Subanalyse der PROMISE-Studie KHK-Verdacht: Vorteile der Koronar-CT-Abklärung bei Risikopatienten erneut bestätigt

Profitieren Patienten mit Diabetes und Verdacht auf KHK von einer Abklärung per Koronar-CT? Eine Subgruppenanalyse der PROMISE-Studie findet zumindest Vorteile gegenüber einer nur funktionellen Ischämiediagnostik.

Im Sommer 2018 wurden bei der ESC-Tagung in München die 5-Jahres-Ergebnisse der SCOT-HEART-Studie vorgestellt. Sie legten nahe, dass Patienten mit Angina-pectoris-Symptomen und Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung hinsichtlich der Langzeitmortalität von einer frühen CT-Angiografie der Koronargefäße (CCTA) profitieren. In der Vergleichsgruppe war in der Regel ein Belastungs-EKG die Erstliniendiagnostik.

Das SCOT-HEART-Ergebnis war nicht unumstritten, und es stand im Widerspruch zu einer anderen Studie, der PROMISE-Studie, die die CCTA gegen unterschiedliche funktionelle Koronarbildgebungsverfahren verglichen hatte, vor allem gegen Stressechokardiografie und Myokardszintigrafie. Hier fand sich bei allerdings nur 2-jährigem Follow-up insgesamt kein Zusammenhang zwischen CCTA und niedrigerer Mortalität.

Signifikanter Vorteil bei CCTA-basierter Abklärung

Jetzt gibt es eine Nachuntersuchung der PROMISE-Studie, bei der Patienten mit und ohne Diabetes separat ausgewertet wurden. Jene 2144 von rund 10.000 PROMISE-Patienten, die zu Studienbeginn einen Diabetes aufgewiesen, hatten im 2-Jahres-Zeitraum ein Risiko für kardiovaskulären Tod oder Myokardinfarkt von 1,1%, wenn die diagnostische Abklärung per CCTA erfolgte. Bei funktioneller Abklärung waren es 2,6%, ein deutlicher und auch statistisch signifikanter Unterschied zugunsten der CCTA-basierten Diagnostik (p=0,01).

Woran lag es? Mehr Überweisungen zur invasiven Angiographie waren es nicht. Unabhängig von der diagnostischen Modalität wurden Diabetespatienten häufiger innerhalb von 90 Tagen invasiv abgeklärt. Die CCTA erhöhte diese Quote aber nicht. Ähnlich wie bei SCOT-HEART lagen die einzigen Unterschiede zwischen den diagnostischen Gruppen bei der medikamentösen Therapie. Statine und ASS wurden bei Diabetespatienten mit pathologischer CCTA häufiger verschrieben.

Früheres Handeln bei sichtbaren Plaques?

Die Frage ist, ob das als Erklärung ausreicht. Zwei Kommentatoren von der Johns Hopkins University sind in einem begleitenden Editorial tendenziell dieser Auffassung. Sie glauben, dass Ärzte bei einer CCTA oft schon dann zu sekundärpräventiven Medikamenten greifen, wenn nur Plaques zu sehen sind und damit Patienten behandeln, die bei funktioneller Diagnostik nicht sofort behandelt würden.

Vor diesem Hintergrund plädieren die Autoren dafür, auch in den USA die CCTA als koronare Erstliniendiagnostik zu empfehlen. Eine solche Empfehlung gibt es bereits in Großbritannien.