Viele Patienten benötigen auch nach einer Vorhofflimmern-Ablation weiterhin Antiarrhythmika. Doch welche Substanz ist hierfür geeignet? In einer aktuellen Studie wurden zwei Substanzen miteinander verglichen – und eine schnitt sowohl in puncto Effizienz als auch in puncto Sicherheit besser ab.
Wenn Patienten nach einer Vorhofflimmern-Ablation weiterhin Antiarrhythmika benötigen, scheint Dronedaron die bessere Wahl zu sein als Sotalol. Das jedenfalls legt eine Prospensity-Score-Analyse eines retrospektiven Datensatzes nahe.
„Unseren Daten zufolge scheint Dronedaron nach einer Ablation die effektivere und sicherere Alternative zu sein als Sotalol“, schließen die Autoren um Dr. John Marcus Wharton, Medical University of South Carolina in Charleston, aus ihren Ergebnissen.
Viele Patienten benötigen trotz Ablation Medikamente
Studien zufolge werden etwa 30% bis 40% der Patienten trotz einer Vorhofflimmern-Ablation weiterhin mit Antiarrhythmika behandelt. Ein Grund hierfür sind die während der sog. Blanking-Periode auftretenden Frührezidive, die durch lokale Entzündungsreaktionen im Vorhof verursacht werden. Diese vulnerable Phase umfasst in der Regel die ersten drei Monate nach der Prozedur. Durch den Einsatz von Antiarrhythmika lassen sich solche Frührezidive verhindern. Über den Benefit einer solchen Strategie werde aber noch debattiert, heißt es dazu in der aktuellen ESC-Leitlinie. Noch viel weniger etabliert ist der Nutzen einer Antiarrhythmika-Therapie, die über diese Blanking-Periode hinaus andauert. Doch auch eine solche dauerhafte medikamentöse Behandlung kommt selbst nach einer Katheterablation recht häufig zum Einsatz, wie die US-Kardiologen ausführen.
Unklar ist allerdings, welche Substanz in solchen Fällen verwendet werden sollte. Prinzipiell favorisieren die ESC-Leitlinien Dronedaron gegenüber Sotalol (Klasse IA vs. IIb A-Empfehlung). Eine randomisierte prospektive Studie, die beide Antiarrhythmika in dieser Indikation miteinander verglichen hat, gibt es bisher allerdings nicht.
Propensity-Score-Matching soll Vergleichbarkeit gewährleisten
Wharton und Kollegen haben deshalb versucht, mit einer Propensity-Score-Analyse mehr Evidenz zu schaffen. Aus einer US-weiten Wissenschaftsdatenbank (MarketScan) haben sie die Daten von Vorhofflimmern-Patienten, die zwischen 2013 und 2018 eine Katheterablation erhalten haben, zusammengetragen. 2.086 der insgesamt 30.696 Patienten, die sie ausfindig machen konnten, sind nach der Prozedur mit Dronedaron weiter behandelt worden (6,8%), 3.665 hatten Sotalol bekommen (11,9%). Aus diesen Patienten bildeten die Wissenschaftler Paare, die bzgl. ihrer demografischen und Baselinecharakteristika, ihrer medizinischen Historie und ihrer Begleitmedikation vergleichbar waren: Am Ende waren es 1.815 Patienten in beiden Gruppen (Dronedaron und Sotalol).
Geringere Rate an kardiovaskulären Hospitalisierungen
Nach dem Propensity-Score-Matching stellte sich heraus, dass das Risiko für eine kardiovaskuläre Krankenhauseinweisung bei den mit Dronedaron behandelten Patienten niedriger war als bei den Patienten, die Sotalol erhalten hatten. Das war sowohl in den ersten drei Monaten nach der Ablation der Fall (adjustierte Hazard Ratio, HR: 0,77: p=0,03), als auch nach sechs und zwölf Monaten (HR: 0,76 und 0,79; p in beiden Fällen=0,01). Hauptsächlich getrieben war dieser Unterschied durch die geringere Rate an Hospitalisierungen wegen atrialer Tachyarrhythmien in der Dronedaron-Gruppe, besonders evident war der Unterschied in den ersten drei Monaten.
Erneute Ablationen waren zwar im ersten Jahr nach der initialen Prozedur tendenziell seltener vonnöten, wenn die Patienten mit Dronedaron behandelt worden sind, dieser Unterschied war aber nicht signifikant (p=0,06). Die Rate erneuter Kardioversionen unterschied sich nicht zwischen in beiden Gruppen.
„Deutlich besseres Sicherheitsprofil“
In puncto Sicherheit schnitt Dronedaron in diesem Vergleich ebenfalls besser ab. So war das Risiko für proarrythmische Komplikationen in der Dronedaron-Gruppe geringer als in der Sotalol-Gruppe (HR nach 3 Monaten: 0,76, nach 6 Monaten: 0,80 und nach 12 Monaten: 0,83, p für alle <0,005). Vor allem Bradyarrhythmien und Schrittmacherimplantationen waren häufiger bei den Sotalol behandelten Patienten. Dieser Befund passe zu den bekannten bradykarden Effekten von Sotalol, ordnen Wharton und Kollegen ein. Zudem ließ sich innerhalb der ersten drei Monate ein leichter Anstieg von ventrikulären Arrhythmien unter Sotalol feststellen. Eine Erklärung hierfür könnte den US-Kardiologen zufolge das bei Sotalol bestehende Risiko für eine QT-Verlängerung sein. Wharton und Kollegen schreiben Dronedaron summa summarum ein "deutlich besseres Sicherheitsprofil" zu.
Allerdings handelt es sich auch bei dieser Studie um keinen randomisierten Vergleich. Trotz des Propensity-Score-Matchings sind Störfaktoren somit nicht auszuschließen. So konnten aus dem Datensatz keine Informationen zur Vorhofflimmern-Klassifikation, zur Dauer und Progression der Erkrankung gewonnen werden, weshalb diese Aspekte in dem statistischen Vergleich nicht berücksichtigt wurden.
