Für die gängige Koronararterien-Bypass-OP ist in der Regel eine Sternotomie vonnöten. Eine neue Technik kommt ohne diesen invasiven Schritt aus. Wie Prof. Schächinger bei der DGK-Jahrestagung erörterte, hat die Methode für den Patienten damit entscheidende Vorteile. Für den Operateur ist sie allerdings aufwendiger.
Bei Patientinnen und Patienten mit Dreigefäß-KHK hat sich die koronare Bypass-Operation im Vergleich zur perkutanen Koronarintervention (PCI) als die überlegenere Revaskularisationsstrategie herausgestellt. Dass dies auch noch in Zeiten moderner PCI-Techniken gilt, hat zuletzt die randomisierte FAME-3-Studie gezeigt. Doch trotz ihrer prognostischen Überlegenheit bei der Dreigefäß-KHK hat die Bypass-OP für die Patienten einen entscheidenden Nachteil: Die Prozedur ist sehr invasiv, weil üblicherweise das Brustbein mittels Sternotomie längs durchtrennt werden muss.
Neue minimalinvasive Technik
Bei der DGK-Jahrestagung stellte der Kardiologe Prof. Volker Schächinger nun eine minimalinvasive, mehrfacharterielle Bypass-Technik vor, die ohne diesen invasiven Schritt auskommt: TCRAT wird sie abgekürzt, was für „Total Coronary Revascularization via left Anterior Thoracotomy“ steht. Dass ausgerechnet ein Kardiologe über eine chirurgische Methode berichtet, liegt daran, dass die TCRAT im Klinikum Fulda, wo Schächinger arbeitet, von dem Herzchirurgen Prof. Hilmar Dörge etabliert wurde und bereits erste Erfahrungen damit vorliegen. Entwickelt wurde die Technik von Prof. Oleksandr Babliak, der als Herzchirurg in Kiew tätig ist.
Zugang über linkslaterale Thorakotomie plus Schlingenbildung
Wie Schächinger beim Kongress erläuterte, ähnelt das Konzept der TCRAT dem einer TAVI, „nur etwas weiter zum Sternum hingeneigt“, so der Kardiologe. Über eine linkslaterale Thorakotomie wird ein Zugang zum Herzen geschaffen. Das Besondere an der Methode ist die sog. Marionetten-Technik. Dabei werden bestimmte anatomische Strukturen wie die Aorta ascendens, die linke Pulmonalvene und die Vena cava inferior über Schlingen erfasst. Je nachdem wie an diesen Schlingen gezogen werde, können die verschiedenen Regionen des Herzens an die minimalinvasive Öffnung der Thorakotomie gebracht und dort konventionelle Bypass-Anastomosen gelegt werden, berichtete Schächinger. Die TCRAT entspreche damit einem klassischen chirurgischen Verfahren mit Standardinstrumenten und manuellem Knoten usw. mit dem Unterschied, dass keine Sternotomie vorgenommen werden muss. Vorteil der Methode ist zudem, dass keine Endoskopie, kein Herz-Stabilizer und keine Rippenresektion erforderlich sind.
Patienten können schneller mobilisiert werden
Für die auf diese Weise behandelten Patientinnen und Patienten hat die neue Technik Schächinger zufolge einen „entscheidenden Vorteil“: Sie können unmittelbar nach der OP schnell mobilisiert werden, und sind z.B. in der Lage schon kurze Zeit nach dem Eingriff ihre Arme über dem Kopf zu halten, was nach einer Sternotomie zum Teil monatelang nicht möglich ist.
Erste Ergebnisse aus Fulda mit insgesamt 159 Patienten, die wegen einer Dreigefäß-KHK via TCRAT behandelt wurden, zeigen zudem, dass mit dieser Technik in der Mehrzahl der Fälle (> 80%) eine mehrfach arterielle Revaskularisation gelingt. Mit der klassischen Bypass-Methode erreiche das kaum jemand, so Schächinger. Im Schnitt wurden in der Studie 3,2 Anastomosen pro Patient gelegt.
Aber: Technik ist aufwendig und dauert länger
Die aktuellen Ergebnisse legen aber auch Nachteile der Technik offen: Im Schnitt dauerte die Prozedur 349 Minuten, also knapp 6 Stunden. Das ist im Vergleich zur klassischen Bypass-OP verhältnismäßig lange. Wie Dörge in der anschließenden Diskussion berichtete, hat sich die Prozedurdauer inzwischen auf circa fünf Stunden reduziert. Bei einer gewöhnlichen Bypass-OP benötige man 3,5 bis 4 Stunden, ordnet der Herzchirurg ein. Solche Zeiten, so prognostiziert Dörge, sind mit der neuen Technik trotz Lernkurve nicht erreichbar: „Ich glaube nicht, dass wir so schnell werden wie bei einer Sternotomie“. Die Methode sei technisch anspruchsvoller und es müsse schrittweise operiert werden, begründete er seine Einschätzung. Am Ende kommt der Aufwand, davon sind sowohl Schächinger als auch Dörge überzeugt, den Patienten aber zugute. „Wir müssen uns ein wenig plagen, aber das bekommen wir zwei bis drei Tage später wieder zurück“, so Dörge.
Alles hängt der der LIMA ab
In der Untersuchung aus Fulda konnten immerhin knapp 70% der Patienten bereits ein Tag nach der TCRAT-OP die Intensivstation verlassen. 42% wurden innerhalb einer Woche aus dem Krankenhaus entlassen, bei 31% dauerte es zwischen 8 und 10 Tagen. Die im Rahmen der TCRAT aufgetretenen Komplikationen entsprechen, so Schächinger, denen einer klassischen Bypass-OP, sie waren also in ihrer Ausprägung und Häufigkeit vergleichbar.
Neben dem größeren Aufwand gibt es aber noch weitere potenzielle Nachteile der neuen Technik, die Schächinger nicht vorenthielt. Etwa hängen alle Grafts an der LIMA. „Wenn es hier ein Problem gibt, war die OP somit umsonst“, erörterte der Kardiologe die Problematik. Zudem kann es vorkommen, dass die LIMA zu kurz ist, und deshalb eine TCRAT nicht möglich oder ein zusammengesetzter Graft erforderlich ist. Und zu guter Letzt gibt es zu dieser Methode noch keine Langzeit-Follow-Daten, sodass es abzuwarten gilt, ob sich die Technik auch auf lange Sicht bewährt.