierarchie sie installiert sind, soll im Folgenden mit besonderem Blick auf jene Fragen erläutert werden, die sich im Prozess der Implementierung gestellt haben.

Mit der Zusammensetzung der Mitglieder sowie den Berufungsmodalitäten waren nun anspruchsvolle Fragen der Einordnung des Ausschusses in das horizontale Ebenensystem der BruderhausDiakonie verbunden. Einerseits galt es, ausreichend Gewicht und Wirkung zu erzielen, um in einer so großen Organisation einflussreich zu sein – ein Aspekt, der für die Zuordnung zur obersten Leitungsebene, dem Vorstand der BruderhausDiakonie, sprach. Ferner sprachen pragmatische Gründe wie die Einsparung von Kommunikationswegen für die Einbindung des Vorstandsvorsitzenden in den Ausschuss. Andererseits jedoch birgt eine solch enge Verbindung mit der „Befehlsgewalt“ die Gefahr, an Unabhängigkeit in der ethischen Argumentation einzubüßen – etwa durch hierarchiebedingte Effekte auf den möglichst freien und gleichberechtigten Diskurs oder eine strategische Themensetzung –, und von außen entsprechend wahrgenommen zu werden (Steinkamp und Gordijn 2010, S. 174). Für das Planungsteam der BruderhausDiakonie überwog allerdings die Idee der Praxiswirksamkeit, die mit einer engen Zusammenarbeit zwischen Vorstand und Ausschuss einherzugehen versprach. Darum wurde die feste Einbindung eines Mitglieds aus dem insgesamt dreiköpfigen Vorstand der BruderhausDiakonie in den Ethikausschuss beschlossen. Tatsächlich ist auch aus verfahrensethischer Sicht anzuerkennen, dass die administrativen Einblicke der Organisationsleitung oftmals zur Realität eines organisationsethisch relevanten Problems dazugehören und darum in die Fakten- und Kontextanalyse des Urteilsbildungsprozesses integriert werden sollten (Ranisch und Brand 2016). Entscheidend ist, dass strategische Überlegungen nicht die leitenden Einflüsse in der Diskussion werden.

Freilich zeigen sich diese nicht immer offen, auch wiegen die o. g. Einwände nach wie vor schwer. Darum wurde beschlossen, dem Ethikausschuss die Konzentration auf die reine ethische Argumentation zu gewähren und ihn von der Last strategischer Zwänge zu befreien. Entsprechend wurde seine Arbeit von der Inkraftsetzung der Empfehlungen getrennt. Die Ergebnisse der Ausschusssitzungen haben also ausdrücklich reinen Empfehlungscharakter. Ihre Umsetzung, bspw. als organisationsweit geltende Richt- oder Leitlinien, verbleibt in der Kompetenz des Organisationsvorstands. Mittlerweile wurde zusätzlich konkretisiert, dass der Sitz im Ausschuss zwar vereinbar ist mit der Vorstandsmitgliedschaft, nicht aber mit dem Vorstandsvorsitz.

Die übrige Sitzverteilung beruhte auf den Prinzipien der Repräsentation und Partizipation. Im Fall der Matrixorganisation der BruderhausDiakonie hieß dies, mehrere Berufsgruppen und Führungslinien zu berücksichtigen. So wurden Sitze an eine*n Ethikmoderatoren*in vergeben, an eine Führungskraft aus der horizontalen Führungslinie, welche ein Angebotsspektrum sozialräumlich verortet, sowie an eine Geschäftsfeldleitung, welche die Qualität der Leistungserbringung und somit stärker fachliche Inhalte vertritt. Alle drei Personen sollten jeweils aus unterschiedlichen Geschäftsfeldern stammen. Hinzu kamen Sitze für die Leiter der Stiftungsmanagements „Unternehmensentwicklung“ sowie „Theologie und Seelsorge“. Der Vorsitz des Ethikausschusses wurde an ein Vorstandsmitglied gekoppelt, die Geschäftsführung des Ethikausschusses an das Amt der*des Zentralen Ethikbeauftragten. Diese*r ist mit Planung, Organisation und Nachbereitung der Sitzungen betraut sowie mit der Kommunikation bedeutsamer Entwicklungen an der „Basis“ des Ethikmanagements. Die Berichterstattung über die Arbeit der Ethikmoderator*innen oder kleinerer, mit ethischen Fragen (selbst)betrauter Arbeitsgruppen ist ein fixer Tagesordnungspunkt der Ausschusssitzungen. Zu guter Letzt wurden für die inhaltliche Qualität und den „Blick von außen“ zwei externe Fachleute aus der wissenschaftlichen Ethik besetzt. Die Berufung, welche durch den Vorstand erfolgt, wurde auf drei Jahre angelegt, der reguläre Sitzungsrhythmus halbtägig. Die Möglichkeit einer Bildung kleinerer Gruppen wurde als wünschenswerter Modus in der niedergeschriebenen Arbeitsweise festgehalten.

