Eine i.v.-Eisengabe hat sich bei Herzinsuffizienz-Patienten in einer randomisierten Studie als klinisch wirksam erwiesen, jedoch ohne Effekt auf die Mortalität. Experten glauben trotzdem, dass dies die Leitlinien verändern wird. Brisant ist, dass sich die Corona-Pandemie wohl auf den Studienausgang ausgewirkt hat.
Zwar weiß man, dass ein Eisenmangel sich negativ auf die Prognose von Patienten mit Herzinsuffizienz auswirkt, unabhängig vom Vorhandensein einer Anämie. Ob eine Substitution von Eisen im Umkehrschluss die Überlebenschancen der Patienten verbessert, dafür gibt es bisher aber noch keine Beweise.
Einen Beleg dafür konnte auch die jetzt beim AHA-Kongress vorgestellte randomisierte AFFIRM-AHF-Studie nicht liefern, wenngleich sich die Therapie unter klinischen Aspekten als nützlich erwiesen hat.
Insgesamt 1.132 Patienten, die wegen einer akuten Herzinsuffizienz in der Klinik behandelt werden mussten und bei denen ein Eisenmangel festgestellt wurde (Einschlusskriterium war eine Transferrinsättigung ˂ 20%), erhielten im weiteren Verlauf entweder mind. zwei Injektionen von Eisencarboxymaltose oder Placebo.
Signifikanz knapp verfehlt
Im Verlauf von 52 Wochen hat die Eisentherapie eine 21%ige Reduktion des kombinierten primären Endpunkts – Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz und kardiovaskulärer Tod – mit sich gebracht, die Signifikanz wurde allerdings knapp verfehlt (relatives Risiko, RR: 0,79; p=0,059). Betrachtet man die Endpunkte einzeln, wird offensichtlich, dass sich die Eisengabe alleinig auf die herzinsuffizienzbedingte Hospitalisierungsrate ausgewirkt hat, das Risiko für eine Klinikeinweisung war unter der Therapie um 26% signifikant geringer (RR: 0,74; p=0,013). Auf die kardiovaskuläre Mortalität hatte die Eisengabe dagegen keinen offensichtlichen Einfluss gehabt.
Experten sprechen sich für Eisensubstitution aus
Trotz Verfehlens des primären Endpunktes erachtete Studienleiter Prof. Piotr Ponikowski die Wirksamkeit der Therapie für so überzeugend, dass er sich beim AHA-Kongress für eine intravenöse Eisensubstitution aussprach: „Die Ergebnisse unterstützen die Empfehlung einer Eisencarboxymaltose-Administration bei Patienten mit Eisenmangel und einer linksventrikulären Ejektionsfraktion ≤50%, die sich nach einer akuten Herzinsuffizienzepisode stabilisiert haben, um weitere Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz zu verhindern“, resümierte der Kardiologe von der Universitätsklinik in Breslau nach Präsentation der Daten. Die Behandlung sei sicher gewesen und gut vertragen worden, hob er als weiteren positiven Befund hervor.
Laut der aktuellen ESC-Herzinsuffizienz-Leitlinie von 2016, bei der Ponikowski im Übrigen Chairperson war, sollte die i.v.-Gabe von Eisencarboxymaltose bei symptomatischen Patienten (Serumferritin ˂ 100 µg/L oder Ferritin: 100–299 µg/L und Transferrinsättigung ˂ 20%) erwogen werden (Klasse IIa A-Empfehlung). Um die Herzinsuffizienz-Symptomatik, Belastbarkeit und Lebensqualität der Patienten zu verbessern, heißt es darin. Grundlage für diese Empfehlung sind frühere Studien, in denen eine intravenöse Eisentherapie genau diese Parameter positiv beeinflussen konnte, und zwar unabhängig vom Anämiestatus der Patienten.
„Ergebnisse werden Leitlinien wahrscheinlich ändern“
Die anschließende Diskutantin der Studie, Prof. Nancy Sweitzer, glaubt, dass die aktuellen Ergebnisse „wahrscheinlich die Leitlinien ändern werden“. Inwiefern, führte die an der Universität von Arizona in Tucson arbeitende Kardiologin in der Pressekonferenz nicht weiter aus. Grundsätzlich bewertete sie die aktuellen Ergebnisse allerdings sehr positiv. Klinikeinweisungen bei einer derart gefährdeten Patientenpopulation reduzieren zu können, sei sehr „eindrucksvoll“, kommentierte Sweitzer die Relevanz der Ergebnisse.
Auch Prof. Mark Pfeffer, Brigham and Women's Hospital in Boston, lässt in seinem Statement keine Zweifel am Nutzen einer i.v.-Eisentherapie durchblicken. „Ich bin jetzt nicht mehr skeptisch“, bekundete der Herzinsuffizienz-Spezialist. Seine Ansicht nach hat die Studie deutlich gemacht, dass es durch Modifizieren eines Risikofaktors – in diesem Fall der Eisenmangel – möglich ist, die Prognose der Patienten zu verbessern.
Vor Corona war das Ergebnis noch signifikant
Für Diskussionen wird noch ein ganz anderer Aspekt der Studie sorgen. Offenbar hat die Corona-Pandemie den Verlauf der Studie derart beeinflusst, dass sich dies auf das Ergebnis niedergeschlagen hat. In einer präspezifizierten Sensitivitätsanalyse, in der nur die Phase vor Pandemiebeginn berücksichtigt wurde, war das Ergebnis für den primären kombinierten Endpunkt nämlich signifikant (RR: 0,75; p=0,024). Allerdings war auch hier der Unterschied durch die Reduktion an Klinikeinweisungen getrieben und nicht durch die kardiovaskuläre Sterblichkeit. Ponikowski kann bisher nur spekulieren, wie genau die Pandemie den Behandlungseffekt beeinflusst hat. Es sei möglich, dass ein lückenhafteres Follow-up oder Hospitalisierungs-Artefakte den Effekt zunichte gemacht hätten.
Eisenstatus regelmäßig überprüfen
In der AFFIRM-AHF-Studie haben die Patienten in regelmäßigen Abständen eine Injektion von Eisencarboxymaltose erhalten, jeder Patient bekam eine Dosis am Tag der Klinikentlassung und eine weitere Injektion sechs Wochen später. Bei 80% der Patienten reichte das aus, um den Eisenmangel zu kompensieren. Die restlichen 20% wurden an Woche 12 und 24 erneut mit jeweils einer Dosis behandelt.
Am Ende seiner Studienpräsentation betonte Ponikowski, wie wichtig es seiner Ansicht nach ist, den Eisenstatus von Herzinsuffizienz-Patienten regelmäßig zu überprüfen: „Ich persönlich glaube, dass wir den Eisenstatus bei solchen Patienten alle zwei bis drei Monate kontrollieren müssen.“