Aortenklappensklerose – eine tickende Zeitbombe

Lange Zeit bleibt sie stumm. Wenn dann aber Symptome auftreten, ist es höchste Zeit zu handeln: Die Aortenklappendegeneration bzw. -sklerose ist einer der häufigsten Zufallsbefunde bei älteren Semestern. In einer epidemiologischen Langzeitstudie aus Deutschland sind nun die wichtigsten Risikofaktoren identifiziert worden: Rauchen und erhöhte Cholesterinspiegel. Im Rahmen der KORA/MONICA-Studienreihe haben sich die Forscher auch für die Aortenklappenstenose interessiert. 953 Personen aus einer Zufallsstichprobe im Alter zwischen 25 und 74 Jahren (im Mittel etwa 50 Jahre) wurden in den Jahren 1994/95 rekrutiert und einer Basisuntersuchung unterzogen. Zehn Jahre später erfolgte dann erneut nach einem standardisierten Protokoll die echokardiografische Begutachtung der Aortenklappenmorphologie wie auch der Klappenöffnungsfläche (AVA). Daneben nahm man auch die geometrischen Indizes des linken Ventrikels und seine Funktion unter die Lupe. Die Prävalenz der Aortenklappensklerose (AKS) erwies sich mit 28% als hoch, wird aber von ähnlichen Studien in diesem Ausmaß bestätigt. Hohe Prävalenz In einer logistischen Regressionsanalyse erwiesen sich das Alter, aktives Rauchen und erhöhte Cholesterinspiegel mit der AKS assoziiert, sie waren auch prädiktiv für eine Schrumpfung der AVA. Dagegen hatten Hypertonie und Adipositas keinen erfassbaren Einfluss auf die langfristigen strukturellen Veränderungen der Aortenklappe. Damit favorisieren Stritzke et al. das Risikofaktorenkonzept auch bei der AKS. Patienten mit der gefundenen Risikokons-tellation bekommen häufiger eine AKS und sollten deshalb primärpräventiv beraten werden. Im begleitenden Editorial ergänzt Catherine M. Otto, Seattle/USA, noch einen weiteren Risikofaktor für die AKS, einen angeborenen: die bikuspidale Aortenklappe. In der Regel sind bei dieser Entwicklungsstörung die rechte und linke aortale Klappentasche in der Kommissur verschmolzen, d. h. die normalerweise stattfindende Separation dieser Klappentaschen ist gestört. Patienten mit bikuspidaler Aortenklappe besonders gefährdet Die bikuspidale Aortenklappe ist die häufigste angeborene Herzerkrankung. Sie kommt bei 1–2% der Bevölkerung vor, im Vergleich zu 0,8% für alle anderen Formen der angeborenen Herzerkrankungen zusammen. Es wird vermutet, dass schwerwiegende Komplikationen bei etwa 33% der Patienten mit bikuspidaler Aortenklappe im Laufe des Lebens auftreten können. Meist in der Mitte des Lebens können folgende Komplikationen auftreten: Aortenklappenstenose (75% der Fälle in einem chirurgischen Krankengut), Aortenklappeninsuffizienz (15%), gemischte Vitien (10%). Progression von Sklerose zu Stenose nicht zwangsläufig Liegen „nur“ die Risikofaktoren vor, die in der KORA/MONICA-Substudie gefunden wurden, ist mit vermehrten kardiovaskulären Komplikationen zu rechnen, und zwar von dem Zeitpunkt an, ab dem echokardio-grafisch Sklerosezeichen an den Klappen gefunden werden. Allerdings ist die Progression von der Sklerose zur Stenose nicht zwangsläufig. Wie Otto betont, kommt es bei höchstens 10% der AKS-Patienten zu einer klinisch manifesten Obstruktion und damit zu einer starken Behinderung des linksventrikulären Auswurfs. Woran es liegt, dass ein Großteil der Patienten mit Klappensklerose keine Striktur entwickelt, ist bislang ungeklärt. Bisher hat man lediglich nachweisen können, dass Entzündungsreaktionen, die durch das CRP erfasst werden können, an der Progression nicht beteiligt sein dürften. Erstaunlich ist auch, wie lange die AKS asymptomatisch bleiben kann. Wenn sich das Erkrankungsstadium verschlimmert, etwa von der leichten zur mittelgradigen oder schweren Form, bedeutet dies nicht automatisch, dass die Patienten darunter leiden müssen. Zumindest für eine mehr oder weniger lange Periode, bis Symptome auftreten, die dann oft auch nur wenig dramatisch sind wie eine Belastungsdyspnoe oder eine eingeschränkte Belastungsfähigkeit. Progressionsschübe sind Alarmzeichen Tatsächlich aber sind dies bereits schrille Alarmzeichen, die Gefahr einer akuten Herzinsuffizienz, eines plötzlichen Herztodes ist nun akut. Deshalb plädiert Otto in dieser Phase für eine rasche Korrektur des Klappenversagens durch einen Klappenersatz. Kommen die Patienten erst mit einer schweren symptomatischen Aortenstenose, ist die Prognose schlecht, eine sofortige Operation oder, wenn das Operationsrisiko zu hoch ist, die endovaskuläre Klappenimplantation wird unumgänglich. Progressionsmarker wird geprüft Es kommt also entscheidend darauf an, Patienten mit einer Klappensklerose engmaschig zu kontrollieren und bei einem unverkennbaren Progressionsschub den Klappenersatz zu diskutieren. Möglicherweise wird es nicht mehr lange dauern, bis ein Biomarker marktreif ist, der die Progression der AKS rechtzeitig anzeigt. Eine Aachener Forschergruppe hat als möglichen Kandidaten Fetuin-A im Visier. Das Protein aus der Gruppe der Hepatokine wird in der Leber gebildet. Er hemmt die ektopische Kalzifizierung, was die Aachener Gruppe weiterverfolgt. Daneben wird Fetuin-A auch als unabhängiger Marker für Herzinfarkt und Schlaganfall geprüft. Fetuin-A: vielversprechende Erstergebnisse Ralf Koos et al. haben über 77 Patienten im Durchschnittsalter von 70 Jahren mit echokardiografisch dokumentierter Aortenklappenerkrankung laborchemisch untersucht. Neben Fetuin-A sind auch Kreatinin, Kalzium, Lipide und CRP gemessen worden. Um den Grad der Klappensklerosierung zu identifizieren, erfolgte eine Mehrschichtspiraltomografie sowohl zu Studienbeginn als auch nach einem Jahr. In einer multifaktorialen Analyse ging nur Fetuin-A als signifikanter Prädiktor einer progressiven Sklerosierung hervor. Eine weitere Untersuchung post hoc ergab, dass lediglich erniedrigte Fetuin-A-Spiegel unter dem Mittelwert von 0,72 g/l eine erhöhte Kalzifizierungsrate im Vergleich zu hohen Fetuin-A-Spiegeln aufwiesen, trotz ursprünglich in der Ausgangsbestimmung vergleichbarer Klappenverkalkungen. Außerdem wiesen die Fetuin-A-Spiegel auf eine zunehmende Zahl von ernst zunehmenden klinischen Komplikationen hin (MACE). Das zeigt die mögliche klinische Relevanz dieses Tests, womit sich ein heißer Kandidat für weitere kontrollierte und randomisierte Studien positionieren konnte. Interessanterweise fanden die Aachener Kardiologen keinen Zusammenhang zwischen Sklerosierung und CRP, was auch die KORA-Gruppe bestätigte.

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