Ein vor kurzem abgeschlossenes Arbeitsergebnis aus dem Ethikausschuss ist bspw. eine Rahmenkonzeption, in der grundsätzliche Haltungsfragen der Organisation zum Thema „Sexualität im Betreuungskontext“ festgehalten und hinsichtlich verschiedener Dimensionen und Kontexte wie sexuelle Vielfalt und Identität, Beziehung und Partnerschaft, aber auch sexuelle Gewalt und Sexualassistenz konkretisiert wurden.

Um an allen regionalen Standorten und in allen Einrichtungen der BruderhausDiakonie die Möglichkeit einer schnell einsetzbaren EFB zur Verfügung zu stellen, wurden 13 interessierte Mitarbeiter*innen der BruderhausDiakonie zu Ethikmoderator*innen ausgebildet. Die vom diakonischen Dachverband verantwortete Schulung beinhaltete Basiswissen zu ethischen Schlüsselbegriffen, Einheiten zum Erkennen und Artikulieren ethischer Konfliktsituationen, Kenntnisse zu Modellen und Abläufen ethischer Fallbesprechungen und die Einübung von Moderationskompetenzen anhand des für die Praxis empfohlenen „Reflexionsmodells“ von Marianne Rabe (2017). Die Schulung umfasste insgesamt sechs Schulungstage, drei Fachkurse, drei kollegiale Beratungssitzungen und mehrere Übungsfallbesprechungen. Die auszubildenden Mitarbeiter*innen konnten aus den Bereichen Altenhilfe, Behindertenhilfe, Sozialpsychiatrische Hilfen und Jugendhilfe gewonnen werden. Da das Schulungsprogramm weiter existiert, ist ein fortlaufendes Wachstum des Bestands an Ethikmoderator*innen theoretisch möglich.

Das Schulungskonzept sah vor, dass parallel zu den Moderator*innen auch deren jeweilige Führungskräfte geschult wurden, da diese als Multiplikatoren der Ethikarbeit und der EFB gewissermaßen die „Implementationsschrauben“ für das gesamte Instrument darstellen. Aus diesem Grund fanden entsprechende Begleitkurse für die Führungskräfte der Moderator*innen statt, deren Schwerpunkte auf organisationsethischen Fragen lagen. Mit diesem Hintergrund sollten die Führungskräfte in ihren Bereichen die wirkmächtigen „Komplizen“ des Instruments sein. An dieser Stelle sei die spätere Beobachtung vorweggenommen, dass eine enge Zusammenarbeit zwischen Ethikmoderator*innen und Führungskräften Spannungen produzierte. Gerade aufgrund des gemeinsamen Kompetenzerwerbs in ethischen Fragen ergaben sich anhaltende inhaltliche Deutungsstreitigkeiten. Kontrovers diskutiert wurde bspw., ob es sich bei einer Anfrage auf ethische Fallbesprechung tatsächlich um einen für dieses Instrument geeigneten, also ethischen Problemfall handelt. Für dieses Strukturproblem konnte jedoch unter Hinzuziehung der Beratung durch die Zentrale Ethikbeauftragte eine allgemeine Verfahrenslösung gefunden werden, indem der Auftragsformulierung eine Schlüsselfunktion zugewiesen wurde: Der von Führungskraft an Moderator*in gerichtete Auftrag sollte nicht im Entscheid über die Durchführung einer EFB bestehen, sondern in einer Antwort auf die Frage, ob es sich bei dem angetragenen Fall um einen ethischen Konflikt handelt. Dieser haarscharfe aber relevante Formulierungsunterschied dividierte die Kompetenzen von Moderator*in und Führungskraft wieder ansatzweise in argumentative Kompetenz auf der einen und administrative Autorität auf der anderen Seite, ein Spannungsfeld, das erfahrungsgemäß auf allen Ebenen der Organisation stets ausbalanciert werden muss.

Als ein wichtiger Standard wurde festgelegt, dass die Ethikmoderator*innen prinzipiell nicht für EFB in ihren eigenen Einrichtungen eingesetzt werden sollen. Zwar spricht die involvierte Position als Mitarbeiter*in/Kolleg*in eines Teams – wie weiter oben schon angemerkt – nicht gegen eine aktive Rolle in der EFB, sie ist jedoch grundsätzlich nicht mit der überparteilichen Rolle als Moderator*in vereinbar. Da nun zu bedenken war, dass die Moderator*innen in ihren eigenen Einrichtungen als kurzfristig und unkompliziert ansprechbare „Ethik-Expert*innen“ wahrgenommen werden und sich dadurch eine inoffizielle Praxis der Ethikberatung „auf kurzem Dienstweg“ ergeben könnte, wurde ein fest geregelter Ablauf der EFB entworfen, bei dem der*die zentrale Ethikbeauftragte eine entscheidende, verfahrenssichernde Rolle spielt.

