Metaanalyse stützt First-Line-Ablation bei Vorhofflimmern

Sollte in der Therapie bei paroxysmalem Vorhofflimmern ohne Umweg über einen Behandlungsversuch mit Antiarrhythmika besser gleich eine Katheterablation erwogen werden? Eine neue Metaanalyse liefert gute Argumente für den direkten Weg.

Antiarrhythmika genießen inzwischen nicht mehr den Status einer generellen First-Line-Therapie bei Vorhofflimmern. In die 2020 aktualisierten ESC-Leitlinien zum Management bei Vorhofflimmern ist erstmals die Empfehlung aufgenommen worden, dass die Katheterablation als First-Line-Therapie zur Symptomverbesserung bei ausgewählten Patienten mit symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern in Betracht gezogen werden sollte (IIa-Empfehlung).

Diese Leitlinien-Empfehlung erfährt nun durch eine aktuell publizierte Metaanalyse weitere Stützung. In diese Analyse sind erstmals auch Daten neuerer klinischer Studien zum Vergleich von Katheterablation und Antiarrhythmika als First-Line-Therapie eingeflossen, deren Ergebnisse zum Zeitpunkt des ESC-Leitlinien-Updates noch nicht bekannt waren.

Sechs randomisierte Studien als Datenbasis

In ihrer auf sechs randomisierten klinischen Vergleichsstudien basierenden Metaanalyse kommt eine Autorengruppe um Dr. Vivek Y. Reddy vom Mount Sinai Hospital in New York zu folgenden Ergebnissen:

• Im Vergleich zur medikamentösen Therapie mit Antiarrhythmika war die Katheterablation als First-Line-Therapie mit einer signifikanten relativen Reduktion von atrialen Arrhythmie-Rezidiven um 38% assoziiert (32,3% vs. 53%; Risk Ratio [RR]: 0,62; 95% Konfidenzintervall [KI]: 0,51-0,74, p<0,001). Die Reduktion betrug dabei 46% nach einem Jahr und 30% nach zwei Jahren.
• Auch die Inzidenz von symptomatischen atrialen Arrhythmien war im Fall einer Ablation signifikant um 56% niedriger als bei Therapie mit Antiarrhythmika (11,8% vs. 26,4%; RR: 0,44; 95% KI: 0,27-0,72, p=0,001).
• Die Ablation ging zudem mit einer relativ um 68% niedrigeren Rate an Hospitalisierungen einher (5,6% vs. 18,7%; RR: 0.32; 95% KI: 0,19-0,53, p<0,001).
• Die Raten für die Gesamtmortalität waren niedrig und nicht signifikant unterschiedlich (0,5% vs. 0,7%; RR: 0,76; 95% KI: 0,17-3,34, p=0,72)
• Die Rate für schwerwiegende Nebenwirkungen war in der Gruppe mit Ablation numerisch, aber nicht statistisch signifikant höher als in der Gruppe mit Antiarrhythmika-Therapie (4.2% vs. 2.8%; RR, 1,52; 95% KI: 0,81-2,85, p=0,19).

Die Gruppe um Reddy hat für ihre Metaanalyse sechs Studien herangezogen, an denen insgesamt 1212 Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern beteiligt waren. Mit EARLY-AF und STOP-AF sowie mit CRYO-FIRST wurden erstmals drei neuere Studien berücksichtigt, deren Ergebnisse erst 2020 vorgestellt oder publiziert worden sind.

Radiofrequenz- und Kryoablation schnitten gleich gut ab

Im Unterschied zu den drei älteren Studien (RAAFT-1, MANTRA-PAF, RAAFT-2), in denen die Radiofrequenz-Ablation zum Einsatz kam, ist in den drei neueren Studien jeweils die Kryoablation mit einer Antiarrhythmika-Therapie verglichen worden. Beide Ablationsmethoden schnitten in der Metaanalyse bezüglich der Behandlungsergebnisse im Übrigen gleich gut ab.

Den Status einer First-Line-Option für alle Patienten mit Vorhofflimmern kann die Ablationstherapie mit dieser Metaanalyse sicher nicht beanspruchen. Als Limitierung ist unter anderen die selektive Auswahl der Studienteilnehmer zu nennen. Dabei handelte es zumeist um relativ junge Patienten (mittleres Alter 56 Jahre) mit paroxysmalem Vorhofflimmern, die vergleichsweise gesund waren und wenig Begleiterkrankungen aufwiesen. So lag etwa die linksventrikuläre Auswurffraktion bei 95,5% der Teilnehmer im Normalbereich. 

Über den Stellenwert der Katheterablation als First-Line-Therapie bei der großen Gruppe der älteren und kränkeren Patienten mit Vorhofflimmern sagt die aktuelle Metaanalyse somit wenig aus.