Um in ihren Sonderrollen und in der dezentralen Weitläufigkeit der Organisation nicht zu „Einzelkämpfern“ (ZEKO 2006, S. A1705) zu werden, treffen sich die Ethikmoderator*innen zweimal im Jahr zu einem von der*dem Ethikbeauftragten verantworteten Reflexionstag. Dieser dient dem wechselseitigen Erfahrungsaustausch und der gemeinsamen Fortbildung zu unterschiedlichen Schwerpunkten, aber auch dem Überblick über die Bandbreite an Themen der bisher durchgeführten Fallbesprechungen. Eine erste Auswertung ergab, dass die häufigsten Fragestellungen die richtige Unterbringungsform von Klient*innen in Zusammenhang mit konfligierenden Interessen bzw. Bedürfnissen von zu Pflegenden/Klient*innen, Mitbewohner*innen, Angehörigen und Pflegenden/Betreuenden betrafen. An zweiter Stelle stehen Unsicherheiten über das Ausmaß an Versorgung bzw. Fürsorge im Verhältnis zur Entscheidungsfreiheit der zu Versorgenden. Die dritte Gruppe an Fällen fokussierte ebendieses Thema eher unter der konkreten Frage nach dem Vorliegen einer zu respektierenden Selbstbestimmtheit bei selbstgefährdenden Wünschen. Schließlich ergab sich eine weitere Reihe von Problemstellungen im Kontext Sexualität bzw. dem Wunsch nach Sexualbegleitung. Die beiden Besprechungen „harter“ Fälle, in denen es um die Fortführung lebensverlängernder Maßnahmen oder eine Krankenhausverlegung zu diesem Zweck ging, waren retrospektiv, wurden aber als äußerst wertvoll empfunden, weil die hierin gründende moralische Belastung auch nach Jahren noch die Zusammenarbeit innerhalb der Teams beeinträchtigt hatte.

Zu den am meisten genannten Schwierigkeiten bei der Moderation zählten neben dem Finden und Formulieren der ethischen Fragestellung sowie der Rückführung eines Gesprächs auf das ethische Kernproblem das Finden der eigenen Rolle und Position mit moderierender und steuernder, nicht aber inhaltlich mitgestaltender Funktion.

Wie bei der Vorstellung der beiden o. g. Organe deutlich wurde, spielt die Funktion der*des Ethikbeauftragten eine Schlüsselrolle bei der Umsetzung des Konzepts in die Organisationsrealität. Aus diesem Grund wurde ihre Arbeit nicht lediglich für die Übergangszeit der Implementierung benötigt, sondern als unbefristete Referentenstelle konzipiert. Ihre Aufgaben umfassen die Vermittlung, Unterstützung und Fortbildung der ethischen Fallmoderator*innen, die Systematisierung und Archivierung der EFB-Protokolle, die Planung und Organisation der Sitzungen des Ethikausschusses sowie die Leitung kleinerer Arbeitsgruppen und die Aufbereitung von Informationen zwischen Ethikausschuss und EFB. Darüber hinaus sah das Stellendesign vor, dass der*die Ethikbeauftragte selbst in dringenden team- wie klientenbezogenen Akutsituationen unter einer sogenannten „Ethik-Hotline“ für beratende Gespräche erreichbar ist.

Ähnlich wie bei der Implementierung des Ethikausschusses stellte sich auch bei dem*der Ethikbeauftragten die spannungsreiche Frage nach ihrer Ansiedlung im Hierarchiensystem. „Ethikberatung ist in ihren Inhalten und in der Gestaltung des vereinbarten Vorgehens nicht weisungsgebunden. Ethikberatung ist aber Teil der Organisation und handelt folglich in einem strukturellen Kontext“ (AEM 2010, S. 150). Eine zu nah an der obersten Organisationsleitung positionierte Stellung ist im Sinne ihrer Glaubwürdigkeit und Unabhängigkeit zu vermeiden (vgl. ZEKO 2006, S. A1705). Entsprechenden Vorbehalten sah sich die Ethikbeauftragte in der Anfangsphase durch ihre implementierungsbedingte Kopplung an die Stabsstelle „Unternehmensentwicklung“ gegenüber. Zugleich war zu bedenken, dass sie sich weder einem der Fachbereiche noch einer Region zuordnen lässt, sondern eine übergreifende Perspektive einnimmt. In dieser Hinsicht erkannten die Projektverantwortlichen eine Strukturähnlichkeit mit dem Bereich Theologie, weshalb die Stelle schließlich in das erweiterte Stiftungsmanagement „Theologie und Ethik“ gerückt ist.

Die Positionierungsfrage ist aber auch in einer anderen Hinsicht herausfordernd: Im Zusammenspiel von organisations- und leistungsbezogener Führungslinie ergibt sich natürlicherweise eine Art „Lagerbildung“ aus ökonomischer, juristischer, managerialer Expertise auf der einen Seite und den ausdifferenzierten Expertensystemen der Medizin, Pflege, Sozialen Arbeit, Pädagogik usw. „mit einer eigenständigen Wissensbasis, spezifischen Fachsprachen, professionellen Communities (im Sinne von Fachgesellschaften und Netzwerken), Interessenvertretungen, Publikationsorganen“ (Lobnig und Grossmann 2013, S. 7). Dabei fühlen sich die Fachleute „oft mehr ihrer Professionalität, also den Inhalten der Arbeit und den darauf bezogenen fachlichen Standards, Werten, Erfolgskriterien, Karrieremustern verpflichtet, als der Organisation“ (Lobnig und Grossmann 2013, S. 7). Insofern die ethische Fallbesprechung ein Instrument der Unternehmenssteuerung ist, wird sie nicht nur vielfach als „von außen stammende“ Zusatzbelastung zur eigentlichen professionellen Arbeit gesehen, sondern sogar als Konkurrenz zu bspw. Modellen der Fallbesprechung aus den eigenen Fachrichtungen. Dies betrifft insbesondere Berufsfelder mit eigenen Modellen der Falldiskussion, regelmäßigen Teambesprechungen und Supervisionsangeboten, wie Sozialpsychiatrie und Pädagogik. Soll das Ethikmanagement also nicht nur akzeptiert, sondern aktiv „bespielt“ werden, muss es der*dem Ethikbeauftragten gelingen, das Thema Ethik aus dem wahrgenommenen System „Organisation“ in den Kontext „Fachlichkeit“ zu überführen. Andernfalls droht ihr die Gefahr, als Produktmanagerin für das Produkt „Ethik“ wahrgenommen zu werden. Dies kann aufgrund der großen Eigenständigkeit der einzelnen Fachrichtungen nicht über ein zentrales Konzept, sondern nur auf individualisierte Weise und mit dementsprechend größerem Arbeitsaufwand erfolgen. Das vereinzelte „Mitlaufen“ im Arbeitsalltag von Einrichtungen hat sich für die Ethikbeauftragte als unabdingbarer Weg der ersten Kontaktaufnahme erwiesen. Dies bestätigte auch der Blick auf vergleichbare Projekte wie die „Klinische Ethik“ an den Universitären Psychiatrischen Kliniken/Universitätsspital Basel (vgl. Reiter-Theil 2016), innerhalb derer Vor-Ort-Besuche mit dem Angebot eines ethischen Feedbacks als gut akzeptiert, praktikabel und niedrigschwellig bewertet wurden (vgl. Reiter-Theil 2016, S. 46).

Die verschiedenartigen Herangehensweisen an die einzelnen Fachbereiche im übergreifenden Vergleich zu analysieren, wäre für multidisziplinäre, dezentrale Einrichtungen wie die BruderhausDiakonie sicher ein Gewinn, müsste aber aufgrund der Schwerpunktlegung dieses Beitrags an anderer Stelle erfolgen.

Ziel des vorliegenden Berichts war es, exemplarisch zu zeigen, mit welchen Überlegungen die Konzeption und Implementierung eines mehrgliedrigen Ethikmanagement-Modells in dezentral organisierten Einrichtungen des Gesundheitswesens verbunden ist. Dass im Zuge dieses Unterfangens bisweilen über die Grenzen eines Standardmodells hinausgedacht werden muss, ist eine schlichte Konsequenz aus der von Neitzke treffend pointierten Tatsache: „Jede Einrichtung im Gesundheitswesen muss die ihr angemessene und zu ihr passende Institutionalisierungsform von Ethik finden und wählen“ (Neitzke 2008, S. 58).

Die Schlüsse aus der Zusammenarbeit zwischen BruderhausDiakonie und IZEW können vorerst nur auf einen ersten Abgleich mit der ideellen Wirkweise aus dem Konzeptpapier und ersten Praxiserfahrungen mit dem noch jungen Modell zurückgreifen.